en

uy
INSTITULO MEXICANO DEL SEGURO SOCIAL

DIRECCIÓN DE PRESTACIONES MEDICAS

CERTIFICADO DEINCAPACIDAD
TEMPORAL PARA EL TRABAJO

Serie y follo 2Y820163

El asegurado a quien se entregó copía de este documento se encuentra incapacitado

para batajar 2 parir de la
fecha y durante el periodo que se indica en este duplicado.

STeTtrabajador regresas a sus labores antez de la terminación del periodo de

incapacidad señalando en este
decumento el patrón deberá avisar inmediatamente y por escrito a Prestaciones
Económicas Del Instituto,para que:
este efectúe los ajustes que procedan en el pago de subsidio,

-Los riesgos profesionales ocurridos durante perlodos de Incapacidad reconocido:

por el IMSS quedarán a cargo dol
patrén

-En caso de estar marcado como Riesgo de Trabajo o Probable Riesgo deberá enterar
al Insttuto a través del
formato ST-1 aviso para calificar probable riesgo de trabajo en un lapso no mayor a
24 horas

ombre y Uma de mueca

Edgar Rubén Palos

99317735

EMPRESA