ACTA DE DESIGNACIÓN DEL SUPERVISOR DE SEGURIDAD Y

SALUD EN EL TRABAJO – OBRA "STRIP CENTER PLAZA VIVAR"

De acuerdo a lo regulado por la Ley Nº 29783, Ley de Seguridad y Salud

en el Trabajo, su Reglamento, aprobado por el Decreto Supremo Nº 005-2012-
TR, siendo las 7:30 a.m. del 07 de diciembre del 2019, en las instalaciones de
la obra: “STRIP CENTER PLAZA VIVAR”, ejecutado por la empresa ESTRATEGIA
INTEGRAL & CONSULTORES S.R.L., ubicada en la Calle 2 S/N cruce con el
pasaje peatonal, Mz “CC-39” Lt “06-3D”, Distrito de Huaraz, Provincia de
Huaraz, Departamento de Ancash. Se han reunido los trabajadores para la
Elección del Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo.

Verificando el quórum necesario se da inicio al proceso de elección del

Supervisor de Seguridad y Salud en el Trabajo, contando como facilitador al
Ingeniero de Seguridad y Salud en el Trabajo del proyecto, quien informa
sobre los requisitos básicos que debe reunir el SS, así como las
responsabilidades que asumirá durante el período a cargo de la Supervisión.

Los trabajadores proponen sus candidatos de entre los presentes y luego

de la votación directa, quedan elegidos como Supervisores de Seguridad los
trabajadores siguientes:

Supervisor de Seguridad Titular:

Apellidos y Nombres DNI Cargo

Supervisor de Seguridad Suplentes:

Apellidos y Nombres DNI Cargo
 Culminada la elección del supervisor de seguridad y Salud en el Trabajo
procedieron a firmar los trabajadores el acta en señal de conformidad.

APELLIDOS Y NOMBRES DNI FIRMA

Huaraz, 07 de diciembre del 2019