INSTITUCION EDUCATIVA TECNICA CRISANTO LUQUE

FORMULARIO DE INSCRIPCION PRUEBA: SABER ICFES 11º

2020
GRADO 11º Grupo: 05
Autorización Uso Información Personal
AVISO DE PRIVACIDAD Y AUTORIZACIÓN EXPRESA PARA EL TRATAMIENTO DE DATOS PERSONALES. El Instituto Colombiano para la
Evaluación de la Educación –ICFES-, en cumplimiento de lo definido en la Ley 1581 de 2012 y en el Decreto Reglamentario 1377 de
2013. se permite informarle que los datos personales que usted suministre en atención a los trámites y solicitudes que realice ante
el ICFES, serán manejados con las medidas técnicas, humanas y administrativas que sean necesarias para otorgar su seguridad,
evitando su adulteración, pérdida, consulta, uso o acceso no autorizado o fraudulento.
Los datos personales que el Instituto Colombiano para la Evaluación de la Educación –ICFES- solicita serán utilizados para los
siguientes fines: 
· Adelantar los trámites y servicios que tiene a cargo, en ejercicio de sus funciones.
· Las aplicaciones de los Exámenes de Estado y las demás pruebas impartidas.
· Generar estadísticas.
· Desarrollo de investigaciones sobre la calidad de la educación. 
· Otorgamiento de beneficios e incentivos. 
Así mismo, usted como titular de la información tiene derecho a conocer, actualizar y rectificar sus datos personales y, sólo en los
casos en que sea procedente, a suprimirlos o revocar la autorización otorgada para su tratamiento y los demás derechos
establecidos en el artículo 8° de la Ley 1581 de 2012.
El tratamiento se efectuará conforme el régimen jurídico vigente en Colombia y a nuestra Política de Protección de Datos
Personales, la cual puede consultarse en http://www.icfes.gov.co/proteccion-de-datos-personales.
Si desea presentar una consulta, reclamo o petición de información relacionada con la protección de datos personales puede
ingresar a la página web del ICFES www.icfes.gov.co, en la opción Atención al Ciudadano, comunicarse a los teléfonos: (57+1) 484-
1460, PBX: (57+1) 484-1410 o, Línea Nacional Gratuita 018000-519535 o dirigirse a la sede principal ubicada en la Calle 26 No.69-76,
Torre 2, Piso 15, Edificio Elemento, Bogotá - Colombia. 
¿Autoriza la entrega de su información a terceros (Personas naturales o jurídicas, entidades públicas o privadas) que
otorgan estímulos o incentivos a los estudiantes con mejores resultados? *
SI ( ) NO ( x )

Con el envío de su información personal a través de este formulario, se entiende que está manifestando expresamente su
autorización al ICFES para proceder al tratamiento de sus datos personales en los términos arriba expuestos.

INFORMACION PERSONAL
1. Apellidos y Nombres.
Primer Apellido Segundo Apellido Primer Nombre Segundo Nombre
Berrio_ _Martínez__ _Neider De Jesús__
2. Documento de Identidad.
Tipo de Documento: T.I. ( x ) C.C. ( ) N°. 1137524035_
3. Género: Masculino: _x___ Femenino: ____
4. Fecha de Nacimiento: Año: _2004_ Mes: __12__ Día: _13__

5. DISCAPACIDADES: Tiene alguna discapacidad: SI ( ) NO ( x )

Si contesta SI especifique cuál de las siguientes:
• DISCAPACIDAD FÍSICA – MOVILIDAD ( )
• DISCAPACIDAD AUDITIVA - USUARIO DEL CASTELLANO ( )
• DISCAPACIDAD AUDITIVA - USUARIO DE LENGUA DE SEÑAS COLOMBIANA ( )
• DISCAPACIDAD VISUAL - BAJA VISIÓN IRREVERSIBLE ( )
• DISCAPACIDAD VISUAL – CEGUERA ( )
• SORDOCEGUERA ( )
• TRASTORNO PERMANENTE DE LA VOZ Y EL HABLA ( )
• DISCAPACIDAD INTELECTUAL ( )
• DISCAPACIDAD MENTAL/PSICOSOCIAL ( )
• TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA ( )
 • TRASTORNO DEL ESPECTRO AUTISTA – ASPERGER ( )
• DISCAPACIDAD SISTÉMICA ( )

6. Si es miembro de algún grupo étnico minoritario: SI ( ) NO ( x )

Si contesta SI especifique cuál de las siguientes:
• COMUNIDAD AFRODESCENDIENTE ( )
• COMUNIDAD ROM (GITANA) ( ) • RAIZAL ( )
• SIKUANI ( ) • PAEZ ( )
• PIJAO ( ) • EMBERA ( )
• PASTO ( ) • WAYÚU ( )
• INGA ( ) • CANCUAMO ( )
• HUITOTO ( ) • TUCANO ( )
• PALENQUERO ( ) • CUBEO ( )
• GUAMBIANO ( ) • ARHUACO ( )
• OTRO GRUPO ÉTNICO MINORITARIO ( ) • ZENÚ ( )

DATOS DE CONTACTO E INFORMACION ACADEMICA Y DE CITACION

7. Datos de contacto
Departamento: bolivar Municipio: turbaco___
Dirección (buscar en el recibo de gas): _calle 13ª n°28-334____Barrio: __el recreo_
Telefono fijo: ____________________ telefono celular: 3105760673________
Autoriza el envio a su celular de mensajes SMS con relación al examen: SI _x____ NO______
8. Área de residência: Vive usted en la Cabecera municipal: _x_ O en área rural del Município: ___
9. Correo electrónico del estudiante: _neider.berrio@ietcrisantoluque.edu.co____
(Letra imprenta y clara que se entienda)
10. Nombre del padre acudiente o representante legal: _Merlin Martinez Murieles_______
11. Parentesco: Madre: __x__ Padre: ____ Otro: _____ Documento de identidad C C: _33262424____
12. E-mail del padre acudiente o representante legal: merlingnd@gmail.com___
13. Dirección física de notificación del padre acudiente o representante legal:
_calle 13ª n°28-334_

DATOS DE CITACION A EXAMEN

14. Ciudad de preferencia para la presentación del examen.

Departamento: __bolivar_ Municipio: _cartagena__
Zona de residencia: Norte: _x___ Oriente: ___ Occidente: ____ Sur: ____ Centro: ____ Nororiente: _____
Suroriente: _____ Noroccidente: ____ Suroccidente: ___
¿Confirma que este es el sitio de preferencia en que presentara el examen? Si: _x_