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El concepto de Hipertensión Arterial en pediatría ha cambiado en los últimos años.

En los niños hay una serie de facetas que las diferencian del paciente adulto y en
ellas se destacan:

1. Los factores que inciden en la niñez y que predisponen la aparición de la


hipertensión arterial en el paciente adulto.

2. La elevada incidencia de la hipertensión arterial secundaria.

3. Técnica adecuada de medición de la presión arterial.

4. Manejo terapéutico.

La relación entre la Hipertensión Arterial del niño y del adulto no está bien definida;
se le da actualmente mucha importancia a los valores genéticos. La relación
hereditaria fue resaltada a comienzos de este siglo1,2,3. Actualmente se dice que el
factor genético tiene un 61% de responsabilidad y los factores ambientales un
39%. Schieken4 manifiesta que existe mayor concordancia de la hipertensión
arterial sistémica entre gemelos monocigóticos que entre los dicigotos. Actualmente
existen dos teorías prevalentes en relación a la genética: la primera es que la
hipertensión es causada por un gen simple. La segunda explicación es que la
hipertensión resulta de una o más anormalidades dentro de una compleja
interrelación entre el sistema de transporte electrolítico y el mecanismo de control
simpático; uno o ambos pueden tener anormalidades; asimismo Schieken4 afirma
que el curso de la hipertensión sistólica tiene relación con la masa corporal, no así
la presión diastólica que es independiente. Calderón5observa que entre los
mecanismos hereditarios en relación a la presión sanguínea están: el transporte de
la membrana eritrocitaria, la secreción de la calicreina y los valores plasmáticos de
haptoglobulina.

En diversos estudios se demuestran que los valores sistólicos/diastólicos se elevan


desde el nacimiento a la adolescencia y mucho más rápidamente en la edad
prepúber. Los factores de obesidad e ingesta de sodio son predominantes. En
investigaciones con ratas se demostró que la dieta hipersódica iniciada a edades
tempranas de la vida es nociva. Ellison y col6demostraron que a mayor restricción
de sodio más rápidamente desciende la presión arterial. Hoffman y
col7 comprobaron valores de presión más bajos en lactantes menores de 6 meses
con una menor ingesta de sodio desde el periodo neonatal.

DEFINICIÓN

Se define la hipertensión arterial como la presión sanguínea por encima del


percentil 95% para la edad y sexo demostrada en tres mediciones subsecuentes,
tomadas en adecuadas condiciones, en horas de descanso o actividad y con el
manguito adecuado, (Tabla 1). Tiene influencia la posición del niño, el grado
emocional y la temperatura ambiente.

Aproximadamente el 60% de los niños son asintomáticos. Pueden haber síntomas


cardiovasculares, insuficiencia cardiaca y los neurológicos como cefálea,
irritabilidad, confusión, vómitos, coma y hemorragia cerebral.

La Coartación de la aorta es la causa del 15% de hipertensión en los niños19. El


flujo cardiaco puede ser normal o estar elevado, el flujo de las extremidades
inferiores normal o bajo y el de las extremidades superiores normal o elevado. El
flujo renal y el filtrado glomerular son normales20. Cuando el ductus arterioso que
acompaña a la coartación de aorta comienza a obliterarse se inicia recién el
aumento de la presión arterial, el cierre se produce del cabo pulmonar al aórtica, y
cuando finaliza éste comienzan a desaparecer los pulsos periféricos. Es por ello que
en los primeros días de vida aún se palpan los pulsos femorales, para desaparecer
en la primera semana. En ellos hay un periodo de latencia que cursa asintomático y
aparece abruptamente insuficiencia cardiaca. Se debe pensar en esto si el
tratamiento médico de la insuficiencia cardiaca no da resultados en el lactante. En
niños mayores; la diferencia entre las cifras tensionales entre los miembros
superiores, e inferiores confirman el diagnóstico. En niños mayores, se detecta la
hipertensión arterial por la presencia de soplos en la zona interescapular o en el
borde paraesternal izquierdo.

La displasia bronco pulmonar presenta hipertensión arterial en el primer año de


vida en un 40% de los niños. La edad promedio en que se presenta es de 4
meses21. Muchos pacientes, no se diagnostican por el uso de diuréticos que se
utilizan en estos niños22.

Los niños responden bien a la terapia antihipertensiva y el tiempo promedio que se


requiere para su tratamiento es de 6 a 8 meses.

El Neuroblastoma es la tumoración maligna más recurrente en la niñez y representa


el 9% de todas las enfermedades malignas de la infancia. Generalmente se
desarrolla por encima o alrededor del riñón, por lo que se le debe distinguir de
tumores primarios renales o de masas benignas como la hidronefrosis.

El feocomocitoma es un tumor raro en niños y sus signos están en relación a las


catecolaminas que produce. Los niños son portadores de la triada: Hipertensión
arterial, diaforesis y cefalalgia. La hipertensión arterial en los niños tiende a ser
sostenida, en un 80% de los casos y en esos mismos casos existen cambios en el
fondo de ojo23. Dada la elevada producción de catecolaminas, en estos niños hay
frecuentemente hipotensión ortostática.

Las causas endocrinológicas son raras en la infancia; se observa en el Cushing, en


que hay aumento de cortisol por hiperfunción de la corteza adrenal24. La
hipertensión se encuentra ausente en el primer año de vida.

La hipertensión arterial esencial es de causa desconocida. En estos pacientes hay


un aumento discreto o importante del flujo cardiaco, junto con resistencias
periféricas normales. La situación hemodinámica varia en relación al grado de
hipertensión a la constricción periférica y a la hipertrofia cardiaca.

En la hipertensión arterial moderada el flujo cardiaco es normal, las resistencias


periféricas aumentan, pero a medida que la hipertensión se agrava, hay un
aumento de las resistencias periféricas.

Sigue prevaleciendo la medición con el esfignomanómetro de mercurio, sin


embargo no es el más fiable, por las condiciones que se requiere (arriba
mencionadas). El método con el Doppler es sin duda el más preciso, ya que es
medición gráfica pero también es cara y no siempre el costo está al alcance de los
padres.

No hay suficientes estudios comparativos de las cifras, pues éstas han sido tomadas
con diversas escalas de percentiles de normalidad9,10,11.

ETIOLOGÍA
La clasificación varía de acuerdo a los autores. Según el punto de vista etiológico,
hay dos grandes grupos esencial y secundaria12,13,14,15. La Hipertensión arterial
sistémica secundaria ya sea por trastornos anatómicos subyacentes, o por proceso
infeccioso previo, es por mucho el grupo etiológico más frecuente; y es, en la
adolescencia y prepúberes que la hipertensión esencial incrementa su frecuencia.

Otros autores debido a la gran incidencia de casos renales, los clasifican como
renales y extrarrenales16. La hipertensión renovascular es la causa más frecuente
en el niño. Puede ser congénita o adquirida11.

Las estenosis de la arteria renal pueden ser laterales o bilaterales. En ellas las
resistencias periféricas son importantes. En estos casos el flujo cardiaco moderado
no es importante, ya que podemos normalizar la presión mediante la nefrectomía
sin modificar el flujo cardiaco. La estenosis, renal congénita causa el 20% de los
casos de la Hipertensión Arterial en los neonatos. Puede ser secundaria a la
cateterización de la arteria umbilical y fue descrita por primera vez en 197517 . La
incidencia de la trombosis de la arteria renal ocurre cuando la punta del catéter se
encuentra arriba de LI; otras complicaciones; de la cateterización incluyen
embolizaciones, infecciones, hemorragias. La estenosis de la arteria renal es
secundaria a la hipertrofia de la capa media e hiperplasia de la íntima.

Parece ser que en estos enfermos hay estimulación adrenérgica y entra en juego el
factor renina-angiotensina. En las formas severas no hay certeza sobre el factor del
control tensional renina-angiotensina25.

Existen otras causas de hipertensión, se asocia, a la ingestión de ciertas sustancias


como la cocaína (que el niño ingiere a través de la leche materna 26). Los niveles de
cocaína persisten en la leche hasta 36 horas después de ingerida la sustancia. El
uso de corticoide27, teofilina, fenilefrina ocular28 y la Doca29 influyen también.

DIAGNÓSTICO

Una buena elaboración de la historia clínica es importante, debiéndose hacer


hincapié en los trastornos cardiacos, renales o genéticos, se debe indagar sobre el
uso de medicamentos y drogas especialmente en los adolescentes (esteroides,
anabólicos, anticonceptivos orales).

Los antecedentes familiares de hipertensión arterial, distribución hereditaria. El


retraso en el crecimiento del desarrollo pondoestatural y antecedentes de
cateterización umbilical sugieren alteraciones renovasculares. La posibilidad de
feocromocitoma es rara en niños, es sugerida por la palpación de masa abdominal,
palpitaciones, sudoración profusa y retraso pondoestatural.

La evaluación del examen clínico es esencial, la ausencia de pulsos en miembros


inferiores conlleva el diagnóstico de coartación de aorta. La presencia de soplos en
la aorta abdominal hace pensar en estenosis de arteria renal. Si hay edema,
hematuria, oliguria e hipertensión nos hace pensar en la posibilidad de procesos
renales como la glomerulonefritis.

Nos sirven de gran ayuda los exámenes auxiliares, biometría hemática completa,
análisis de orina, cultivo de la misma, perfil de lípidos y electrolitos séricos. La
presencia de metabolitos en la orina y la determinación de catecolaminas nos
permiten detectar la presencia de feocromocitomas. Su elevación obliga a la
realización de tomografía computarizada de las glándulas suprarrenales y
retroperitoneo; en un 30% de los casos la tumoración no es de localización adrenal.
Se practica la urografía excretoria y artenografía renal selectiva en casos de
encontrarse alteraciones renales. La mayoría de los autores señalan la
comprobación de una o varias alteraciones en el 75% de los pacientes con
hipertensión renovascular30. En el neonato el ultrasonido es de importancia nos dan
datos para detectar problemas como la trombosis renal y las alteraciones
hidronefróticas. Otros exámenes como el ECO renal y cardiaco; ECG y radiografía
deberán considerarse.

TRATAMIENTO

El tratamiento de la hipertensión arterial de un niño es muy complejo. Si bien


algunos requieren de tratamiento antihipertensivo con medicamentos, otros
necesitan tratamiento quirúrgico. Todos pueden mejorar con modificaciones en la
dieta. No es fácil conseguir la colaboración del paciente ya sea niño o adolescente
para reducir la ingestión de sal.

El objetivo del tratamiento farmacológico es disminuir la presión arterial por debajo


del 90% del percentil, usando las dosis más bajas posibles y buscando los menores
efectos secundarios. La medicación antihipertensiva se debe iniciar cuando el
percentil se encuentra por encima de 95%, cuando existen signos y síntomas o
cuando hay lesión de órganos blancos.

Los antihipertensivos utilizados en los adultos, también se utilizan en niños, pero no


hay estudios que evalúen sus efectos en la población pediátrica. El manejo se inicia
con un solo medicamento y especialmente con los inhibidores ECA, luego se pueden
asociar dos o más medicamentos. El aumento de la dosis debe ser gradual. (Tabla
III).

La hipertensión secundaria en niños y adolescentes es usualmente más resistente a


la terapia que la hipertensión esencial, se requiere frecuentemente una terapia
agresiva con múltiples drogas31.

Los betabloqueadores adrenérgicos B1 son cardioselectivos, son utilizados en el


control de la hipertensión; tienen muchos efectos secundarios como bradicardia,
trastornos de conducción, espasmo bronquial, vasoconstricción, elevación de los
niveles séricos del colesterol y lípidos, están siendo relegados en su utilización. En
los niños se ha proscrito su uso en el asma bronquial y en enfermedades
pulmonares obstructivas31.

Los Inhibidores de ECA (convertasa de la angiotensina), el Captopril y el Enalapril


son los más utilizados en los niños. Sus dosis son mínimas pero pueden elevarse
hasta 1 mg/kg/dosis, es raro que mayores dosis controlen mejor la presión. En
neonatos su acción es más eficaz32. Tiene algunos efectos adversos como
hipotensión, vómitos, anemia, anorexia, leucopenia33.

Los bloqueadores de los canales del Calcio, son excepcionalmente efectivos en el


tratamiento de las arritmias cardiacas y en hipertensión sistémica. Se dividen en
dos grupos, el segundo grupo es menos efectivo en las arritmias, pero más activos
vasodilatadores periféricos (Nicardipina, Nifedipina), pero es más efectivo en las
emergencias antihipertensivas34.

La Nifedipina tiene un rápido inicio de acción y se detecta en la sangre a los seis


minutos de su administración; su acción es rápida por vía oral siempre que no se
tome con los alimentos35. Se ha publicado que la ingestión de Nifedipina a largo
plazo causa colapso cardiovascular e insuficiencia cardiaca36.

El bloqueador alfa adrenérgico más utilizado es el Prazosin, sus efectos adversos


son mínimos y pocas veces causan problemas en niños. Puede sin embargo ocurrir
hipotensión ortostática severa, con la dosis inicial37.

Los agentes vasodilatadores reducen la tensión de la pared vascular y la resistencia


vascular periférica. Tienen efectos, adversos muy altos: cefáleas, sudores,
taquicardia, palpitaciones. El Minoxidil es mucho más efectivo que la hidralazina, y
ha sido estudiado en niños31.

En determinadas enfermedades el tratamiento definitivo debe ser quirúrgico. Son


candidatos a la intervención quirúrgica:

-Tensión arterial mal controlada.


-Disección u oclusión total de la arteria renal.
-Deterioro de la función renal.
-Feocromocitoma.
-Coartación de aorta.
-Estenosis renales y otros.

TABLA I
Parámetros de hipertensión
Hipertensión
Edad Hipertensión severa
Significativa
Sistólica Diastólica Sistólica Diastólica
(mmHg) (mmHg) (mmHg) (mmHg)
Recién
96 106
nacido

1 mes 104 110

menor de 2
112 74 118 82
años
2 a 5 años 116 76 124 84
6 a 9 años 122 78 130 86
10 a 12 años 126 82 134 90
13 a 15 años 136 86 144 92
16 a 18 años 142 92 150 98

Report of the Second Task Force on blood pressure control in children.


Pediatric 1987; 79:1-25
TABLA II
Causas más frecuentes de hipertensión arterial
sistémica
Edad Etiología
Coartación aórtica
Trombosis o estenosis de
arteria renal
Recién nacido Malformaciones congénitas
renales
Displasia broncopulmonar

Enfermedad
parenquimatosa renal
Lactantes o preescolares Coartación aórtica
Estenosis arterial renal
Neuroblastoma
Estenosis de arteria renal
Enfermedad
Escolares parenquimatosa renal
Hipertensión arterial
primaria
Hipertensión arterial
primaria
Adolescentes
Enfermedad
parenquimatosa renal

Calderón Colmenero J. Arch Inst, Cardiol Méx. 1994: 64;563-569

TABLA III
Medicamentos Antihipertensivos
Dosis Oral
Medicamento Frecuencia
(mg/kg/dosis)

Beta-bloqueadores
1-3 3
Propanolol
1-3 2
Metoprolol
0.5-1 2
Atenolol

Inhibidores de la
ECA 0.1 - 2 3
Captopril 0.2 - 1 1
Enalapril 0.2 - 1 1
Lisinopril

Antagonistas de vías
de Calcio 1.5 - 3.5 2
Verapamil 0.1 - 0.3 3
Nifedipina 1 - 1.5 2
Diltiazem

Bloqueadores alfa-
adrenérgicos 0.05 - 0.2 2
Prazosin
Vasodilatadores
1 - 2.5 3
Hidrazalina

TABLA IV
Drogas en Emergencia Hipertensiva
Drogas Dosis
Nifedipino 0.25 - 0.5 mg/kg oral
Hidrazalina 0.2 - 0.4 mg/kg IV
Labelatol 0.2 - 2 mg/kg IV
Dizóxido 2 - 5 mg/kg IV
Nitroprusiato sódico 0.5 - 8mEq/Kg/min IV
Minoxidil 0.1 - 0.2 mg/Kg oral