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Luna Cervantes Emanuel

Luna Cervantes María Fernanda


Hernandez Flores Alexis Damian
Angelica Sanchez

Historia Clínica

Tipo de Interrogatorio:
Directo

A) Datos Personales/Ficha de identificación:


Nombre paciente: María del Refugio López Senderos
Fecha: 21/abril/2021
Hora: 10:00 am
Número de teléfono: 4455667700
Edad: 19 años
Sexo: femenino
Escolaridad: Ingeniería
Religión: católica
Fecha de nacimiento: 15 de Noviembre 2003
Estado Civil: Soltera

B) Motivo de consulta:
Tiene una reacción limitada de la piel con rápida aparición de elevaciones
cutáneas eritematosas, edematosas, pruriginosas y transitorias, se localizan en
cualquier parte del cuerpo, cambia de lugar en horas, su forma y tamaño son
variables, puede durar minutos u horas.

C) Antecedentes Heredo-Familiares
Su mamá es hipertensa
Su abuelo materno tuvo cáncer de próstata

D) Antecedentes no patológicos
Vivienda: Vive en una casa con todos los servicios, tiene un gato

Alimentación: Es desordenada para comer, come lo que puede y cuando puede,


casi no se enferma

Hábitos Higiénicos:
Fisiológicos:
Esquema de vacunación:
Toxicomanías: No fuma y toma ocasionalmente en alguna reunión 1-2 cervezas

Actividad Física:ninguna.
Ocupación: estudiante
E) Antecedentes Patológicos:
Alergias : Sin datos patológicos
Transfusiones sanguíneas :Sin datos patológicos
Donaciones: Sin datos patológicos
Antecedentes quirúrgicos: Amigdalectomía a los 4 años
Antecedentes Traumáticos:Se fracturó el radio del brazo derecho Al caerse de la
bicicleta a los 10 años
Enfermedades de la infancia: Le quitaron las anginas cuando a los 4 años,Tuvo
varicela a los 8 años

Enfermedades de la adolescencia: No refiere enfermedades.

F) Antecedentes Gineco-obstétricos
Menarca: A los 11 años
Fecha última menstruación: No refiere
Gesta: 0 gestas
Fecha última gesta:No ha tenido embarazos
partos 0 partos
Fecha de último parto: Sin datos
Obito: sin datos
Fecha de último obito: sin datos
ETS: sin datos
Inicio de vida sexual:hace 3 meses
Número de parejas sexuales Actuales: 1 sola pareja sexual
Número de parejas sexuales total:1 sola pareja sexual
Número de Métodos anticonceptivos, última toma y su uso: Utilizan ella y su novio
preservativos como método de anticoncepción
Fecha de último papanicolaou y resultados: No refiere
Fecha de colposcopia y resultados: No refiere
Fecha de mastografía y resultados:No refiere
Enfermedades uterinas: No refiere
Enfermedades en glándula mamaria: No refiere

G) Padecimiento actual
Con rápida aparición de elevaciones cutáneas eritematosas, edematosas,
pruriginosas y transitorias
Se localizan en cualquier parte del cuerpo
Empezó hace 6 semanas

H) Interrogatorio por aparatos y sistemas:


Piel y anexos: Elevaciones cutáneas eritematosas, edematosas, pruriginosas y
transitorias

I) Signos vitales somatometría:


TA 110/70 mmHg TEMP 36.5 ºc Altura 1.60 m. Peso: 80 kg IMC: 31.2

J) Estudios de gabinete y laboratorio:


K) Diagnóstico

L) Pronóstico

M) Indicaciones Terapéuticas:

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