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Sumario
Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7
MÓDULO I. LA PIEL
Introducción. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Características físicas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11
Origen embriológico . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Estructura de la piel
Epidermis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12
Dermis . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16
Hipodermis o tejido subcutáneo. . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Receptores sensoriales . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17
Anexos cutáneos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18
Glándulas sebáceas y cutáneas . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Funciones de la piel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19
Cuadro de funciones de la piel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 21
Propiedades de la piel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22
Distribución sanguínea en la piel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 23
Líneas de Langer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24
Definición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Etiología . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 28
Factores que afectan al proceso de curación. . . . . . . . . . . . . 28
Clasificación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29
Diagnóstico y valoración . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 32
Tratamiento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33
Indicaciones de Friedrich . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 35
Tipos de desbridamiento. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 36
Desbridamiento quirúrgico
Desbridamiento médico
Desbridamiento mecánico
Desbridamiento enzimático
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Definición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Clasificación de las hemorragias . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 40
Mecanismos para hemostasia . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Hemostasia primaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 41
Hemostasia secundaria . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
La cicatrización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Fase inflamatoria/exudativa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 43
Fase proliferativa o de proliferación . . . . . . . . . . . . . . 45
Fase de diferenciación y de reconstitución . . . . . . . . 47
Definición . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Generalidades, evolución histórica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 50
Características de la sutura ideal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 51
Clasificación de los hilos de sutura. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
Reabsorbibles. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 52
No reabsorbibles . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 53
Monofilamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 54
Multifilamento . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 55
Agujas. Clasificación y elección . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 56
Aspectos prácticos de utilización . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 57
Anestésicos locales. Fármacos, variedades de administración 59
Definición y tipos . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 59
Precauciones antes de la infiltración . . . . . . . . . . . . . 60
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Punto simple . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70
Punto simple con nudo enterrado o invertido . . . . . . . . . . . . . 73
Punto colchonero vertical . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 76
Punto colchonero horizontal . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 79
Punto colchonero horizontal semienterrado . . . . . . . . . . . . . . 82
Adhesivos tisulares . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 98
Grapas . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 100
Puntos de aproximación . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 101
Educación sanitaria. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 103
Profilaxis antitetánica . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 104
BIBLIOGRAFÍA GENERAL
Bibliografía . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 111
Páginas Web consultadas. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Procedencia ilustraciones . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 113
Revisiones. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 114
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Introducción
Objetivos
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Modulo I: la piel
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Introducción
Características físicas
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Estructura de la piel
Epidermis
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Queratocitos
Melanocitos
Células de Merkel
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Células de Langerhans
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2. Estrato espinoso
3. Estrato granuloso
4. Estrato lucido
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5. Estrato córneo
Dermis
1. Región papilar
Es la más extensa y está constituida por tejido conjuntivo que con-
tiene finas fibras elásticas. Su superficie aumenta mucho gracias
a las pequeñas proyecciones llamadas papilas dérmicas. Alguna
de estas papilas contiene receptores táctiles llamados corpúscu-
los de Meissner, que son terminaciones nerviosas sensibles al
tacto.
2. Región reticular
Es la capa más profunda de la dermis. Está compuesta por tejido
conjuntivo denso e irregular, formado por haces entrecruzados de
gruesas fibras colágenas y elásticas. Los espacios entre las fibras
están ocupados por tejido adiposo, folículos pilosos, nervios, glán-
dulas sebáceas y sus conductos.
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Receptores sensoriales
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Anexos cutáneos
Los pelos
Las uñas
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Funciones de la piel
La piel conforma la capa límite exterior entre el ser humano y el medio
ambiente y, en este lugar tan expuesto, actúa por una parte como
barrera y por otra como enlace entre el mundo exterior y los órganos
internos. Es el órgano más grande del cuerpo y debe cumplir un gran
número de tareas de una vital importancia.
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Así pues, la piel tiene múltiples funciones que son desarrolladas por
las diferentes estructuras, células y anejos que la componen. Entre
las funciones mencionadas destaca la función inmunológica y la
función barrera. La función inmunológica se realiza por la inmunidad
natural y la adaptada. La función barrera impide la entrada de sustan-
cias y organismos del exterior, y la pérdida desde el interior, así como
el filtro de la radiación ultravioleta. También hay que destacar la fun-
ción reparadora de heridas, úlceras y del daño celular producido por
la radiación ultravioleta, funciones vasculares nutritivas y reguladoras
de temperatura, funciones sensitivas o de comunicación y de relación
o atención.
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Prevenir infeccio-
nes fúngicas, bac- Infecciones, enfer-
Inmunidad natural terianas, víricas, medades autoin-
Inmunes
adaptada enfermedades munes y neopla-
autoinmunes, neo- sias cutáneas.
plasias
Infecciones bacte-
Prevenir la infec- rianas de repeti-
Estrato córneo, ción, absorción y ción, absorción de
Barrera epidermis, melani- deshidratación, fil- sustancias quími-
na trar la radiación cas, deshidrata-
ultravioleta. ción, cáncer cutá-
neo
Curación de heri-
das y úlceras cutá- Úlceras cutáneas,
Reparadora Fibroblastos neas, repara el queloides, neopla-
daño celular por sias cutáneas.
ultravioleta.
Nutritiva y regula-
Infarto, insuficien-
Circulación hemáti- ción de la tempera-
Vasculares cia venosa, vascu-
ca y linfática. tura. Drenaje linfá-
litis, linfedema.
tico.
Hiper e hiposensi-
Conducción de bilidad, prurito,
Fibras nerviosas
estímulos nervio- hiperhidrosis, sín-
Comunicación aferentes
sos, secreción de dromes neurológi-
y eferentes.
citoninas. cos. Control de la
temperatura.
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Propiedades de la piel
Viscoelasticidad
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Propiedades tensoras
Extensibilidad
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LíNEAS DE LANGER
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Definición
Etiología
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Temperatura
Humedad
Ciertos medicamentos: AAS, esteroides y antibióticos
Obesidad
Clasificación
a. Heridas incisas
Se producen por el deslizamiento de un objeto con filo sobre la super-
ficie de la piel. En ellas predomina su longitud. Su profundidad depen-
derá de la presión que haga el objeto sobre nuestro cuerpo y su largo
dependerá del recorrido del mismo en la piel. Habitualmente tienen
bordes muy bien definidos.
b. Heridas contusas
Por lo general se deben a golpes con objetos contundentes y al
aplastamiento de la piel y todas aquellas estructuras debajo de ella,
entre el objeto y algún hueso de nuestro esqueleto que se le contra-
ponga. Por lo general, se presenta hematoma en la piel y lesión de la
misma, con bordes anfractuosos o incluso sin bordes, por lo que son
difíciles de suturar.
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c. Heridas punzantes
Son producidas por objetos puntiagudos que atraviesan la piel.
Superficialmente pueden ser pequeñas, pero profundas e incluso
pueden tener mayor profundidad que el largo del objeto causante, por
efecto acordeón de la piel y los tejidos subyacentes en el momento
de la penetración.
3. Según la dirección
a. Longitudinales
b. Transversales
c. Oblicuas
d. Espiroideas
a. Simples
b. Angulares
c. Estrelladas
d. Avulsivas o con colgajos
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e. En scalp
f. Con pérdida de sustancia.
a. Simples o superficiales
Sólo se lesiona tejido celular subcutáneo. En general son de buen
pronóstico y suelen curar bien, sin alteraciones en la cicatrización.
b. Profundas o complejas
Están lesionando estructuras más complejas (vasos, nervios, múscu-
los). Son de peor evolución y pronóstico. Suelen ser más extensas y
con material contaminante en su interior (arena, cristales, otros cuer-
pos extraños, etc.).
a. Herida no infectada
Son heridas limpias, incisas de bordes nítidos y simples. En ellas está
indicado el cierre primario. En general, el tiempo transcurrido desde
que se produjeron es inferior a 6 horas. Este tiempo puede ampliarse
a 10 horas, si la herida está localizada en zonas muy vascularizadas.
b. Herida infectada
En estas, la sutura o cierre primario, está contraindicado. Son de evo-
lución más lenta y cicatriza peor, tanto funcional como estéticamente.
Incluimos en este grupo:
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- Profundidad
- Extensión
- Localización
- Lesión de órganos o estructuras adyacentes
- Contaminación, presencia de cuerpos extraños o signos de
infección
Diagnóstico y valoración
Indagar sobre el tiempo transcurrido desde que se produjo la
lesión y el mecanismo de la misma.
Detectar la presencia de cuerpos extraños.
Buscar si existe hemorragia activa.
Revisar concienzudamente si hay daño a nervios, tendones,
músculos o huesos.
Buscar posible afectación de órganos.
Valorar la viabilidad de los tejidos afectados.
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Tratamiento
La curación satisfactoria de una herida se produce por cicatrización
de la misma. Su tratamiento básico consistirá en afrontar por planos
sus bordes y mantener este contacto en reposo el tiempo suficiente
para que el organismo ponga en marcha el fenómeno de cicatriza-
ción.
1. Aspecto de la herida
2. Tiempo de producción
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- Evaluación de la situación
- Detener la hemorragia y prevenir la aparición de shock
- Limpieza de herida y zona circundante con agua y jabón
- Enjuague de la herida con solución salina
- Lavado de la herida con solución antiséptica
- Secar con gasa estéril, desde el centro hacia la periferia
- Valorar necesidad de sutura y evaluar tipo y técnica
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Indicaciones de Friedrich
Para una buena “soldadura”, o unión entre los bordes de la piel tras
una herida, se ha de garantizar una buena irrigación sanguínea. Si
alguno de los bordes de dicha herida presenta signos necróticos, se
han de eliminar éstos para procurar una unión no desvitalizada que
favorezca el proceso de cicatrización y curación.
Este tejido actúa como una barrera mecánica que impide la aproxima-
ción de los bordes de la herida y favorece el ambiente propicio para
el desarrollo de microorganismos e infección, por lo que es necesaria
su eliminación en la gran mayoría de los casos y promover el adecua-
do proceso de reparación cutánea.
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Tipos de desbridamientos
A. Desbridamiento quirúrgico
B. Desbridamiento médico
Puede ser:
1b. Mecánico
2b. Enzimático
3b. Autolítico
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Definición de hemorragia
Clasificación de hemorragia
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Hemostasia primaria
Hemostasia secundaria
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La cicatrización
Reacciones inflamatorias
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El tejido de granulación
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La contracción de la herida
Epitelización
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Peculiaridades de la reepitelización
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Definición
En Egipto, el papiro Smith, datado en el año 1500 AC, refiere que las
heridas en la cara eran tratadas mediante el afrontamiento de los bor-
des con material adhesivo. Las heridas cicatrizaban con grasa, miel y
carne fresca.
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No existe una sutura que reúna todas estas cualidades. Debido a esto
y a la gran variedad de técnicas quirúrgicas y de tejidos a suturar,
existen tantos materiales de sutura. Por tal motivo, al elegir la sutura
deben buscarse unas ciertas características como:
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- La esterilidad
- Alta resistencia a la tensión, lo que permitirá utilizar grosores
menores
- Diámetro y consistencia uniforme
- Menor reactividad hística posible
- Facilidad de manejo
- Con resultados constantes y predecibles.
Reabsorbibles
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No reabsorbibles
Lino: Formada por las fibras pericíclicas del tallo del lino. No posee un
diámetro homogéneo en toda su longitud, pero es de elevada resis-
tencia, sobre todo cuando está humedecido. Se utiliza en heridas
para las que se precisa gran resistencia y larga permanencia en el
lugar. Se utiliza en suturas de piel, gástrica, etc.
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Las agujas actúan como guía del hilo a través del tejido. Son de acero
inoxidable y constan de tres partes: Punta, mandrín y cuerpo.
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Nunca debe de usarse una sutura que sea más fuerte que el tejido
donde va a ser usada, pues aumenta la irritación sin lograrse resis-
tencia adicional. Para sutura profunda se usan hilos no reabsorbibles.
Se prefieren las agujas que ya viene unidas al hilo: atraumáticas.
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Definición
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Tratamiento de la herida
Suero fisiológico
Povidona yodada
Gasas y guantes estériles
Paño fenestrado estéril
Vendas o apósitos
Jeringas de 2, 5 y 10 ml
Agujas subcutánea e intramus-
cular
Anestésico local
Suturas no reabsorbibles y
reabsorbibles
Pinza con dientes
Tijera de corte y disección
Bisturí
Mosquitos curvos
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Procedimiento
Valoración y exploración de la
herida
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Preparación de la herida
Anestesia local
Cierre progresivo por capas del tejido, evitando dejar espacios muertos
Aproximación de bordes de la herida y sutura con mínima presión que evite isquemia
El punto de sutura debe ser perpendicular a la herida y el nudo debe quedar a un lado
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Tipos de sutura
Suturas discontinuas
Suturas continuas
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Técnicas de anudado
La técnica manual
La técnica instrumental
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Punto simple
Punto simple con nudo enterrado o invertido
Punto de colchonero vertical
Punto de colchonero horizontal
Punto de colchonero horizontal semienterrado
1. Punto simple
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Este tipo de punto permite en una sola operación suturar varios pla-
nos de una herida, tejido epidérmico, dérmico y subcutáneo.
Proporciona un buen enfrentamiento de los bordes. Se realiza con
material no reabsorbible.
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Se realiza a los 7-9 días de haberlo colocado. Hay que cortar cada
una de las partes que quedan fuera de la piel y sacar punto por punto,
como si de una sutura simple se tratase. En este tipo de técnica, en
caso de existir una infección de la herida acompañada de seroma, no
podríamos quitar un sólo punto, habría que extraerla completamente
y tratar la herida para cierre en segunda intención.
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Esta técnica permite realizar una sutura sin atravesar la piel, evitan-
do las cicatrices por marcas de puntos. Requiere de una buena apro-
ximación de los bordes, sin que exista tensión en la herida, y se con-
sigue un inmejorable resultado estético. Se realiza con sutura no
reabsorbible.
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Para retirar esta sutura, una vez haya cicatrizado la herida, lo único
que deberemos hacer es cortar uno de los nudos de los lados y tirar
del otro, para sacar todo el hilo.
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Adhesivos tisulares
Grapas
Puntos de aproximación
1. Adhesivos tisulares
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Conclusiones
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2. Grapas
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Educación sanitaria
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Profilaxis antitetánica en pacientes con heridas
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1er paso
nes, proyectil, aplastamiento,
congelación
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Reacción Reacción
3 dosis 3 dosis 3 dosis 3 dosis
Vacunación No anafiláctica Vacunación No anafiláctica
Última hace Última hace Última hace Última hace
incompleta vacunación a incompleta vacunación a
< 5 años > 5 años < 10 años > 10 años
2º paso
dosis previa dosis previa
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No vacunar No vacunar
3er paso
+IGT evolución evolución
Observaciones
Pauta vacunal: Td
- Entregar carnet vacunal. - 1ª dosis
- Registrar en la historia clínica. - 2ª dosis vacuna separados por 4-8 semanas de intervalo.
- Vigilar durante 15 minutos, después de la administración. - 3º dosis a los 6 ó 12 meses después de la 2ª dosis.
- Conservar vacuna entre +2º y +8º C (nevera). - Dosis de recuerdo cada 10 años.
- Proteger las vacunas de la luz.
Información
- Vigile caducidad de las vacunas. “Dosis puesta dosis contada” Zona de administración Zona de administración de IGT.
- IGT: Gamaglobulina Antitetánica Vacunas. Deltoides. No Cuadrante superior externo
administrar en glúteos glúteos
4028.06 Controlar al paciente para que aplique presión al sitio cuando estornu-
de, tosa, etc.
4028.08 Instruir al paciente y/o a la familia sobre los signos de hemorragia y las
acciones adecuadas a tomar (avisar al cuidador). si se produjeran más
hemorragias
3620 SUTURA
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3620.04 Limpiar la piel circundante con jabón y agua u otra solución antiséptica
suave
3620.07 Dar tiempo suficiente para que el anestésico haga efecto en la zona
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3680.04 Proteger las ropas del paciente para que no se ensucien con la solu-
ción de irrigación o el drenaje de la herida
3680.06 Colocar al paciente de forma tal que la solución de irrigación pueda ser
recogida en un recipiente, dependiendo de la ubicación de la herida
3680.08 Irrigar la herida con la solución adecuada con una jeringa de irrigación
grande
3680.11 Evitar forzar el catéter en una herida abdominal, para evitar así la per-
foración del intestino
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3660.05 Sacar el material incrustado (astilla, cristal, grava, metal) según sea
necesario
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6540.02 Cambiar el equipo de cuidados del paciente según el protocolo del cen-
tro
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6540.12 Cambiar los vendajes de acuerdo con los consejos actuales de los
CDC
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Bibliografía
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Revisiones
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