REGISTRO DE ENTREVISTA

I. DATOS GENERALES DE LA EMPRESA

1.1 Razón Social

1.2 Actividad o Giro

1.3 Ubicación

II. INFORMACIÓN SOBRE EL ENCUESTADO

¿Cuál es su puesto en la
2.1
empresa?

¿Desde qué año labora en la

2.2
empresa?

III. INFORMACIÓN SOBRE EL PREDIO

¿Qué actividades se
desarrollan / han desarrollado
3.1
en el sitio? ¿Durante qué
periodo?
¿Han ocurrido accidentes y
eventos notables
3.2 concernientes a la salud
ocupacional
(incendios/derrames)?

¿El sitio ha sufrido/sufre

3.3
inundaciones?

¿Los vecinos se han visto

afectados y han presentado
3.4
quejas por las actividades de
la empresa?

¿Dónde se ubican los puntos

3.5
de vertidos de efluentes?

¿El predio ha sufrido

modificaciones? ¿Qué
3.6
edificaciones se han
construido?

ENCUESTADO
DNI FIRMA