Formato de Visita Domiciliaria:

Universidad Americana
Facultad De Ciencias Médicas Y De Salud
Licenciatura En Ciencias De La Enfermería
Segundo Cuatrimestre 2021
Familia: Juan Antonio Herrera Ortega
Dirección: Las acacias, calle 31
Parroquia: Parroquia Santa María de Guadalupe
Centro de salud cercano: Policlínica jj Villarino
Delincuencia en su corregimiento: SI ___X___ NO ________
Características de la vivienda:
Material predominante adecuado: X no adecuados _____________ Obs:
________________________________________________

Vivienda dispone de servicios:

Aguas negras: SI__X____ NO _____ Aguas blancas: SI__X____ NO ________
Electricidad: SI ___X__ NO ______ Recolección de basura: SI __X___ NO ______ Frecuencia: Una
vez a la semana.
Cuantos miembros conforman la familia: _______4________
Numero de familias constituidas en el hogar: ____________4_____________________

Tipo de familia: Nuclear: ___X__ Incompleta: ______ Extensa: _______ Recompuesta: _______
Otro: ___________
1. Patrón percepción. Manejo de salud:
a) ¿Cómo se ha sido la salud general de la familia en este último año?
Buena Regular Mala
X
Observación:______________________________________________________________________
b) ¿Han padecido de alguna enfermedad en el último año?
SI NO
X
Observación: ______________________________________________________________
c) ¿Qué realizan para mantenerse sanos?
Buena alimentación y mantener la limpieza en el hogar

d) Existencia o no de hábitos tóxicos

Los miembros de la familia consumen:
Cigarrillos SI ___X___ NO _______ FRECUENCIA: _a veces________________
Alcohol SI ___X___ NO _______ FRECUENCIA: ____a veces_____________
Drogas SI ______ NO _______ FRECUENCIA: _________________

e) ¿Tienen niños menores de 5 años? SI ___X___ NO _______ CUANTOS___1____.

Tienen tarjetas de vacunas: SI __X__NO ____ Dosis completas __X_____
Incompletas____
 Observación: ______________________________________________________________

f) Alergias en el grupo familiar: _SI

Percepción de su salud general: _ALERGIAS AL POLVO ENTRE OTRAS
COSAS______________________________________________

g) Peso: _180 LIBRAS___________________ Talla: __XL__________________

2. Patrón de actividad y ejercicio:

a) En general la familia hace ejercicio: SI_______ NO ___X____
Observaciones:_____________________________________________________________
_____________________________________________________.
b) Actividades familiares en el tiempo libre ¿Activas o pasivas?
Describa:________________________________________________________________
3. Patrón sueño y descanso:
a) Describa la capacidad de la persona para conseguir dormir, descansar o relajarse a lo
largo de las 24 horas del día:
__ADECUADA___________________________________________
b) El espacio físico del hogar (ventilación, temperatura agradable y libre de ruidos)
describir:___BUENA VENTILACION,TEMPERATURA AGRADABLE Y LIBRE DE
RUIDOS___________________________________________________________
c) El tiempo dedicado al sueño por el grupo familiar __6-8 HORAS___ otros descansos
diurnos SI ___X____ NO _________

d) Recursos físicos o materiales favorecedores del descanso (mobiliario) Presentes:

SI ___X___ NO_______

e) Hábitos socio cultural (hora de acostarse o levantarse, siestas,

descansos):__ACOSTARSE A LAS 10 Y LEVANTARSE A LAS 4
AM________________________________________________________

f) Problemas de salud física que provoquen dolor o malestar: _______________________

g) Salud psicológica del grupo familiar que afecten el estado de ánimo (ansiedad,
depresión)______________________________________________________________
______________________________________________________________________

h) Ayudas para dormir: ____________________________________________________

4. Patrón cognitivo perceptual:

a) Problemas auditivos o visuales SI_____ NO ______ Miembro del grupo de la familiar:
_________________________
b) ¿Qué especialista los trata? _____________________________________

c) Todos los miembros de la familia leen y escriben: SI __X___ NO______

d) El idioma del grupo familiar: _ESPAÑOL______________________________

 e) Si tienen alteraciones perceptivas por problemas de visión SI__X___ NO ________
Uso de lentes: SI___X___ NO ______
f) ¿Sufre de algún tipo de violencia domestica? SI ________ NO______X_____

5. Patrón autopercepción. Autoconcepto:

a) ¿La mayoría del tiempo la familia se siente a gusto o no tan a gusto consigo misma
como familia?
Describe:__SI___________________________________________________________

b) Estado habitual del humor de la familia: Feliz: __X____ Ansiosa:______

Deprimida:_____

6. Patrón rol-relaciones:
a) Miembros de la familia (o del hogar), edad, sexo, ocupación, nivel educativo:
o JUAN ANTONIO HERERA ORTEGA, 23 AÑOS, MASCULINO, CHOFER,
UNIVERSITARIO.
o TIFFANY CRISTAL RUEDA GUERRAL, 22 AÑOS, FEMENINO, UNIVERSITARIA.
o FANNY MICHELLE HERRERA RUEDA, 6 AÑOS, FEMENINO, PRIMARIA.
o JUAN ANTONIO HERRERA RUEDA, 7 MESES, MASCULINO.
7. Realizar genograma.
a) ¿Cómo es la relación que maneja la familia? Afectiva: __X__ Conflicto: ____
Estrecha:_____
b) ¿Qué tipo de relación mantiene con su pareja? Buena: _X___ Regular: _____Mala: ___
c) ¿Con los hijos? __EXCELENTE______________________________________
d) ¿Entre hermanos se apoyan unos con otros? ___SI____________________
e) ¿Se sienten parte o aislados de la comunidad? __NO____________________________
f) ¿Cómo es su relación con sus vecinos más cercanos? __MUY BUENA_____________
g) ¿Participan en las reuniones de la comunidad? SI __X___ NO_____ ¿Por qué?
___________________________________________________________________

8. Patrón valores y creencias:

a) Generalmente ¿Los miembros de la familia consiguen lo que se proponen?
SI__X__ NO _____
b) ¿Existen algunas costumbres en todos los miembros que consideren básicas?
SI____ NO ___X___ ¿Cuáles? ____________________________________
c) ¿La religión es importante para la familia?
SI__X__ NO______ ¿Por qué? ___________________________________
d) ¿Ayuda esto a cuando surgen dificultades?
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
Diabetes Obesidad E. Cáncer Enfermedades Sind. H. I. Otros:
cerebrovascular mentales Down arterial transmisión
sexual
 X X
9. Antecedentes familiares:

CUESTIONARIO APGAR FAMILIAR NUNCA CASI ALGUNAS CASI SIEMPRE

NUNCA VECES SIEMPRE
Estoy contento que puedo recurrir a
mi familia en busca de ayuda
cuando algo me preocupa.
Estoy satisfecho con el modo que
tiene mi familia de hablar las cosas
conmigo y de cómo compartimos los
problemas.
Me agrada pensar que mi familia
acepta y apoya mis deseos de llevar
a cabo nuevas actividades o seguir
una dirección.
Me satisface la forma en que tiene
mi familia de expresar su afecto y
como responde a mis emociones,
como colera, tristeza y amor.
Me satisface la forma en que mi
familia y yo pasamos el tiempo
juntos, los espacios en la casa o el
dinero.
TOTAL