ASOCIACION MUNICIPAL DE VOLEIBOL

COCHABAMBA

DECLARACION JURADA PARA DEPORTISTAS

MAYORES
Yo: C.I.
con domicilio en: N° de la ciudad de
Cochabamba, declaro encontrarme en perfecto estado de salud, sin presentar síntomas
compatibles con el coronavirus (COVID – 19) para poder participar de las actividades,
entrenamientos y competencias deportivas de la Asociación y me comprometo a notificar
a la misma en caso de tener síntomas o cualquier sospecha que se presente, como
también cumplir con el protocolo preventivo establecido por la Asociación de Voleibol o
el SEDES.

La presente declaración, se enmarca en el contexto de la emergencia sanitaria y del

“Aislamiento Social Preventivo y Obligatorio” determinado por el Gobierno Nacional,
representando el presente una Declaración Jurada sobre la realización de tareas
autorizadas por la normativa vigente y por la cual libero de toda responsabilidad a la
Asociación Municipal y Departamental de Voleibol Cochabamba la entidad en la que
estoy afiliado. Como así mismo a cualquier directivo y/o arrendatario de los campos
deportivos utilizados por un eventual contagio de coronavirus (COVID – 19) que pudiera
derivarse de la participación en las actividades deportivas a llevarse a cabo.

Se deja constancia que la persona exceptuada ha sido informada sobre las

recomendaciones y medidas de Prevención del Servicio Departamental de Salud
(SEDES) sobre el Coronavirus COVID – 19 publicadas en
http://www.sedescochabamba.gob.bo/#/website.

Firma Deportista

Sello Cochabamba,
Club