FORMATO DE EVALUACION INICIAL PARA TERAPIA DE APRENDIZAJE

NOMBRE DEL NIÑO (A)

EDAD;

FECHA DE NACIMIENTO

TELEFONO

GRADO ESCOLAR

NOMBRE DE LA ESCUELA

VESPERTINO-MATUTINO

NOMBRE DEL PROFESOR

NOMBRE DE PAPA

NOMBRE DE MAMÁ

FRPDC -ESCRIBA SI HUBO ALGUNA SITUACION DE IMPORTANCIA DURANTE, ANTES, DESPUES DEL NACIMIENTOY
DURANTE LOS PRIMEROS 3 AÑOS (PREMATUREZ,CONVULSIONES, GOLPES, CIRUGIAS, INFECCIONES,
HOSPITALIZACIONES, TRAUMAS FISICOS, ETC)

CUAL ES LA NECESIDAD EDUCATIVA DE TU HIJO (DESCRIBELO CON TUS PALABRAS, LENGUAJE, APRENDIZAJE LENTO,
MATEMATICAS, ESCRITURA, MEMORIA, ATENCION, DISTRACCION, CONDUCTA)

EN QUE ES BUENO (A) TU HJO (A)

CUAL ES EL CLIMA FAMILIAR ( ALCOHOLISMO, PROBLEMAS DE PAREJA, CONSTANTES DISCUSIONES, PROBLEMAS

ECONOMICOS, AUTORIDAD DISPAR, CONSUMO DE SUSTANCIAS ADICTIVAS EN ALGUN MIEMBRO DE LA FAMILIA, POCO
TIEMPO DE CONVIVENCIA, EXCESO DE TRABAJO, FALTA DE ESPACIO PROPIO,ETC)

¿QUE TE GUSTARIA QUE SE LOGRARA CON LA TERAPIA DE APRENDIZAJE?

FECHA NOMBRE Y FIRMA DE QUIEN LLENA EL CUESTIONARIO