FORMULARIO DE REGISTRO

Código: FR- SEGMIN-036

SOLICITUD DE INSPECCIÓN Revisión: 00
CONJUNTA Fecha de Emisión: 25/08/15
(EMPRESA-TRABAJADORES-
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SERNAGEOMIN)

De acuerdo a lo dispuesto en el Artículo N° 18 (b) del Decreto Supremo N°72 de 1985 y sus modificaciones
posteriores (D.S. N° 132, de 2002, D.S. 34, de 2013)

Dirección Regional
Fecha de Solicitud
Empresa Minera
Nombre de faena
Ubicación de la faena
(Coordenadas PSAD 56)
Representante Legal
Nombre de la instalación

Responsable inspección conjunta (Administración de la faena)

Nombre
Correo Teléfono
Cargo RUN

Comité Paritario Sindicato Trabajador(es)

Origen de la Solicitud

Responsable de inspección conjunta (de acuerdo al origen de la solicitud)

Nombre
Correo Teléfono
Cargo RUN

Nombre
Correo Teléfono
Cargo RUN

Motivo

 Las empresas deberán ingresar la solicitud a través del módulo de trámites de simin 2.0.
 Los trabajadores que lo soliciten independientemente deberán ingresarlo por la oficina de partes
de la Dirección Regional correspondiente.
 El Servicio se contactará con las personas responsables para coordinar la visita.

GOBIERNO DE CHILE | SERVICIO NACIONAL DE GEOLOGÍA Y MINERÍA | SEGURIDAD MINERA | FR-SEGMIN-036