En el distrito de________________, provincia de _____________________, departamento de
________________________, a los ________________.días, del mes de ___________________, del 201___, a horas _________, el residente/supervisor/responsable técnico de obra o actividades de intervención inmediata ______________________, brindó la charla de seguridad en obra o en la actividades de intervención inmediata a los participantes del convenio Nº_____________________ del proyecto/ actividades de intervención inmediata denominado ____________________________________________________________(nombre el proyecto/ actividades de intervención inmediata).
Los temas abordados en la charla fueron los siguientes:
a. ___________________
b. ___________________
c. ___________________
En conformidad con la presente firmamos los asistentes a la charla:
N° Nombre DNI Firma
En ese sentido, se da por culminada la presente charla, dictada por: