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HISTORIA DEL PACIENTE

(ANAMNESIS)
Del griego anamnesis que significa traer a la memoria.

Es el conjunto de datos reunidos antes del examen clínico con la finalidad de reconstruir la historia

del paciente y situar los síntomas en la perspectiva dinámica de la evolución individual.

(Diccionario de psicología de Alberto L. Merani)

Datos completos en separata sobre Anamnesis….

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Historia del paciente (ANAMNESIS)

Es importante que el psicólogo indague en la historia del paciente, para ello se apoya en el discurso

de este y se utiliza un formato específico:

I. Identificación del paciente

Nombre completo_____________________________________________________________

Edad_______________________________________________________________________

Nacionalidad_________________________________________________________________

Estado civil / número de hijos____________________________________________________

Religión_____________________________________________________________________

Actividad laboral______________________________________________________________

Condiciones de vida___________________________________________________________

Lugar de residencia____________________________________________________________

Número de hospitalizaciones____________________________________________________

Teléfono____________________________________________________________________

II. Diagnóstico de referencia

Se describe las circunstancias/procedencia, por la cual he referido al psicólogo, quien lo refiere,

razones de referencia; que solicita el especialista que refiere.

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III. Motivo de consulta

Registra lo que el paciente describe acerca de sus molestias, la razón por la cual consulta y pide

apoyo psicológico.

IV.historia de la enfermedad actual

Se registran de manera cronológica los eventos ocurridos previos, y durante inicio de los síntomas,

hasta el momento actual:

• cuando iniciaron los síntomas (fecha)

• funcionamiento del paciente en área familiar y laboral.

• Qué problemas interfieren en el funcionamiento del paciente y le afectan en lo biológico /

psicológico / social.

• Eventos estresores desencadenantes.

• Indagar si la enfermedad actual / síntomas son ganancias secundarias.

• Evaluar someramente la estructura de personalidad

V. Antecedente psiquiátricos personales

Registrar:

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• Si ha experimentado el paciente estos síntomas anteriormente, cuándo y que fue lo que

los provocó.

• Otros síntomas o trastornos mentales adyacentes previos.

• Si ha recibido tratamiento y de qué tipo.

• Duración del tratamiento.

• Si ha continuado o interrumpido el tratamiento.

• Hospitalizaciones, lugar de hospitalización, tiempo de estancia, especialistas que lo

trataron.

VI. ANTECEDENTES DE CONSUMO DE ALCOHOL / DROGAS

• Presencia de dependencia drogas / alcohol.

• Cantidad consumida, forma de consumo.

• Motivaciones para el consumo de drogas.

• Nivel de insight (reconocimiento de problemática)

• Sobredosis / delirios / alucinaciones (psicosis)

• Dificultades legales por el consumo.

• Enfermedades físicas a causas del consumo

• Período de abstinencia / y / tratamiento.

• Asistencial grupo de apoyo.

• Efectos psicológicos / psiquiátricos / sociales / por consumo.

(pérdida de empleo, abandono familiar, pérdida de bienes, etc.)

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VII. ANTECEDENTES FAMILIARES

• Registra el árbol genealógico familiar (Genograma), parientes o grupo familiar paterno

(padre-hermanos), luego esposa-hijos (los parientes más importantes).

• Quienes de la familia han sufrido /o tienen trastornos mentales (ya sea que estén vivos o

muertos) y/o problemas emocionales.

• Diagnóstico de los trastornos mentales / que tienen los parientes.

• Conductas suicidas de parientes cercanos y personas fallecidas por suicidio.

• Las relaciones del pariente con sus familiares; influencia de éstos en su educación.

• Relaciones actuales significativas.

• Figuras de apoyo con que cuenta el paciente actualmente.

VIII. PSICOBIOGRAFÍA

Son los antecedentes personales del paciente, se registran para conocer la dinámica del

desarrollo de este, problemas vivenciados aún o acontecimientos críticos del pasado y que

han afectado al presente actual, se registran en orden cronológico.

PERIODO PRENATAL.

• Relación del padre antes del embarazo.

• Relación durante el embarazo.

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• Ambiente familiar ante el nacimiento.

• Embarazo planificado, niño (a) deseado (a).

• Aspectos alimenticios y / enfermedades sufridas de madre durante el embarazo

• Control prenatal.

• Deseos de padres respecto al sexo.

• Existencia de hijos previos.

• El embarazo fue reemplazo de hijo perdido por aborto / muerte de otro tipo.

• Papel del padre durante el embarazo y parto.

• Conflicto y separaciones durante embarazo.

• Nombre del niño (a) que habían comentado darle previamente.

• Fármacos consumidos o uso de drogas durante el embarazo.

• Tipo de parto, defectos y enfermedades congénitas al momento del parto.

DESARROLLO DURANTE LA LACTANCIA Y PRIMERA INFANCIA (0-3 AÑOS)

DESCRIBIR.

• Cuidos y alimentación.(problemas relativos)

• Fases del desarrollo: sonreír, sentarse, ponerse de pie, caminar, pautas del sueño.

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• Enfermedades que pudieran afectar en esa etapa tanto del niño como de quienes lo

cuidaban.

• personas importantes en el cuido del niño y las influencias que tuvieron en él.

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• Registrar conductas inusuales, balanceos, golpes en la cabeza, gritos, chuparse el dedo,

rabietas, orinarse en la cama, retraso en la actividad motora, el habla, socialización (uraño,

etc.)

• Relación con hermanos, (cariño, rivalidad ,celos , envidias .)

• Actividades lúdicas, conductas de independencia capacidad de interactuar socialmente.

• Registrar primeros recuerdos del paciente en esa etapa, sentimientos y acontecimientos que

recuerde.

• Cuento infantil de favoritos, fantasía que lo provocan.

MEDIA INFANCIA (DE 3 A LOS 11 AÑOS)

• Desarrollo académico, experiencias durante etapa preescolar forma de adaptación a

situaciones sociales.

• Primeras reacciones al asistir por primera vez

• Figuras importantes en la vida escolar: profesores monjas sacerdotes entrenadores

deportivos.

• Actividades recreativas, deportivas, culturales.

• Asignaturas favoritas, es en cuales sobresalía la que le causaron problemas, repetición de

grado / curso, razones de ello.

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• Enfermedades prolongadas, intervenciones quirúrgicas, lesiones, influencia de estos eventos

en la vida del paciente

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Tipo de disciplina recibida, malos tratos, golpes, ofensas, discriminaciones, tipos de castigo, que

personas imponían estos castigos.

• Evaluar los efectos de los castigos y malos tratos en el desarrollo del paciente.

• Pérdidas personales de seres queridos, separación de padres / divorcio

• Convivencia con padrastros / madrastras, hermanastros, efecto e influencias en el paciente

del emocional.

• Síntomas eneuréticos, morderse las uñas, temores nocturnos, masturbaciones excesivas,

otros síntomas como ansiedades o depresión.

ÚLTIMA INFANCIA Y ADOLESCENCIA (PUBERTAD Y ADOLESCENCIA)

• Influencia de los cambios corporales en el paciente (menstruación, vello público, etcétera.)

• Desarrollo psicológico y sexual (lo conductual y lo emocional / interacción como otros.

• Intereses y actividades en esta etapa.

• Participarán en deportes, aficiones, actividades religiosas, responsabilidades cívicas.

• Historia laboral (inicio de actividades de trabajo)

• Influencia de las instituciones religiosas, diferencias con los demás por esto.

• Logros en el área académica y dificultades (potencial académico o debilidades)

• Personas, profesores, entrenadores y otras figuras a quienes hubiera gustado emular

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• Relación con la figuras de autoridad, con hermanos, compañeros.

• Trastornos de la conducta alimenticia (Bulimia y Anorexia), alteraciones del sueño.

• Periodo de depresión, autolesiones, ideas e intentos suicidos

• Consumo de alcohol, drogas.

HISTORIA DURANTE VIDA ADULTA.

• Vínculos y relaciones de amistad, (entramado social)

• Vida laboral, intereses intelectuales, actividades recreativas, otros intereses.

• Historia militar, responsabilidades civiles, filiación religiosa, actividades políticas, sistemas

de valores, situación económica, costumbres.

• Relación con la familia.

• Proyectos y planes de vida, metas, cómo piensa llegar a ello.

HISTORIA SEXUAL.

• Registra primeras experiencias relativas al desarrollo sexual, explorar juegos sensuales

de la niñez, observación de genitales de otros niños, fantasía acerca de la sexualidad,

como reaccionaba ante esos juegos, como reaccionaban los demás (si era

descubrimiento / que decían los demás.)

• Quién le enseñó a las actividades sexuales, sobre la concepción, el embarazo, parto.

• Indagar sobre los abusos y violaciones sexuales, quienes le afectaron.

• Primera relación sexual, con quién, como fue.

• En las pacientes mujeres, su primera menstruación, quién le preparo para conocer sobre

esto, que información recibió.


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• Datos acerca de masturbaciones, exploración de fantasías de práctica.

• Experiencias sexuales: heterosexuales, homosexuales, abrazos, caricias, besos,

experiencia orgásmica, actitud del paciente ante estas experiencias.

• Elección de pareja: como la conoció, noviazgo, relaciones sexuales previas al

matrimonio / acompañamiento, la boda, luna de miel.

• Expectativas de pareja con respecto a hijos.

• Apoyo en el cuido, crianza y educación de sus hijos.

• Crisis / conflictos matrimoniales, separaciones, divorcios.

• Disfunciones sexuales (cualquier disfunción) y factores biológicos / psicológicos /

sociales que están influyendo.

ANTECEDENTES MÉDICOS.

• Revisar enfermedades crónicas de la infancia.

• Enfermedades que causaron frecuentes consultas médicas, el tratamiento

• Intervenciones quirúrgicas

• Historial de accidentes e intervenciones ortopédicas.

• Efecto de la enfermedad en el desarrollo del paciente tanto en lo físico como en

psicológico (imagen corporal, temores, preocupaciones en autoestima)

• Preocupaciones sobre invalidez y muerte

• Intervenciones médicas quirúrgicas, obstétricas sufrida en su etapa adulta, en efecto en

la vida laboral, en la familia.

• Motivaciones, optimismo, voluntad para recuperarse.

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• Negatividad ante las enfermedades y vejez.

• Sistema de apoyo que tiene el paciente ante enfermedades actuales y anteriores,

disposición del paciente utilizar estos apoyos..

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