Fecha:_____/_____/_______

Yo ______________________________ identificado con número de

CC_________________ siendo el día ____ de _______ 2021 por el presente
documento en pleno y normal uso de mis facultades, declaro que bajo mi riesgo y
responsabilidad, me realizare una intervención quirúrgica
_____________________________________________________________ sin la adquisición de
póliza, siendo la única responsable, de los gastos que se presenten dentro o fuera de la
clínica o por alguna complicación que se presente a causa de la cirugía o por alguna
enfermedad general o por Covid-19.

________________________________ _____________________________
Firma del paciente o de su responsable Firma del medico
CC. No