Capituio 1 Principios del tratamiento El cuadro elinico en la pardlisis cerebral Este capitulo no trata 10s aspectos médicos de manera aislada sino que se resume cl cuadro clinico de manera que se vea de forma inmediata su relevancia en la formulacién de los prineipios del tratamiento Pardlisis cerebral es el nombre més comiinmente utilizado para designar un gra- po de condiciones caracterizadas por la disfuneién motors @ causa de up dao oe- rebral no progresivo acaecido en una fase temprana de la vida, Se podria conside- rat la pardlisis cerebral como una serie de disfunciones que van desde la severa 0 profunda alteracin del eprendizaje hasta la «lisfunci6n cerebral minima. Es en este tltimo exiremo donde se encuentran los nifios torpes que son inteligentes pero presentan problemas especificos de aprendizaje La disfuncién motora En el pasado existfa Ja tendencia @ considerar los variados des6rdenes motores ‘inicamente como problemas de misculos tensos o débiles o de articulaciones de- formadas, Pese @ ser cierto que en algunos casos jos problemss mecinicos crigi- ados por estas alteraciones deben tratarse mediante procedimientos ortopédicos y terapéuticos, éstos constituyen sélo una parte del tratamiento. La siraacién en la que se encuentran Ins miisCulos y las articulaciones en las parélisis cerebrales se debe a la ausencia de coordinacién en las érdenes que provienea del cerebro. En otras palabeas, los mecanismos neurol6gicos de la postura, del equilibrio y del movimiento estin desorganizados. Por lo tanto, tos miisculos que actin para rmiaotener Ia postura, el equilibrio y e1 movimiento acaban faltos de coordinacién, Asbiles o tensos. En este sentido, cube puntualizar que la terapeuta deberé orientar el tratamiento hacia los mecanismos neurolégicos del sistema nervioso central que activan y controlen las funciones motoras de los miisculos. Los principios del tratamiento de un gran admero de terapeutas de este dimbito se centran en Is espastividad, rigidez, atetosis o ataxia de los nifios con pardlisis cerebral. Sin embargo, para la ierapia, es mucho més importante centearse en la pérdida total de funcionalidad y otr0s problemes fisicos que padecen esios niflos, Desdichadamente, todavia no se comprenden plenamente todos los mecanismos neurol6gicos que explican la fineién siotora normed y anormal de la postura, el equilibrio y ef movimiento, No obstante, varios sistemas de tratamiento presenten , Les reflejos Selo son importantes para la terapeuta si Jnterfieren en ia funcidn motora y en el fubla, Jo que no siempre sucede. El enfoque consist en evaluar en primer lugar Te funeign del nifo, y sélo cuando se ha detectado la alteraci6n, se puede enton- os considerar si wna de las casas es un rellejo patl6gico o priv Los refejos tdnices solo se encuentran en los nifios mus severamenteafectados (oley 197, especialmente sise provocan, Lt Tabla 6.2 y la Figura 6.2 sobre las (Gacelones primitivas y reteciones cefejs tnieas se exponen para que [a terapeuta cones la totalidad o los vestigios de estas reaeciones reflejas 0 respuesta in- fantles (prtaitivas) en cade mito en particular. Estas reaciones se pueden est- Eilat a través de a setivacion pecifénics o cortical. Algunos nifios con multiples CMhnpontnteselterciones deseacadenan algunas de estas respuestasceflejs en el Esfuerao que realizan en la comonicacion no-verbal. La terapeuta debe saber c6- sso su estmulo perféico ¥ su mavipalacion pueden provocer respucsta zefleis sy deveablas, Sin embargo, ese trabajo dela ferapeta Sobze cl control postural y 2B movimiento e! que también modifica o contra cualquiera de las reacciones re- fleas n0 deseables. ecientes investaciones cuestionan la importancia de los reflejos primitives tanfantes) Hace no mucho Gempo se consideraban wn sustato del control motor sveran uh prongstico lable de futuro desarollo motor. Nuevas aportaciones 2irlacibn a las bases te6ricas del enttenamiento motor diserepan sobre el uso de “fists jerdrquieas> de los refleos t6aicos y primitives seguidos por reacciones {ie malucny (Touvwen 1976; Pree 1981; Cont etal 1989, 1992; Horak 1992), ote crecimiento de ‘avestigaciones sobre los reflejos avala mi punto de vista ‘contra fa caza y captura de reflejos expuesta en este libro desde su Primera Edi- cia en 1977 El retraso motor La pardlisis cerebral consiste tanto en un retraso como en un desorden motor. Existen muchas otras afecciones que presentan problemas similares de retraso ‘motor o de retraso y desorden, Todas estas afeogiones se denominan discapacida- des dei desarrollo (Pearson & Williams 1972) Las citadas discapacidades pueden deberse @ Alteracién intelectual originada por varias alteraciones metabélicas, anomalfas ‘Gromosémicas, Ieucodistrofies, microcefalias y otras alteraciones del créneo y del Cerebro, alteraciones endocrinas y las causas del dailo cerebral que originan le pa- ralisis cerebral, E! Séndrome de Down tambign cursa con retraso motor. Ausencia de estimulo nosmal asociado con problemas econdmicos, sociales y femocionales, inclayendo Ia depresién materna. Desnutricién de manera aislada, aunque, por lo general va unida a un entorno po- bre, Una vez se soluciona lz malnutricién; lé falta de estimulo normal puede ain retrasar et cesarrollo del nifio, Presencia de alteraciones no-motoras que pueden retrasur el dessrrollo, como por ‘Gjomplo, ceguera, alteraciones importantes de Ia pereepci6n, apraxias, al igual que iis alteraciones mentales citadas it supra. Los nifios con retraso en cualquier area del desarrollo pueden presentar un retraso en el desarrollo motor asociado (véase fl apartado gue versa sobre el desarrollo motor y tos nitfos con defectos visuals en el Capitulo 7), Presencia de alteraciones motoras distintas de las de fa pardlisis cerebral. Como ee ef caso de la Espina Bifida, Miopatfas, Mielopatias y diversas enfermedades awe eee ‘ ‘ « ‘Principios de tratamiento 13 neuroldgicas progresivas y deformidades congénitas, que pueden, obviamente, re- twasar e] desarrollo; sirva como ejemplo el retraso tanto de Ia funcién manual co- ‘mo del desarrollo motor grueso en nifios con Espina Bifida (Holt 1975). os principios y la planificacién del sratamiento son similares a las que se tratan en los Capitulos 3, 4, 5 y 8. Los problemas especificos de ias afecciones mencio- nadiis anteriormente pueden encontrarse en otras publicaciones (Shepherd 1980; Levitt 1984; Tekin 1989; Campbell 1991; Eckersley 1993). Principios de aprendizaje y de terapia ‘ La logoterapie y In terapia ocupacional obviamente se superponen a la educacién describiendo Jos principios del aprendizaje, La fisioterapia «se ha desarrollado» predominantemente en el campo de la ortopedia y de la neurofisiologia, Hace po- cos aos que las fisioterapeutas reconocieron que no es mucho més importante ef ‘watamiento de los problemas médicos del nino como conseguir que adquiera el control motor. Los objetivos de la fisioterapia, la terapia ocupacional y la logoterapia son: 1, Desarrollar formas de comunicacisn (gestos, habla, escribir a maquina y otras formas altemativas de comunicacién como los signos ayudas electrénicas), 2. Desarrollar Ia autonomia en actividades de la vida diaria como comer, beber, vostirse, lavarse, arreglarse y demés cuidados generals. 3. Desarroliar actividades*para el juego, los hobbies y el acio, 4 Desarrollar algiin tipo de locomocién y de autonomfa motora que puede in- cluir silla de ruedas, juguetes, cochecitos méviles electrénicos o vehiculos motores. ‘Todos estos objetivos deben considerarse en términos de procedimientos de aprendizaje interactuando con los aspecios neurolégica y ortopédivo. Por lo tanto, todas las terapeutas se mueven en los campos de Ia edveacion y de la psicologia, de manera que, en propio beneticio, conviene que formen equipo con iaesiras, psieGlogos, trabajadores sociales y psicoterapeutas. Los psicoterapeutas y trabaja- Gores sociales son importantes teniendo en cuenta que el aprendizaje esid intima mente relecionado con las emociones. Muchos modelos de aprendizaje no prestan suficiete atencidn a este hecho. Material especial y herramientas adaptadas, juguetes y otcas ayudas pueden hacer ims facil el aprendizaje de la funci6n motors, El nifio esta mds motivado y se e5- fuerza en conseguir su autonomia, viéndose recompensado por sus propios logros, Resumen A pesar de que resulta dificil resumir los principios de tratamiento de manera concise, los puntos que se exponen a continuacién pueden ser de utilidad, siempre que se consideren tras haber lefdo los Capitulos 1 y 3. 1, Se sbordard e! nifio teniendo en cuenta que presenta métiples deficiencias, fo Gnicamente fisicas. Ademas de la disfuncidn motora, en ocasiones se pre- sentan deficiencias asociadas debidas al dafio cerebral’o por falta de expe- riencias debido al movimiento inadecuado © por la combinacién de ambos aspectos 2. El teatmiento deberd orientarse hacia los mecenismos neurolégicos de le postura, equilibrio y movimiento, y se complementard con los provedimien- {os para muilsculos y articulaciones cuando sea necesario. Serd necesario ine tegrarlo en modelos de aprendizaje motor .Tratamiento de le pardlisis cérebrat 9 del retraso motor No habré una dependencia esiricta de determinadas clasificaciones diagnés- ticas'en la planificacién Ue los tratamientos, y es posible que Ta etiologia 20 influya en el tratamiento de la pardlisis cerebral Se enfatizaré en el entrenamiento de los diversos mecanismos posturales que afectados on cualquier tipo de pardlisis cerebral o que estén ausentes en cualquier zetraso del desarrollo motor. El tratamiento también contemplard los rasgos del desorden motor, como es al caso de a hipertonfa, hipotonfa, movimientos involuntarios, debilidad, pa- trones anormales de motilidad voluntaria y reflejos patolégicos en el contexto de todas las funciones motoras al igual que en tatamientos especificos para casos individualizados, La terapenta deberd ocuparse de los reflejos patoldgicos siempre y cuando estos alteren directamente la funcionalidad. peuta deberd enfrentarse con una complicada situacién de sintomas patoldgicos en un contexto de un nifio ert desarrollo, en el caso de las paré- lisis cerebrales y otras alteraciones motoras. Los programas de desarrollo del desarrollo normal del niiio, s6lo deben uti- lizarse a modo orientativo debiéndose realizar adaptaciones para cada nifio El tratamiento debe comenzar tan pronto como sea posible. Los planes de tratamiento deben revisarse con periodicidad de manera g se puedan contemplar los cambios que se presentan en ei cuadro clinico a medida que el niffo crec Las fisioterapeutas deben incluir en su trabajo diario los principios de apren dizaje que también abarcan aspectos emocionales.Capitulo 2 Consideraciones generales sobre los métodos de tratamiento Bxisten muchos métodos de tratamiento para la parélisis cerebral (Levitt 1962, 1976; Gillette 1969; Wolf 1969; Serutton 1984). Aungue estas propuestas terapée. ‘cas fueron formuladas para Ja pardlisis cerebral, muches de ellas se utilizan pard el tratamiento de nitios con otras alteraciones del retraso en el desarrollo y para adultos con afectaciones neurolégicas. El propésito de este capitulo no es deseri- bir detalladamente todos estos métodos, se hard referencia a la literatura y al estuc dio de las observaciones de cada uno en la préctica. La autora expone el funda: mento de cada uno de ellos tras muchas observaciones personales, debates, trabajo practice y estudio de la obra de los creadores. Educacién muscular y ayudas ortopédicas W. M Phelps, un cirujano ortopédico de Baltimore, fue uno de los pioneros en el tratamiento de ia parélisis cerebral que alent6 a las fisioterapeutas, terapeutas aca pacionales y logoterapeutas 4 organizarse en equipos para e! abortaje de la pardli- sis cerebral (Egel 1984; Phelps 1949, 1952; Slominski 1984), Los puntos funda. mentales de este método de tratamiento fueron: La clasificaciin diagndstica especifica de cada oiio como base para los métodos especificos de tratamiento, Diagnosticd cinco tipos de pardlisis cerebral y varias subclasificaciones. Se describieron quince modatlidades, llevando 2 cabo combinaciones espectticas de Tas mismas para el tratamiento de cada tipo espectfico de parilisis cerebral Las modalidades (métodas) eran: 1, Masaje de los mtisculos hipoténicos, contraindicacién del mismo en el caso de espiisticos y atetGsicos. 2. Movilizacién pasiva de toda la amplitud del movimiento para movilizar les articulaciones y mostrar al niflo el movimiento que se requicre. La velocidad del movimiento es més lenta para los espisticos y mas rapida en los casos de tigidez, 3. Movilidad activa asistida, 4. Movilidad activa, 5. Movilidad resistida segiia la capacidad det nifi. Las modalidades expuestas ut supra se utilizaron para obtener las enumeradas en los apartados 6, 8, 10 y 12 siguéentes: 6. Se recomienda el movimiento condicionado para los bebés, nifios pequesios ¥¥ niffos con retraso mental . El movimiento confuso o sinérgico incluye la resistencia a un grupo muscu lar para contraer un grupo muscular inactive en la misma sinergia. Los mo- Vimientos en masa como el empuje extensor 0 el reflejo flexor de retirada se uutilizan con frecuencia. Por ejemplo, haciendo uso de la sinergia flexora de cadera, rodilla y tobillo, se estimulan los dorsiflexores inactivos mediante la resistencia aplicada a los flexores de cadera, La motilidad confusa se expone con més detenimiento en los apartacios que tratan sobre la deformidad. 1s16 Tratamiento de 1a parslisis cerabral y del retrase motor 8, La movilidad combinada es el entrenamiento de a motilidad de més de una articulacién, como por ejemplo una flexiin de hombro y codo utilizando las madalidades 2, 3, 4, 5 9. Las téenicas de relajacién utilizadas son las de dejar ir» al cuerpo y sus distintas partes de manera consciente (Levitt 1962), ademés del método de Jacobson (1938) que trabaja la contraccin y relajacién de las distintes par- tes del cuerpo, Estas téenicas se usan mayoritariamente con atetdsicos. Estos intentan permangcer quietos o relajados o relajarse mediunte la contraccién- relajaci6n en el caso de las muecas y otros movimientos involuntarios, 10. Una vec lograda la relajaciéa, ésta permite alcanzar conscientemente el con- trol de los movimientos. Por fo general, se utiliza con los nitos para contro- lar los movimientes involuntarios, 1. Se aconsejan periodos de deseanso en el caso de los atetSsicus y espésti 12, La reciprocidad consiste en el movimiento de un miembro inferior tras otio a] estilo bicicleta, mmbado, gateando, en cuclillas (desplazéndose de rodi- lias) y carsinando, 13. El equilibrio se trabaja en sedestacién y en bipedestacién con ayuidas orto- péiicas 14, Aleanzar, coger y soltar se utilizan para trabajar La fancién manual 15, Habilidades de 1a actividad de la vida diaris como comer, vestirse, avarse Y asearse, Muchas de las ayudas utilizadas para realizar estos menesteres fae~ ron ideadas por las terapeutas ocupacionales. Ayudas oriopédicas o férulas. Estos dispositives fueron discurridos y disefiados por Phelps, Prescribid féculas especiales para comrepir deformidades, conseguir la posiciéa de bipedestaci6n y controlar la atetGsis. Las ayudas son amplias y se uti Jizan desde hace muchos af. Se ensefia a los nifios a mantener Ia postira y ca minar con férulas que abarcan todo el miembro inferior con cinchas pélvicas y soportes posteriores, 0, algunas veces con refuerzo espinal. Cuando progresan se retiran en primer lugar los soportes posteriores, luego las cinchas pelvicas para fi- nalmente acabar utlizando wnicamente férulas cortas por debajo de la rodilia, La Jérula que abarea todo el miembro inferior tiene un sistema de bloqueo de articu- laciones en la cadera y rodilla de manera que se pueda trabsjar el control ya sca con blogueo o sin él : Educacién muscular: Bi trabajo muscular cealizado con los espasticos se basa en un andlisis gue determine si fos mifsculos son espasticos, débiles, nommales, cero cerebrales, 0 atdnicos. Para obtener equilibrio muscular entce los musculos espas- tioos y sus antagonistas débiles se activan estos llmos, Los atetésicos trabajan el control simple de los movimientos articulaces y no realizan trabajo muscular. Es factible indicar ejercicios para fortalecer grupos musculares débiles en el caso de Jos atéxicos, Otros, entre fos que se hallan Deaver (1956), Rood (1956) y Tardieu (1973, b), esarollaron ideas acerca de las eyudas oriopédicas y el trabajo musculat: Deaver utllizaba Feralas para Ja deambulacién eliminando los refuerzos a medida qu ol ‘control del rio mejoraba. Este autor se centra sobre todo en el autocuidado de las actividades de la vida diaria, especiatmente en el mancjo auténomo de Ia silla de muedas. Plum aboza gor el fortalecimiento de los misculos espistices y sus an- tagonistas, Sin embargo, trabaja los miisculos espdsticas en carrera externa, ya que los miisculos estén por lo general acortados, por el contrario sus antagonistas los trabaja en carrera media o interna. Tardien (1973b) en un eandlisis factoriab> identifica el problema especifico en los miisculos que dan lugar a movimientos anormales 0 deformidades. En base a este cuidadoso andlisis, se trata cuando est indicado. Se inyecta alcohol para disminuir la espasticidad y se recomienda el trabajo muscular, ayudas especieles y una preferencin por la cirugia ortopédica precon A diferencia de la mayoria de las propuestas ortopédicas, ia de Tardieu inclaye esti- dios sobre el neuroviesarrollo. Tabary et al. (1972), Tardiew et.al, (1982) y Dietz