S PADRES DELTRABAJADOR^H^-f

Enlacludadde_ _DepartamentodelCauca, a los_ _dlasdelmesde_

_ (nombres y apellidos) identificado(a) con (Tipo de identfficacibn) _
No._ declare bajo la gravedad dejuramentoque mis padres,_
y . identificado(a) con (Tipo de Identificacidn)No. _ _expedidaen:
y (Tlpo de IdentificaciOn)
respectivamentB, dependen econdmlcamente de ml y NO reciben salario, pensiPn o renta alguna y que ninguno de mis hermanos cobra subsldlo familiar
porellos.

Firma del Trabajador

Bajo la grwedad de juramenlo declare qua todoe loa daloa
sumlnislrados por mi en esia declarati^n son tiedos.

i. ESPACIO PARA DIUGENCIAR COMFACAUCA DEVOLUCI6N TOTAL {_J"< ;??• DEVOLUC16N PARCIAL.C
NOMBRE DE LAS PERSONAS POR LAS QUE PRESENTAN LA DEVOLUCI6N

MOTIVO DE LA DEVOLUCION
Q1. DOCUMENTO OE IDENTIDAD G6. FALTAN DATOS DEL PADRE O LA MADRE BIOL6GICO DE LOS HIJOS AAFILIAR.
G2 OECLARACI6N EM FORMATO MIM1STERIO DELTRABAJO ? 7. REGISTRO CWIL CON NOTa DE PAREMTESCO
Q 3. CUSTOOIA G B. OTROS MOTTVOS: . ^_iI
Q4. CERTIFICADO DE ESCOLrtRIDAD
Q5. REGISTRO DE DEFUNClON

MAYOR^ INFORMES: COMFACAUCA POPAYAN: Calls 2 Nle. N* SA^4 Baro Modelo PBX: {0928} 231866 Ext 120-122-160-221 FAX 8203B61 nontoa@combC8Uca.com. - pro