UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE ALTO AMAZONAS

UNIVERSIDAD LICENCIADA
COMISIÓN EJECUTIVA DE ADMISIÓN – CEA 2021

DECLARACIÓN JURADA
FICHA DE CONTROL DE SINTOMATOLOGÍA COVID-19 PARA POSTULANTES

Yo, ……………………………………………………………………….. identificado con

Documento Nacional de Identidad Nº ………………………………, con domicilio en
…………………………………………………………… de la ciudad de
……………………………………………………………, postulante al Programa de
Estudios de …………………………………………………………………………… de la
Universidad Nacional Autónoma de Alto Amazonas – UNAAA.

Declaro Bajo Juramento:

Que, en mi condición de postulante al examen de admisión 2021, bajo la modalidad
presencial declaro que en los último 14 días he tenido algunos de los síntomas
siguientes:

Síntomas NO SÍ

1. Sensación de alza térmica o fiebre

2. Tos, estornudos o dificultad para respirar

3. Expectoración o flema amarilla o verdosa

4. Contacto con persona(s) con un caso confirmado de COVID-19
5. Dolor de garganta
6. Dificultad respiratoria
7. Está tomando alguna medicación (detallar cuál o cuáles)

Temperatura corporal: (debe ser llenado por el personal de

bioseguridad de la UNAAA)

Indico, además, que he sido informado que de omitir o declarar información falsa puedo perjudicar
la salud de los participantes del proceso de admisión 2021 de la UNAAA, y la mía propia,
asumiendo las responsabilidades que correspondan.

Yurimaguas de de 2021

Firma: ……………………………………………..

DNI: ……………………………………………….