III.

ETAPA PLANIFICACION

PRIORIZACIÓN DE DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: 1. Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal (00049) R/C Lesiones cerebrales E/P Paciente presenta un daño neuromuscular (hemiplejia). 2. Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C E/P secreciones traqueobronquiales Secreciones bronquiales

3. Deterioro de la movilidad física. R/C Disminución de control muscular. E/P Hemiplejia derecha. 4. Déficit del auto cuidado: (Alimentación) 00102 neuromuscular E/P Grado de dependencia (III) R/C Deterioro

5. Déficit del auto cuidado: (baño) 00108 R/C Deterioro neuromuscular E/P Grado de dependencia (III) 6. Ansiedad (00146) R/C Estado de salud E/P Actitud no colaboradora con el tratamiento. 7. Deterioro de la comunicación verbal (00051) R/C Alteración del sistema neuromuscular. E/P Paciente con disartria. 8. Riesgo de perfusión tisular cerebral ineficaz (00201) R/C Malformación aterió ± venosa. 9. Riesgo de ulceras por presión (00047) R/C Grado de dependencia (III). 10. Riesgo de infección. (0004) R/C Procedimientos invasivos

11. Riesgo de caídas R/C Inmovilización física grado de dependencia III.

E/P Paciente presenta

12. Riesgo estreñimiento R/C Deterioro neurológico E/P Disminución de la frecuencia de evacuación.

3. Limpieza ineficaz de las vías aéreas R/C Secreciones bronquiales E/P secreciones traqueobronqui ales El paciente presentara vías aéreas sin presencia de secreciones 1. Se monitorizara signos vitales. Se estabilizara la presión arterial con la Administración de (Captopril 25 g 2 tab SNG). Mejorar la adaptación intracraneal. Evaluara la respuesta que el paciente va teniendo frente al proceso Se mejoro la adaptación patológico. Administrar fenitoina 100 mg por SNG C/8hrs 2. pudiendo así estabilizar la PIC.DIAGNÓSTICO DE ENFERMERIA OBJETIVO INTEVENCIONES FUNDAMENTO EVALUACIÓN 1. intracraneal del paciente El Captopril hace que disminuya la presión arterial por lo cual la PAM (presión arterial media) también disminuirá por lo tanto la PPC y eso nos disminuirá el riesgo de un re sangrado del MAV. 1. El paciente Es importante porque la variación de la presenta vías frecuencia respiratoria nos indica si aéreas sin estas secreciones están dificultando presencia de aun más la normal respiración. 2. 1. Evaluación de la escala neurológica. 1. 3. secreciones . Disminución de la capacidad adaptativa intracraneal (00049) R/C Lesiones cerebrales E/P Paciente presenta un daño neuromuscular (hemiplejia). Como protector cerebral y como tratamiento profiláctico para las convulsiones ya que la fenitoina Inhibe la propagación de la actividad convulsiva en la corteza motora cerebral: estabiliza el umbral promoviendo la difusión de sodio desde las neuronas. 2.

4. . y favoreciendo a su posterior expulsión. Se combina con la nebulización para favorecer a despegar las secreciones de las paredes de los campos pulmonares. 5. Se le colocara posición semi fowler el ± 3. 2. asi estos se podrán expandir correctamente y por consiguiente ayudar a la eliminación de las secreciones. Fisioterapia respiratoria (Vibración torácica) Administracion de N acetilsisteina 60g por SNG C/8 hrs 6. o las puntas de los dedos. y así facilitando su expulsión. logrando que sean menos viscosas (efecto mucolítico). favorece a que el diafragma desienda y asi haga menor presión hacia los pulmones. Se aplican las manos. 4. Este efecto se concentra sobre todo en la disminución de la viscosidad de las secreciones bronquiales. 6. haciendo que sea más fácil la posterior expulsión. Rompe los enlaces de disulfuro tanto de las secreciones mucosas como de las mucopurulentas. La fluidificación de las secreciones no ayudara a disolverás. La posición semi ± fowler. Nebulización con suero fisiológico C/4 hrs 3. Fluidificar e hidratar secreciones mediante la ingestión previa de líquidos. La nebulización con suero fisiológico favorecerá a la disolución de las secreciones de las vías respiratorias bajas. 5. sobre la pared torácica y sin despegarlas se genera una vibración durante la espiración.2.

Valorar incapacidad alimentarse.3. 2. Los ejercicios pasivos son un conjunto de técnicas que se aplican sobre las estructuras afectadas. prevenir adherencias y contracturas de los tejidos y mantener su elasticidad y estimular psíquicamente al paciente incapaz de realizar movimientos por sí mismo. R/C Disminución de control muscular. la de 1. 2. Se Favoreció a Los cambios de postura aumentan la la movilidad circulación general (favorece el física. sin que el paciente realice ningún movimiento las cuales favorecerán a la distensión de estructuras fibrosas. conduciendo a un estado físico satisfactorio. Se realizara coordinación con nutricionista para la preparación de una dieta. Deterioro Favorecer a la de movilidad la movilidad física. E/P Hemiplejia derecha. 4 Paciente Déficit del tendrá una auto cuidado: adecuada (Alimentació alimentación n) 00102 R/C Deterioro neuromuscul ar E/P Grado de dependencia (III) 1. Se realizara cambios continuos de postura en cama. Se realizaran ejercicios pasivos en cama. a la estimulación los nervios periféricos. 1. 2. Esta dieta favorecerá a la correcta deglución de los alimentos ya que. 1. está indicada personas que tienen alguna dificultad "mecánica" para masticar los alimentos debidos la falta de coordinación muscular. intercambio vascular). 2. . También conlleva a efectos psíquicos favorables. física. tiene Nos ayudara a planificar las Paciente una adecuada acciones a tomar dependiendo el alimentación grado de dependencia.

Se ayudara a la alimentación. 3. Enseñar a familia y cuidador proporcionar cuidados. cuando el paciente salga de alta. Se asistirá en la alimentación. Valorar incapacidad bañarse la de 4. en la estancia hospitalaria. 2. Se enseñara a la familia la importancia de la asistencia al baño para que lo realice en casa. 5 Déficit del auto cuidado: (baño/higiene ) 00108 R/C Deterioro neuromuscul ar E/P Grado de dependencia (III) Paciente tendrá adecuado estado higiene personal. . 6. para asegurar que una adecuada nutrición. Se realizara baño en cama. la al a Nos ayudara a planificar las Paciente un acciones a tomar dependiendo el mantiene adecuado estado grado de dependencia. de higiene personal.3. 5. El baño en cama. al paciente disminuyendo así la ansiedad. ya que el paciente carece de fuerza muscular de una parte de su cuerpo y esto dificulta su auto cuidado. un de 1. 3. brindara un ambiente de comodidad y confort. y manteniendo un aspecto físico adecuado.

moderada. logara paciente. disminuir los niveles de ansiedad El paciente logro controlar y disminuyo su nivel de ansiedad 3. Favorece a la comodidad y tranquilidad del paciente ayudara a seguro. severa) y de acuerdo a controlar y eso programar nuestras disminuir su intervenciones. los facilitará su colaboración en los análisis y/o procedimientos a realizar y procedimientos que disminuirá su temor.6 Ansiedad (00146) R/C Estado de salud E/P Actitud no colaborado ra con el tratamient o. Nos permite identificar si se ansiedad del encuentra con ansiedad (leve. Despejará las dudas del paciente con respecto a su enfermedad. Acompañarle . al paciente y 4. Brindarle educación sobre el proceso de 3. proporcionarle apoyo podemos evitar pensamientos de emocional. El paciente 1. ansiedad. su enfermedad. El apoyo emocional es fundamental en las personas hospitalizadas. 4. 2. se realizarán. valorar el nivel de 1. suicidio. y elevaremos sus ganas de recuperación. Proporcionarle un ambiente cómodo y 2.

Tener un lenguaje entendible para el paciente para que así nos pueda responder. 3. me podrán ayudar a Se tiene una saber si la sangre que esa que llega al perfusión tisular cerebral cerebro es suficiente. y así poder comprenderlo. gestos. el lenguaje corporal. y por ende favorecer a la comunicación. Dirigirse al paciente de forma abierta. 2. las necesidades e inquietudes que tenga el paciente. Hablar con el paciente en tono de voz claro y bajo. 8 Se tendrá una Riesgo de perfusión perfusión tisular cerebral tisular cerebral adecuada. amistosa y relajada. etc. En especial la PA. R/C Alteración del sistema neuromuscular . la expresión facial. la que nos indica la cantidad de sangre que está llegando al cerebro. Valorar la conducta no verbal. 1. 3. 2. Evitar Las Maniobras De Valsalva . La comunicación no verbal también es una forma de expresión. El valor normal es de 90 ”PPC• 110 2. 1. postura. Control de funciones vitales Control estricto de la PAM C/2 hrs 1. ineficaz (00201) R/C Malformación aterió ± venosa. nos reflejara directamente la PPC la cual es la Presión de perfusión cerebral. 2. La PAM. 1.7 Se favorecerá Deterioro de la a la comunicación comunicación verbal (00051) verbal. E/P Paciente con disartria. adecuada. 3. Favorecerá a la formación un lazo amical y así predisponer al paciente a entablar pequeñas conversaciones.

sumado a la presión aórtica. Los Masajes y movilización articulaciones de miembros superiores e inferiores. produciendo taquicardia (aumenta la resistencia periférica). 3. debido al tejido subcutáneo disminuido. En consecuencia. Las Maniobras De Valsalva Aumenta la presión arterial al inicio del esfuerzo. 9. Cambios posturales cada de horas. 3. por el aumento de presión intratorácica. eliminan la tensión muscular y estimula la circulación sanguínea de la piel. disminuye el retorno venoso y el gasto cardíaco. 2. La vigilancia de la condición de la piel en los puntos de presión evita la maceración de esta. Se disminuyo el riesgo hacer ulceras por presión . 2. Aplicación de técnica aséptica en las zonas propensas a lesiones.3. Los cambios posturales proporcionan la libre circulación del organismo. 4. 1. La disminución de la PA inhibe los barorreceptores. Y luego desciende la presión arterial. porque la gran presión intratorácica comprime las venas. Las técnicas asépticas en zonas propensas a heridas evitaran la invasión de microorganismos. Se disminuirá Riesgo de el riesgo hacer ulceras por ulceras por presión (00047) presión R/C Grado de dependencia (III). Observación de la condición de la piel en los puntos de presión 1.

R/C Procedimientos invasivos Es importante porque la variación de la Se disminuyo el temperatura es un signo de infección. Masajes y movilización articulaciones de miembros superiores e inferiores. Riesgo de el riesgo a una infección. (0004) infección. Administración de líquidos adecuados para evitar la deshidratación. La limpieza periódico del área que circunda el catéter servirá para disminuir la colonización bacteriana. De igual forma el catéter se deberá retirar al quinto día de duración. 3.4. 2. Control de funciones vitales. Realizar limpieza con técnica aséptica en la zona de inserción del catéter venoso central y realizar el cambio del catéter según protocolo. En especial la temperatura en hoja aparte Uso de medidas de bioseguridad: Lavado de manos antes y después de cada actividad de cuidados del paciente Se disminuirá . riesgo a una infección Esta técnica reducirá el ingreso de microorganismos al organismo por medio del CVC que es una puerta de entrada para que microorganismos patógenos proliferen y causen infección 2. 10 1. . 3. 1. 5. la limpieza debe llevarse a cabo de forma suave pero firme para eliminar detritus y residuos de adhesivo. La deshidratación causa mala turgencia tisular que s otro factor que predispone en el desarrollo de ulceras por presión 5. para evitar algún tipo de proliferación bacteriana.

Vigilar Signos de flogosis.4. La identificación y monitorización Paciente no monitorización continua de Riesgo a lesión 2. Documentar en la nota de enfermería el tipo de riesgo del paciente. Además la vigilancia permanente del catéter permite al equipo interdisciplinario de salud. para la prevención de caída 3. Observar si La cama del paciente cuenta con barandas. Esto ayudará a que la enfermera Del siguiente turno este en constante monitorización. así como también las características de la zona circundante a la inserción. para evitar complicaciones y o traumatismo irreversibles. adecuado implemento de material para evitar algún tipo de lesión en el ámbito hospitalario. Identificación y 1. Esta intervención ayudará a propiciar la seguridad mediante el hospitalaria. 4. continua ayudará a evitar que el presentó paciente sufra daños durante su riesgo de lesión o caídas estancia hospitalaria durante su estancia 2. edema y pudor. Inmovilización física E/P Paciente presenta grado de dependencia III. . 3. tener medidas terapéuticas más efectivas para evitar infecciones. Riesgo de Paciente no sufrirá caídas caídas durante su estancia R/C hospitalaria. 11. La infección de una herida se manifiesta por medio de hipertermia. 1.

Una dieta rica en fibras ayuda a Se disminuyo el mejorar el peristaltismo del intestino riesgo a que el paciente para ayudar a la evacuación. Realización de presente Loa ejercicios mejoraran el estreñimiento. Riesgo de estreñimiento R/C Deterioro neurológico E/P Disminución de la frecuencia de evacuación. 3. El BHE permitirá valorara la cantidad Líquidos + BHE de egresos en especial los fecales. . Rica en fibras. 1. evacuación. Manejo de la dieta: 1. activos. ejercicios pasivos y 2. Disminuir el riesgo a que el paciente presente estreñimiento . Monitorización de 3. peristaltismo del intestino y ayudar a la . 2.12.

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