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Tabla 1: Nuevos criterios diagnósticos de infarto

de miocardio
Criterio de IM agudo, en evolución o reciente
Cualquiera de los dos criterios siguientes:
1. Aumento característico y disminución progresiva (troponina) o aumento y
disminución más rápida (CK-MB masa) de marcadores biológicos de necrosis
miocárdica, acompañados de al menos uno de los siguientes:
– Síntomas de isquemia.
– Aparición de nuevas ondas Q de necrosis en el ECG.
– Cambios en el ECG sugestivos de isquemia (elevación o depresión del segmento
ST).
– Intervención coronaria (p. ej., angioplastia coronaria).
2. Hallazgos anatomopatológicos de IM.
Criterio de IM establecido (o antiguo)
Cualquiera de los dos criterios siguientes:
1. Aparición de nuevas ondas Q patológicas en ECG seriados. El paciente puede
recordar o no síntomas previos. Los marcadores bioquímicos de necrosis miocárdica
pueden haberse normalizado, dependiendo del tiempo transcurrido desde el proceso
agudo.
2. Hallazgos anatomopatológicos de IM cicatrizado o en proceso de cicatrización.
ESC: European Society of Cardiology; ACC: American College of Cardiology.

Tabla 2: Score

Tabla 3: Evaluación y clasificación de pacientes con sospecha


de un síndrome coronario agudo
Evaluación Dolor Dolor no cardíaco
precordial

ECG de ingreso Síndrome coronario agudo

Sin elevación del ST Con elevación del ST

Marcadores séricos Angina Infarto sin Infarto con


inestable elevación del ST elevación del ST
(TnT, CK-MB)

Evaluación a Angina Infarto sin Infarto con


las 48 horas inestable onda Q onda Q
Tabla 4: Factores de riesgo cardiovascular
No modificables Modificables
Edad
Varones > 55 años Tabaquismo
Mujeres > 65 años
Sexo maxulino Colesterolemia total
Antecedentes familiares de cardiopatía isquémica Colesterolemia LDL
Diabetes Colesterolemia HDL
Presencia de enfermedad coronaria Obesidad
Sedentarismo
Hipertensión arterial

Figura 1. Pericarditis.

Tabla 5: Clasificación de Killip


Grado Clínico Mortalidad a un año (%)
Grado I Sin fallo cardíaco 2
Grado II Crepitantes en < 50% de campos pulmonares 5-15
Grado III Crepitantes en > 50% de campos pulmonares 40
o edema agudo de pulmón
Grado IV Shock cardiogénico >60
Tabla 6: Contraindicaciones para el tratamiento trombótico
Absolutas
1. Hemorragia activa.
2. Sospecha de rotura cardíaca.
3. Disección aórtica.
4. Antecedente de ictus hemorrágico o de origen indeterminado.
5. Cirugía o traumatismo craneal < 2 meses.
6. Neo intracraneal, fístula o aneurisma.
7. Ictus no hemorrágico < 6 meses.
8. Traumatismo importante < 14 días.
9. Cirugía mayor, litotricia < 14 días.
10. Hemorragia digestiva < 1 mes.
Relativas
1. AIT < 6 meses.
2. Tratamiento con acenocumarol.
3. Embarazo o posparto < 1 mes.
4. HTA no controlada (>180/110 mmHg).
5. Punción arterial en sitios no compresibles.
6. Resucitación traumática.
7. Enfermedad sistémica grave.
8. Cirugía menor < 7 días, mayor > 14 días o < 3 meses.
9. Alteración de la coagulación que suponga riesgo hemorrágico.
10. Ulcus péptico activo.
11. Tratamiento retiniano reciente con láser.

Figura 2. Isquemia (Ondas T).


Figura 3. Lesión (alteraciones del segmento ST).

Figura 4. Necrosis (onda Q).

Tabla 7: Criterios de ondas Q significativas


• Duración (anchura) > 0,04 sg.
• Mayor amplitud en relación con la R.
≥ 25% de la R en II, III, aVF.
≥ 15% de la R en V4-V6.
≥ 50% de la R en aVL.
• Onda Q sólo en V1 o sólo en III no tiene significado, salvo que se acompañen de
otros signos en derivaciones próximas.
• Ondas Q con alteraciones ST-T son más significativas que sin ellas.
Figura 5. Aneurisma ventricular.

Tabla 8: Localización de la lesión miocárdica y su arteria


correspondiente
Derivaciones Localización Arteria responsable
II, III, aVF Inferior CD
II, III, aVF + cambios en espejo V1-V3 Inferoposterior CD
II, III, aVF (V1-V3), V5, V6 Inferoposterolateral Cx dominante
V1-V6, I, aVL Anterior extenso DA (proximal)
V1- V4 Anteroseptal DA ( media)
V5- V6 Lateral Cx, CD
I, aVL Lateral alto Diagonal, Cx
CD: coronaria derecha; Cx: circunfleja; DA: descendente anterior.

Figura 6. IAM antero-lateral.


Figura 7. IAM inferior.

Figura 8. IAM inferoposterior.

Figura 9. Patrón de tronco común.


Dolor torácico

Probabilidad
clínica de
enfermedad
coronaria
Baja Alta

Media

Diagnóstico
alternativo ECG ECG

Sí No

ECG Descenso ST Ascenso ST


ECG normal o
o anodino alteraciones
onda T

ECG normal
y  2 FRCV Estratificación
No Sí del riesgo

Tratamiento Buscar otras Derivación a urgencias Manejo prehospitalario del SCA.


específico causas Diagnóstico Monitor/desfibrilador. Traslado
urgente al hospital. Reducción
del tiempo de demora

ECG: electrocardiograma; FRCV: factores de riesgo cardiovascular; SCA: síndrome coronario agudo.

Figura 10. Abordaje inicial del dolor torácico.


Paciente con dolor torácico Servicio
de urgencias
Circuito Dolor de origen
traumatológico traumático
Dolor de origen
no traumático

Evaluación Unidad de dolor


inicial Anamnesis, exploración, ECG torácico

10 min

ECG patológico ECG normal/ND

↑ST ↓ST, T negativas Dolor típico/ Dolor no coronario**


atípico*
20 min Rx

Repetir ECG
Alta de la UDT
CK-MB, Tn Valorar otros diagnósticos

Sí (+) Sí (-)

Ingreso
30 min

Observación Repetición ECG, CK-MB, Tn

CK-MB o Tn (+) CK-MB y TN (-)


o ECG patológico y ECG normal/ND
o recidiva angina

Ingreso
6-9 h

Evaluación prealta
Prueba de esfuerzo

Sí (+) Sí (-)

Ingreso Alta

9-24 h

Protocolo propuesto por la SEC para el manejo de los pacientes que acuden al servicio de urgencias
con dolor torácico (véase explicación en el texto). CK-MB: fracción MB de la creatincinasa; ECG:
electrocardiograma; ND: no diagnóstico; Rx: radiografía de tórax; Tn: troponinas; UC: unidad
coronaria; UDT: unidad de dolor torácico. *Considerar ingreso en caso de dolor indicativo de ser
coronario en presencia de marcadores de riesgo: antecedentes de infarto, angioplastia o cirugía
coronaria, insuficiencia cardíaca o vasculopatía periférica. **Descartar disección aórtica y
tromboembolismo pulmonar.

Figura 11. Unidad de dolor torácico.


Identificación

¿Tiene
No enfermedad Sí
vascular
conocida?

Prevención primaria Prevención secundaria

¿Tiene ¿Tiene
No factores de Sí factores de
riesgo vascular riesgo vascular
mayores? mayores?

Estimación
del riesgo

Riesgo Riesgo Riesgo


Riesgo
moderado alto alto
bajo
< 20%  20%  20%

Intervenciones preventivas

Seguimiento

Figura 12. Esquema general de actuación.


Tabla 9: Personas con riesgo cardiovascular alto y moderado: recomendaciones
preventivas/terapéuticas
Factores de riesgo Objetivos terapéuticos

Tabaco Cese completo del hábito


Lípidos Prevención secundaria cLDL < 100 mg/dl
Considerar fármacos
si cLDL  130 mg/dl
Prevención primaria RCV alto cLDL < 130 mg/dl
Considerar fármacos
si cLDL  160 mg/dl
Prevención primaria RCV moderado cLDL < 160 mg/dl
Considerar fármacos
si cLDL  190 mg/dl
HTA En general, PA < 140/90 mm Hg
Excepciones:
• Diabetes: PA < 130/80 mm Hg
Considerar fármacos o intensificar tratamiento farmacológico si PA  140/80 mm Hg
• Nefropatía con proteinuria superior a 1 g/día: PA < 125/75 mm Hg
Diabetes Hb A1c < 7% (1% más del valor normal de referencia del Laboratorio)
Intensificar tratamiento si Hb A1c > 8%.
Obesidad Reducción del peso corporal en un 5-10% en un año.

Tabla 10: Ejemplo de buenas prácticas (PAPPS)


Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud.
Sociedad Española de Medicina Familiar y Comunitaria

El Programa de Actividades Preventivas y de Promoción de la Salud (PAPPS) es un


proyecto patrocinado por la Sociedad Española de Medicina de Familia y Comunitaria
(semFYC) y asumido por su Red de Centros Investigadores. El PAPPS es un programa
cuyo ámbito de aplicación es el Estado español y se puso en marcha en 1989 con los
siguientes objetivos:

1) Estimular la calidad asistencial en los centros de Atención Primaria del Estado


español, integrando un programa de actividades preventivas y de promoción de la
salud en el seno de las tareas desarrolladas habitualmente en las consultas de
Atención Primaria.
2) Generar recomendaciones periódicas de prioridades y métodos preventivos, en
base a las pruebas científicas, la morbilidad de nuestro país, los recursos disponibles
y los resultados de la evaluación de las actividades preventivas de los equipos de
Atención Primaria.
3) Promover la investigación sobre la prevención en Atención Primaria.

El PAPPS se estructura en tres subprogramas:


a) Subprograma infantil, en el que se agrupan las actividades a aplicar a los niños
hasta los 14 años de edad, inclusive.
b) Subprograma del adulto, en el que se agrupan las actividades a desarrollar en la
población mayor de 15 años, tanto sana asintomática como de alto riesgo. En este
subprograma, se incluyen las recomendaciones específicas del Grupo de Trabajo de
Prevención Cardiovascular.
c) Subprograma de salud mental.

Actualmente están adscritos al PAPPS un total de 627 centros de salud.


Fuente: www.papps.org
Tabla 11: Intervenciones recomendadas en prevención
secundaria de la cardiopatía isquémica y niveles
de evidencia para reducción de la mortalidad
Intervención Nivel de evidencia

Dejar de fumar Clase I


Control de la hipertensión arterial Clase I
Programas de rehabilitación cardíaca Clase I
Tratamiento antiagregante (AAS) Clase I
Tratamiento antiagregante (clopidogrel) Clase IIa
Tratamiento con estatinas Clase I
Tratamiento con bloqueadores beta Clase I
Tratamiento con IECA (DVI o IC clínica) Clase I
Tratamiento con IECA (todos los pacientes) Clase IIa
Dieta hipolipemiante Clase IIa
Ejercicio físico regular Clase IIa
Control metabólico de la diabetes mellitus Clase IIa
IECA: enzima de conversión de la angiotensina; DVI: disfunción ventricular izquierda;
IC: insuficiencia cardíaca.