ec CB UROL Ce ee rE CRB lly el TR CLT eae Cee er ee eed Fecha de hoy/Today’s Date: Nombre del nifio(a)/Child’s Name. = Fecha de nacimiento/Date of Birth - ‘Nombre del padre y/o de la made/Parent’s Name: ‘Teléfono/Parent’s Phone Number: faseesesee asevesstusbssesessseveseseressteressetnintinsie® Instrucciones: Conteste basdndose en lo que considera apropiado para un nifio de esa edad. Al completar este cuestionario, piense por favor en la conducta de su nifio durante los tltimos seis meses. Directions: Each rating should be considered in the context of what is appropriate for the age of your child. When completing this form, please think about your child's behaviors in the past 6 months. Esta evaluaci6n se refiere a un periodo en el que su hijo(a) Is this evaluation based on a time when the child 1D tomaba medicamentos Ci no tomaba medicamentos C3 no lo recuerda was on medication . was not on medication not sure? Sintomas/ Nunca/—Aveces/— Seguido/_ Muy soguido/ ‘Symptoms Never Occasionally Often __Vory Often 1. No pone atenci6n a los detalles o comete errores por descuido, 0 1 2 3 como por ejemplo, cuando hace la tarea z Does not pay attention to details o makes careless mistakes with, for example, homework 2. Sele dificulta mantenerse atento al llevar a cabo sus actividades 0 1 2 3 _Has difficulty keeping attention to what needs to be done _ 3. Parece no estar escuchando cuando se le habla directamente 0 1 2 3 oes not seem to listen when spoken to diretiy 4.” No sigue fas instrucciones hasta el final y no conclaye sus a (no porque se rehusea seguirlas © porque no las comprenda) Does not follow through when given directions and fails to finish activites (not due to refusal or failure to understand) _ _ 5. Tiene difcultad al organizar sus tareas dariasy actividades 0 Has dificult organizing tasks and activities 6. Evita, le disgusta o no quiere comenzar actividades que requieren 0 1 2 3 un mayor esfuerzo mental Avoids, dslite, or doesnot want to start tasks that require ongoing ‘mental efort 7. Pierde cosas que son indispensables para cumplir con sus areas o actividades 0 T 2 3 Guguetes, areas de la escuela, lapices o libros) Loses things necesary for tasks or activities (toy, assignments, pencils ‘or books) 8. Se distrae ficilmente con ruidos w otros estimulos exteraos 0 7 z 3 1s easily distracted by noses or other stimuli 9. Es olvidadizo(a) en sus actividades cotidianas 0 r z 3 1s forgefl in daily activities 10. Mueve constantemente las manos o los pies, 0 i z 3 © no se esté quieto(a) en su asiento Fidgets with hands o fet or squirms in seat 11, Se pone de pie cuando debiera permanecer sentado(a) 0 7 2 3 Leaves seat when remaining seated is expected ividades 0 7 2 3 1s informacin contend en ea publiacién no debe wre & manera de subecion Derechos de Antor © 2005 Academia Americana de Pedra, Universidad de North Carona de euidado mea y conejo de petra. Ete poi ecomendar variaiones, 0 Chapel Hil paras Centro de Mejoramiento del Cudado de Sad Infant de North ‘mel tratamiento, sein hecho y eeanstancisindvidule, (Caron y I Inctiva Nacional en Foor de I Calidad del Caiado de Sad infant, Adapacin de as Escaas de Casifieacion Vander ead pr Mack. Wolrch, MD, rte, Rein «102 £o™. ‘American Academ} ah: of Pediatrics & ‘ / NICHQ: Meas Maton aie or rns sie Quay " DEDICATED To THE HEALTH OF ALL CHILDREND3s2_ Sistema NICHQ Vanderbilt de Evaluacién. Continuacion cuestionario para PADRES lel CR CUT ee Ce el ed Fecha de hoy! Today’s Date: Nc tT re: ea ae ea nae a naan ee ne Ea ea nn SS EOE SS SOEEESEE Eo EOE SSEDOESESEIE Fecha de nacimiento/Date of Birth: = — ‘Nombre del padre y/o de la madre/Parent’s Name: ‘Telefono/Parent’s Phone Number: ‘Sintomas (continuaciény/ Nunca Aveces/ —Seguide/_ Muy seguido/ ‘Symptoms (continued) Never Occasionally Often __Very Often 12, Corre o cainina por todos lados cuando debiera permanecer sentado 0 1 2 3 Runs about or climbs too much when remaining seated is expected 13, Sele difculta jugar o empezar actividades recreativas més tranquilas| Has difficulty playing or beginning quiet play activities | Esté en constante movimiento o acta como si 0 1 2 3 “tuviera un motor por dentro” 1s “on the go” or often acts as if “driven by a motor” —_ 15. Habla demasiado 0 1 2 3 Talks too much : _ 16, Responde precipitadamente, incluso antes de escuchar 0 1 2 3 Ja pregunta completa Blurts out answers before questions have been completed _ 17. Tiene dificultad al esperar su turno 0 1 2 3 Has difficulty waiting his or her turn 18, Interrumpe se entromete en conversaciones o actividades ajenas T 2 3 Interrupis or intrudes in om others’ conversations and/or activites __ 19, Discute con adultos ~ 1 2 3 Argues with adults 20. Se enfurece con facilidad 7 a) 1 2 3 Loses temper _ 21, Desafiaabiertamente o se niega a cumplir las Grdenes o las reglas 0 1 3 de los adultos ‘Actively defies or refuses to go along with adults requests or rules 22. Molesta adrede a los demas 0 1 2 3 Deliberaiely annoys people - 3, Gulpa a oiros de sus propioservores osu mal Gomportamiento 7 ? 3 Blames others for his or her mistakes or misbehaviors = 24, Se ofende o se molestaficilmente con otros ° I 2 3 1s touchy or easily annoyed by others 7 25. Estd enojado(a) o resentido(a) ° 1 2 3 “Is angry or resentful 7 - 26. Es rencoroso y vengativo 7 z 3 ____bsspiteful and want to get even 7 27. Reta, amenaza o intimida a otros 0 1 2 3 Bullies threatens, or intimidate others Z _ 28. Comienza peleas de contacto fsico pareeear 1 2 3 Starts physical fights - ~ 29, Miente con el fin de salir de apuros o para eludir sus obligaciones 0 7 2 3 Lies to get out of trouble orto avoid obligations (ie, “cons” others) 7 30, Faltaa a escuela sin permiso 0 T 2 3 1s truant from school (skips school) without permission American Academy of Pediatrics NICHOQ: Nana nite or Cer ean OustPe ME CUO eR UC Cee oe ete et ere Ly NICHQ Vanderbilt Assessment Scale—PARENT Informant, continued Fecha de hoy/Today’s Date: _ : Nombre del nifio(a)/Child’s Name: Fecha de nacimiento/Date of Birth: : = Nombre del padre y/o de la madre/Parent’s Name ‘Telefono/Parent’s Phone Number: ‘Sintomas (continuacioni/ Nunca? veces! Seguido/ Muy seguido/ ‘Symptoms (continued) Never Occasionally Often __Vory Otten 31, Es fisicamente cruel com Tos demis ° 1 2 3 Is physically cruel to people - 32, Ha robado cosas de valor 0 1 z 3 ____Has stolen things that have value _ 33. Destruye deliberadamente la propiedad ajena ° 7 3 Deliberaely destroys others property - _ 34, Hi usado un objeto que puede herira alguien o 7 2 3 (bate, cuchll, lari, pistola) Has used a weapon that cas cause serious harm (bat, knife, brick, gun) _ 35. Torture animales ° T 2 3 Is physically cruel to animals a 36. Ha provocado fuegos para causar datos ° 1 2 3 Has deliberately set fires to cause damage - _ 7, fia wade a und tank ainegiclog uh GTO afend | 7 FT 2 3 Has broken into someone else's home, busines, or ear - _ 38. Ha permanecido fuera de a casa sin permiso durante la noche 0 1 2 3 - “Hs stayed out at night without permission 39, Se ha escapado de a casa durante la noche ° 7 z 3 “Has run away from home overnight - 40, Hla obligado a alguien a sosteneralgin ipo de actividad sexual 0 7 z 3 Has forced someone into secua activity 7 I. Siente miedo, ansiedad o esté preocupado ~ ° r 2 7 Is fearful anxious or worried _ 42, Teme hacer nuevas cosas por temor a cometer errores 0 r z 3 1s afraid to try new things for ear of making mistakes _ 7 4B. Se despreca asi mismo se sient inferior 0 7 z 3 __ Feels worthles or inferior “44. Siente que los problemas son responsabilidad saya ye sente culpable 0 T z 3 Blames sei for problems fel guilty - 45. Se siente solo), rechazado(a) o sin amore queja de que nadie lo quiere ° 1 z 3 Feels lonely, unwanted, or unloved: complains that “no one loves him or her” . Se siente triste, infeliz o deprimido(a) 0 1 2 a 1s sad, unhappy or depressed 47, Esté al pendiente de sus actos ose avergienza ficlmente ° r 2 so Is self-conscious or easily embarrassed etn re American Academy i of Pediatric & CA) NICHQ: "rem nes ‘ate tie for Ciba Habre OeyD3s4 Sistema NICHQ Vanderbilt de Evaluacién. Continuacién cuestionario para PADRES NICHQ Vanderbilt Assessment Scale—PARENT Informant, continued Fecha de hoy!Today’s Date: Nombre del nifio(a)/Child’s Name: Fecha de nacimiento/Date of Birth: Nombre del padre y/o de la madre/Parent’s Name: ‘Teléfono/Parent’s Phone Number ‘Sobre Cierta on Comportamiento Excelente/ lo norma Normal’ dificultad/_dificultad/ Performance Excellent Above Average Somewhat Problematic Average of a Problem 48. Comportamiento general en la escuela ' 2 3 4 3 “Overall schoo! performance 49. Lectura Reading 30, Escritura Writing - Matemiticas 7 Mathematics 52. Relacién con sus padres 1 ___ Relationship with parents ‘53. Relacién con sus hermanos 7 ___Relationship with siblings ‘54, Relacin con sus compafieros 1 Relationship with peers 55. Participacién en actividades organizadas I (ejemplo: equipos deportivos) Participation in organized activities (eg, terns) Comentarios/Comments: For Office Use Only ‘Total number of questions scored 2 or 3 in questions 1-9:___ ‘Total number of questions scored 2 of 3 in questions 10-18: ‘Total Symptom Score for questions 1-1 ‘Total number of questions scored 2 of 3 in questions 19-26:_ Total number of questions scored 2 or 3 in questions 27—40:_ ‘Total number of questions scored 2 or 3 in questions 41~47 ‘Total number of questions scored 4 or 5 in questions 48-55: Average Performance Score: ‘American Academy of Pediatrics