, DECLARACION DE CONVIVENCIA Y DEPENDENCE ECONDMICA,

_ Departamento del Cauca, a los _ _diasdelmesde_

_ (nombres y apellidos) identificado(a) con (Tlpo de identiflcacibn) _
^_expedidaen:^ declaro bajo la gravedad de juramento que se entiende con la firma de este documento:
1.Que vivo en unidn libra y bajo el mismo techo desde haceafiosmesas, con„
quien se identifica con (Tipo cje identificacidn)No,. expedidaen:_
2.Que la persona indicada en el numeral 1 depende econbmicamente de mi.
3.Que los hijastros relacionados en este formulario dependen econdmicamente de mi.
4.Que ei padre bioi6gicoSr.(Sra,) Apellidos
de del menorfres) relacionados no redbe subsidio famliiary no responde econdmicamente por eltos.

Firma del Trabajador Fiima del Compafiero (a) Permanente

: o declaro que lodos los datos sur inistrados por mi en esta declaraci^n son ciertos.

2^5 *^ft^^ ^ECLARACHlN DE OISOLUCIDN DE LA UNION LIBRE 'PARA COMPARERO (A) PERMANENTEiS^ii?*^

^Departamentodel Cauca. a los_ _dlasdelmesde_

_ (nombres y apellidos) identificado(a) con (Tipo de identiflcacidn) _
_expedidaen:_ declaro bajo la gravedad de juramento que se entiende con la firma de este documento:
que no convivo en unidn libra ni bajo el mismo techo con (nombres y apellidos)
Identificado(a) con (Tlpo de identificacidn)

Firma del Trabajador

Bajo la grauedad de juramenlo declaro qub lodos k datoa
suministrados por mi en eata declarac>6n son cie rtoe.