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  • Capítulos 2 y 3 Introducción A La Psicología Clínico

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    Pipes Davenport, introducción a la psicoterapia, capítulos 2 y 3.

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    Capítulos 2 y 3 Introducción a La Psicología Clínico

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    2 Las preguntas que se plantean los terapeutas inexpertos Durante las grandes criss vitales, en los momentos donde la cuestion es ser 0 no ser, no sirven los pequefios trucos de sugestin. Entonces toda la persona del médico es desafiada al completo. -C. G. Jung Las tnicas respuestas interesantes son aguellas que destruyen las preguntas Susan Sontag El propésito de este capitulo es reducir parte de su ansiedad y fomentar algin debate. Primero una advertencia: si considera lo que escribimos como algo que da una respuesta definitiva a las cuestiones que planteamos, habre- mos fracasado en nuestro propésito. En la mayorfa de los casos las preguntas son complicadas de responder fuera de un contexto especifico y cualquier interrogante especifico refleja varias preocupaciones en funcidn de quién las haya planteado. No podriamos enfatizar lo suficiente las limitaciones que se presentan al tratar de una forma breve las preguntas complejas. Sin embargo, también sabemos que justo cuando esté empezando a ejercer como terapeuta existen una gran cantidad de incdgnitas y cosas sobre las que preocuparse. Como creemos que la terapia rara vez es efectiva cuando el clinico esté abru- mado por la ansiedad y como pensamos que poseer al menos algo de infor- macién sobre dreas desconocidas reduce la ansiedad, en este capitulo plante- aremos y trataremos una serie de preguntas que, a lo largo de los afos, han planteado nuestros alumnos. 42 INTRODUCCION A LA PSICOTERAPIA Discutiremos cada una de ellas brevemente, subrayando algunas ideas que tenemos sobre la cuestién a tratarse. En muchos casos le diremos qué debe- rfa hacer. Como hemos afirmado, no consideramos nuestros comentarios como respuestas definitivas sino, mds bien, como el punto de partida para que obtenga sus propias conclusiones con la ayuda de su supervisor. Enfatizamos con firmeza que cuando colocamos las posibles respuestas del terapeuta entre comillas, no estamos sugiriendo que mencione esas mismas palabras exactas (de hecho, nosotros rara vez utilizarfamos esas mismas expresiones), sino que le estamos ofreciendo algunas ideas sobre los modos de abordar el problema. En ocasiones puede creer que nuestras sugerencias “carecen de base”; ciertamente, habré momentos en los que su supervisor dis- crepard con ellas. Esto es parte de lo que queriamos decir cuando afirmaba- mos que nuestro propésito es fomentar un debate. Esperamos que reflexione criticamente sobre en qué medida difieren sus ideas de las nuestras. Nuestro mayor anhelo es que estas cuestiones sean empleadas por usted de forma individual y en la supervisién o en clase, de un modo tal que estimule su pen- samiento sobre la materia. Alertamos que existe una tremenda variacién entre las agencias en térmi- nos de sus politicas sobre algunas de estas cuestiones y que, ademés, las res- puestas a algunas de las preguntas variard de acuerdo a las normas locales y Ia etnia del cliente. Ademés, los supervisores responderén a las preguntas de forma diferente y se le anima particularmente a discutir con éstos cualquier comentario que le inquiete. A pesar de estas precauciones, esperamos y cree- mos que encuentre una serie de sugerencias especificas que le ayuden. También deseamos que este capitulo constituya una especie de segunda “introduccién” del libro ofreciéndole una perspectiva sobre lo que pensamos con respecto a los desafios que enfrentan los consejeros y psicoterapeutas. Consulte el apéndice de este capitulo para conseguir una lista completa de las cuestiones discutidas en él. Por motivos organizativos, hemos dividido las cuestiones en cuatro categorias: cuestiones de limite/manejo, preguntas per- sonales y cucstiones emocionales, cuestiones terapéuticas generales y cuestio- nes de supervisién (con comentarios), véase el capitulo 62 del libro The Technique of Pychotherapy de Lewis Wolberg (1988). Cuestiones de limite/manejo La psicoterapia implica un conjunto de reglas implicitas sobre su practica y la forma que deberfan adoptar, los tipos de conductas requeridos en el tera- peuta y el cliente, etc. Tomadas juntas, estas cuestiones a menudo se catalo- LAS PREGUNTAS QUE SE PLANTEAN LOS TERAPEUTAS INEXPERTOS 8 gan como “condiciones limites”, 0 “marco terapéutico”. Antes de abordar las cuestiones sobre los limites terapéuticos, subrayamos que se plantea algin tipo de debate entre los psicoterapeutas con respecto a lo rigidamente que deberfan mantenerse las “condiciones limites” de la psicoterapia (por ejemplo: Lazarus, 1994; Williams, 1997). Dependiendo de la orientacién teérica del terapeuta (y quizés de su sistema de valores), estos limites son concebidos como elementos protectores frente a la explotacién, elementos que promue- ven el sentido de seguridad del cliente y que suministran a los clientes una estructura que puede ser curativa en si misma en términos del fortalecimien- to de la autoestima, desarrollo de la autonomia, etcétera (Bennett, Bricklin & VandeCreek, 1994; Borys, 1994). En la medida que lea nuestros comentarios sobre la cuestién de los limites, es importante recordar que existen serias dife- rencias de opinién entre los terapeutas tanto en términos de lo que creen que ¢s efectivo como de lo que entienden que es su responsabilidad como tera- peuta ético. 1. £Cémo deberia presentarme? Algunos dmbitos, especialmente los hospitales, tienen una norma que sugiere el empleo de formas de tratamientos (Sr., Sra., Dr). Los autores, si no existe norma especifica alguna, preferimos el empleo de nombre y apellidos sin tratamientos. Incluso aunque exista tal indicacidn, generalmente algunas almas solitarias emplean aquel tratamiento con el que se encuentran mds cémodas. Algunos centros de internamiento facilitan que se utilice una forma especifica de tratamiento con el fin de ayudar a mantener Jas condiciones de los limites. Excepto en estas circunstancias, le animamos a que se presente de la manera con la que se sienta més cémodo. Si esté reci- biendo clientes en una clinica donde existe una sala de espera evite mencio- nar el nombre completo del cliente en publico, con el fin de ayudar a mante- ner la confidencialidad en el mayor grado posible. 2. éSi soy un estudiante en formacién deberian los clientes conocer este hecho? Si, si el cliente no ha sido informado de ello. El cédigo ético de la Asociacién Psicolégica Americana (APA, 1992) exige que lo haga. Los clientes tienen derecho a saber que esté impartiendo un servicio como parte de una clase o de su responsa- bilidad como estudiante en practicas. 3. éCémo deberia sacar a colacién la cuestin del video o la grabacién en cassette? La mayorfa de los programas de entrenamiento exigen que grabe en cassette 0 video sus sesiones de consejerfa; ademas, la vasta mayoria de las agencias requieren que obtenga un permiso escrito para hacerlo. Ciertamente, nunca deberia grabar una sesién sin que el cliente sea consciente de ello. Si se le pide que grabe la sesidn, digaselo al paciente de la manera més breve y directa. Si la grabacién no es una peticién obligatoria, quizds la manera més sencilla de manejar esta cuestién sea, siguiendo las instrucciones, afirmar algo semejante a4 INTRODUCCION A LA PSICOTERAPIA acsto: “Antes de que empecemos, me gustarfa mencionar un par de cosas. Soy un estudiante en el programa de graduado en la Universidad de ___y gra- bo mis sesiones de forma rutinaria. Esto me ayuda ya que yo, y en ocasiones mi supervisor, recurro al cassette para averiguar cémo podria haberle sido mis util. Asi que, si esta de acuerdo, me gustaria que firmara el formulario que presento a todos los clientes y después grabaré la sesién”. Aconsejamos fervientemente que se eviten explicaciones largas. Si presenta el tema de la grabacién de una manera breve, directa y positiva, se encontrar con que la mayorfa de sus clientes estardn facilmente de acuerdo con este procedimiento. Si no se le requiere que grabe la sesidn y el cliente expresa reservas, podria plantear algo semejante a: “Naturalmente, la cleccién es suya. Como grabar Ia terapia es muy util para mi, me pregunto si pudiera intentarlo una vez y si se siente muy angustiado, siempre podemos dejarlo. éQué le parece?”. Si, con todo, el cliente se niega a ser grabado, recomendamos que termine la discu- sién, para ahorrar tiempo. Naturalmente, el rechazo por parte del paciente es casi siempre muy revelador en términos diagndsticos. A veces se encontrard con clientes que plantean alguna pregunta muy sencilla con respecto a la gra- bacién que, una vez respondida, resuelve la reticencia. Por ejemplo pueden que- rer saber cudndo se borrard la cinta (un buen consentimiento informado debe- rfa de todas formas contener tal dato) o si ciertas personas (por ejemplo sus instructores en caso de que sea un estudiante) tendrén acceso a la cinta. La cuestién de la grabacién no puede desvincularse de la confidencialidad (véa- se la siguiente cuestidn). 4. EQué deberia decirles a los clientes sobre la confidencialidad? Ha de saber que los terapeutas experimentados difieren ampliamente entre si sobre cémo manejar Ia cuestidn de Ia confidencialidad. Aunque es probable que muchos terapeu- tas hayan suministrado siempre esta informacién, desde 1992 el Cédigo ético de la APA ha exigido especificamente que se informe a los clientes sobre la con- fidencialidad (Normas 4.01 y 5.01). Esta informacién deberia suministrarse tan pronto como sea factible ~generalmente en la primera sesién. Legalmente, puede encontrarse en problemas si no rompe la confidencia- lidad bajo ciertas circunstancias. Estas varian de Estado a Estado, pero gene- ralmente incluyen situaciones en las que el cliente es un peligro para s{ mis- mo 0 para los dems, o en el caso de abuso de menores. Dependiendo del Estado, posiblemente el abuso a personas ancianas u otras ofensas pueden ser también objeto de informacién. Las leyes estatales también varfan enorme- mente en cuanto a las circunstancias en las que se le exige al terapeuta romper la confidencialidad frente a las que le permiten romper ésta. La ley también esti- pula que informe de otros actos criminales (cuando hayan sido cometidos 0 se estén tramando) en los que se encuentra implicado el cliente. De modo LAS PREGUNTAS QUE SE PLANTEAN LOS TERAPEUTAS INEXPERTOS 45 similar, puede ser obligado (bajo amenaza de desacato 0 juicio) a testificar emitir informacién sobre su paciente. De hecho, si usted es un estudiante (0 si no esta licenciado) puede ser especialmente vulnerable a tales mandatos judiciales debido a que lo que se denomina “comunicacién privilegiada” a menudo sélo se aplica a los profesionales licenciados. Probablemente se encontraré con que uno de los prospectos empleados por la institucién donde trabaja le da al cliente cierta informacién sobre la confidencialidad. Si por alguna razén el material impreso que se suministra en su lugar de pricticas no incluyera tal informacién, necesitaré describir la confidencialidad y Ia comunicacién privilegiada durante la primera sesién. Puede necesitarse un debate mayor si el cliente estd particularmente preocu- pado con este asunto. Si usted cree que debe romperse la confidencialidad deberfa, naturalmente, consultar primero con su supervisor. Deberian explo rarse a fondo las alternativas a la ruptura de la confidencialidad. Ademds, el paciente deberfa ser informado de sus proximas acciones. Si fuese posible, el cliente deberfa ser un participante activo en el proceso. Por ejemplo, una alter- nativa ante la ruptura de la confidencialidad puede ser que el cliente efectie, desde su despacho, una llamada telefénica a la persona o agencia con la que pudiera necesitar contactar. O, si el paciente esta en su despacho, puede efec- tuar Ia llamada telefdnica en su presencia de modo que quede claro qué Ie ha dicho exactamente a la otra persona. Todo el proceso deberfa emplearse en beneficio del cliente de todas las maneras posibles, de forma que éste conser- ve tanta autonomfa como sea factible y la relacién terapéutica sufra el menor daito posible. Recomendamos que emplee una forma escrita de algin tipo para trans- mitir la informacién sobre la confidencialidad y que les pida a los clientes que Ja firmen, asumiendo su conocimiento de todas las cuestiones implicadas. Si el cliente preguntara “qué significa todo esto” o si prefiriera efectuar un comentario sin que lo solicite aquél, se le anima a que sea breve y nada apo- logético. Por ejemplo, podria decir algo semejante a: “Existen muy pocas situaciones extremas en las cuales podria tener que comunicarle a alguien lo que usted ha dicho -por ejemplo, cuando es un peligro para si mismo. De hecho, este tipo de situacién raramente se da”, Si el cliente le pide una expli- cacién, ¢s muy importante que se le proporcione una oportunidad para plan- tear preguntas y expresar sentimientos. Encontrar4 una discusién adicional referente a esta cuestidn en el capitulo 3, Los temores del cliente, y en el capitulo 5, Cuestiones éticas y legales. 5. €Qué deberia decirles a los clientes sobre la psicoterapia? Es un requerimiento éti- co que describa al cliente la naturaleza de la terapia (APA, Cédigo ético, 1992); sin embargo, la manera en la que se hace esto varfa ampliamente de terapeu- 46 INTRODUCCION A LA PSIGOTERAPIA ta a terapeuta y, quizds, de cliente a cliente por parte de un determinado cli- nico. Sobre todo, en un entorno terapéutico de cuidados asistenciales o de terapia breve, no se podria disponer del lujo de permitir que el cliente “experimente” la terapia, basta con que reciba una explicacién. Como existen muchas orientaciones tedricas en psicoterapia y muchos clientes diferentes en términos de su consciencia psicoldgica, distintas qucjas, estructuras de perso- nalidad variadas, etc. es muy complejo responder a esta cuestién sin caer en la controversia. No obstante, considere algo semejante a esto para empezar: “la psicoterapia implica un trabajo en conjunto para ayudarle a resolver sus problemas. Este es el lugar donde puede hablar sobre los sentimientos y pen- samientos que ha experimentado y que no puede hablar con otras personas. Juntos trataremos de averiguar cémo se pueden modificar los pensamientos, ‘emociones y conductas que le estén causando problemas. Le pediré que sea honesto conmigo y con usted mismo, A su vez, yo trataré de ayudarle a luchar para cambiar y aceptarse”. Por supuesto, necesitaré que los clientes opinen sobre lo que les dice y también necesitaré suministrar mas informacién, especialmente sobre la con- fidencialidad (véase el punto 4). Como hemos dicho, lo que usted diga depen- de de su orientacién teérica, de la personalidad del cliente y del conocimien- to de la psicoterapia en su conjunto. Ademés, las variables culturales y socia- les asociadas con el cliente afectardn al modo de responder a esta pregunta. Un punto que deseamos enfatizar es que cuando el cliente pregunte: “éQué es la psicoterapia®, no trate de “interpretar” la pregunta. Sarason (1985) aporta un excelente ejemplo de un terapeuta estudiante que, cuando el clien- tc le planted esta pregunta, respondié con: “éPor qué hace esa pregunta?”. Durante la supervisidn, cl instructor le pregunté al estudiante: “éQué hubieras hecho si durante una sesién, en la cual sentiste que estaba bastante angustiado, & hubiera preguntado dénde quedaba el bafio? Te hubieras negado a decirselo porque estabas convencido de que él querfa pasar un rato lejos de ti? (pag. 153) Aunque este sea un ejemplo chistoso, sefiala claramente el peligro exis- tente al tratar de “interpretar en exceso” las preguntas que nos plantean los dlientes. En general la literatura sugiere que la revelacién de la informacién previa a la terapia es util para el proceso clinico (Dauser, Hedstrom & Croteau, 1995; Sullivan, Martin k Handelsman, 1993) En el capitulo 5 se encontrar una discusién adicional sobre qué decir a los clientes sobre la tera- pia (Cuestiones éticas y legales). 6. éDeberia darles a los clientes mi nimero de teléfono? En la mayorfa de los casos existen pocas razones para hacer esto. Hay varios motivos para no suminis- trar nuestro mimero de teléfono incluyendo: a) puede fomentar una depen- dencia excesiva en el cliente; b) puede confundir a los clientes con respecto LAS PREGUNTAS QUE SE PLANTEAN LOS TERAPEUTAS INEXPERTOS a a los Ifmites; 0 c) puede crear una situacidn de riesgo para el terapeuta si el cliente fuese peligroso. De forma similar, los clientes que utilizan un identifi- cador de llamada pueden aprenderse su ntimero de teléfono si se plantea el caso de que llama desde su casa. Ademés, si dispone de un contestador auto- mitico en casa y el cliente le deja un mensaje, la confidencialidad de éste pue- de verse comprometida si usted vive con alguna otra persona. Muchas insti- tuciones desaniman, 0 incluso prohiben, que los terapeutas den el niimero de teléfono de casa, asegurese de averiguar en la agencia donde trabaja cual es su politica al respecto. Ademés, las politicas de los distintos programas académicos de entrenamiento varian en este sentido, de modo que deberia averiguarlo con su director de entrenamiento, su supervisor clinico universi- tario u otra persona responsable, ademas de hablar con la institucién donde trabaja. Los argumentos citados para apoyar el hecho de dar el ntimero de teléfo- no incluyen: a) que el cliente se siente asistido; b) usted puede ser legalmen- te responsable si no establece alguna disposicién para los casos de emergen- cia; yc) puede querer que los clientes le telefoneen si se encuentran “deses- perados”. Si su mimero de teléfono se encuentra en la guia, los clientes, natu- ralmente, pueden Iamarle aunque no lo proporcione. No obstante, dar su mimero de teléfono es, por supuesto, mucho més que simplemente suminis- trar una informacién. Nuestra politica es proporcionar el mtimero a los pacien- tes con ideas suicidas o que experimenten un stress agudo. Cuando se abusa de este “privilegio”, este asunto se trata en la terapia. Sin embargo, se encon- tard con que la mayorfa de los clientes no abusardn del privilegio de telefo- nearle cuando se encuentren en crisis. Creemos que la mayorfa de ellos quie~ re ser independientes. Si recibe de determinados pacientes, lo que cree que son demasiadas llamadas, considere la posibilidad de que en realidad podria querer que dependan de usted en este sentido. Como cuestién practica, si los clientes requieren su mimero de teléfono, la mayoria de ellos ciertamente tam- bién necesitaran el del centro de urgencias de la localidad. Después de todo, usted no se encuentra en casa las 24 horas del dia. 7, éNecesito un seguro de responsabilidad? Cada vez mis, la respuesta a esta pre- gunta es afirmativa. Puede que se le exija, o tal vez no, este seguro en su pro- grama de entrenamiento. Las organizaciones profesionales, tal como la Asociacién Psicolégica Americana y la Asociacién Americana de Consejeria ofrecen pélizas a estudiantes, tal como las compaiifas privadas. Si usted con- trata un seguro, es una buena idea conseguir uno que le proteja de cualquier pleito legal derivado de la asistencia a un cliente mientras la péliza estaba vigente, incluso aunque el juicio se haya entablado después de la expiracién de la péliza. 48 INTRODUCCION A LA PSIGOTERAPIA 8. éDeberia guardar notas personales referentes a los clientes? En ocasiones ¢s titi) guardar notas breves y oficiosas sobre aquéllos. Es crucial que sean guarda- das en un lugar seguro y escritas de tal modo que su pérdida no comprome- ta la confidencialidad del cliente. Deberiamos sefialar que algunas agencias pueden presentar politicas prohibitivas con respecto al mantenimiento de las notas personales. Un problema al respecto es que si durante una crisis del cliente usted no se encontrara disponible, las notas oficiales, no las persona- les, constituiran, naturalmente, la base del tratamiento. Asegurese de que la informacién relevante importante se halle en las notas oficiales. Recuerde que las observaciones personales también pueden ser citadas en un juicio. En el capitulo de las Cuestiones éticas y legales, asi como en los puntos posteriores de este capitulo, se encontrarén comentarios adicionales con relacién al mante- nimiento de las grabaciones. 9. éDeberia tomar notas durante las sesiones terapéuticas? Creemos que es mejor no tomar notas durante la sesidn, quizés con excepcién de las entrevistas de admisién. Pensamos que muchos clientes “se desconciertan” ante este hecho y; segtin nuestro punto de vista, el proceso parece levantar una barrera entre el cliente y el terapeuta. Sin embargo, también es cierto que muchos clinicos foman notas. Su supervisor (ya sea cn la Universidad o en la institucién) pue- de ser de la opinién de que deberia hacerlo y en tales casos habria de seguir sus consejos. Ciertamente, si usted experimenta problemas para recordar los eventos significativos que acontecen durante la hora de la terapia deberia tomar notas. En cualquier caso, permitase algo de tiempo entre terapia y tera- pia, de forma que pueda realizar observaciones en su registro y/o en sus notas personales. 10. Qué deberia escribir en las notas de progreso? La consciencia cada ver. mayor de la psicologia sobre las cuestiones legales, junto con el movimiento de dere- chos del consumidor, ha considerado la cuestién de las notas de progreso como un potencial campo de batalla en el Ambito legal y ético. Por ejemplo, el derecho de los miembros de la familia a revisar los registros de los clientes que padecen una enfermedad mental (Haas & Malouf, 1995) es sélo un ejem- plo de los tipos de cuestiones que surgen en la practica. La mayorfa de las agencias tiene un formato obligatorio para el empleo de las notas de progre- so. El mds utilizado (0 alguna variante del mismo) es el sistema del plan de evaluacién subjetiva observada (PESO). (El PESO forma en realidad parte de un sistema exhaustivo denominado “Registro médico orientado al proble- ma” de Weed, 1968). El término subjetivo se refiere al auto-registro del cliente -por ejemplo, “Me siento deprimido” o “Ultimamente le he estado gritando a mi esposa”. Evaluacién se refiere a su andlisis de lo que provoca los sintomas actuales del cliente por ejemplo, “La incapacidad del paciente para expresar LAS PREGUNTAS QUE SE PLANTEAN LOS TERAPEUTAS INEXPERTOS 49 sus sentimientos hacia su esposa ha derivado en una depresién” o “La ira del cliente parece ser resultado de su baja autoestima”, La evaluacién también puede incluir una clasificacién extraida del manual diagnéstico y estadistico en su cuarta edicién (DSMAV; Asociacion Psiquidtrica Americana,1994) 0 un cambio en el estado del cliente (por ejemplo: menos deprimido, més ansio- so, etc.). Plan se refiere a la accién que el paciente y el terapeuta anticipan lle- var a cabo para aliviar los sintomas, por ejemplo: “Se continuard la desensi- bilizacién” 0 “Se proseguiré discutiendo los sentimientos de inseguridad del cliente”. Como puede observar, el sisterna PESO en su base filosdfica es de algiin modo conductual. Las agencias que reciben subvencién federal o esta- tal tienden a emplear este sistema u otro similar. Otras agencias (por ejemplo, muchos centros universitarios de consejerfa) pueden requerir sélo un breve resumen de la sesién, Algo a tener presente es que el movimiento de los derechos del consumi- dor ha derivado en un mayor acceso de los clientes a (y a la apelacién 0 que- ja sobre) lo que se escribe en sus archivos (Penney, comunicacién personal, 1997). Algunas agencias le aconsejan al terapeuta que no escriban nada en el registro clinico que no quieran que lea el cliente. Esto significa que debe dar- se una mayor colaboracién entre el paciente y el terapeuta, y que los clinicos deben “ceitirse més” a observar o registrar la conducta que a interpretarla, Como ejemplo (extrafdo de un centro de salud mental), un cliente con sobre- peso llegé a indignarse cuando leyé la palabra “obeso” en su informe. En este caso, el terapeuta deberia haber escrito: “El cliente media 5 pies y dos pulga- das y pesaba 260 libras” Desde un punto de vista legal, siempre deberfa registrar cualquier amena- za del cliente hacia su persona u otras, junto con la accién emprendida al res- pecto. Por ejemplo: “El cliente amenazaba con suicidarse. Se evalué el riesgo; no habia plan especifico, no existian medios a su alcance, buen apoyo fami- liar. Se discutié con los Dres. Lopez y Jones. Decisién conjunta: no existe ries- go inmediato, Le di al cliente mi ntimero de teléfono y el de un centro de cri- sis”. En general, si estuviera implicada una cuestidn legal, deberia introducir notas en el registro que le protejan de un pleito, Es desafortunado que las notas de progreso se hayan convertido en un campo de batalla, pero es la rea- lidad. Hace veinte afios hubiera sido correcto hacerlo lo mejor que sepas; hoy debes hacerlo lo mejor posible y registrar eémo fue eso (Jobes & Berman, 1993; Sommers-Flanagan & Sommers-Flanagan, 1995). En general, deberfan evitarse las etiquetas cuando se escriben las notas de progreso. Por ejemplo, debido al prejuicio contra los individuos bisexuales, gays o lesbianas, muchos terapeutas, incluyéndonos nosotros, son renuentes a emplear palabras tales como “gay” en las notas de progreso y preferimos, 50 INTRODUCCION A LA PSIGOTERAPIA en vez de ello, hablar sobre “cuestiones de orientacién sexual”. Naturalmente, siel cliente es gay pero no se presenta asi, no deberfa efectuarse ninguna ano- tacién sobre la orientacién sexual. Los comentarios adicionales con rclacién al registro pueden encontrarse en el capitulo 5, Cuestiones legales y éticas, y en el capitulo 6, La entrevista de admisién. 11. éGuéndo deberia modificar la frecuencia normal de las sesiones? En muchas agencias de asistencia externa los pacientes son recibidos una vez a la sema- na; sin embargo, cl énfasis cada vez mayor en la terapia breve y cfectiva (por gjemplo: Friedman, 1997) ha planteado cuestiones sobre la perspectiva tradi- onal. A pesar de la evolucién de este tema de la frecuencia, pensamos que la pauta més habitual es probablemente la de una vez por semana. Los tera- peutas siguen este modelo frecuentemente, a menos que se presente una cir- cunstancia inusual, Una de éstas podrfa ser la de los clientes que durante una crisis aguda son recibidos dos veces por semana (0 més si fuese necesario). Las formas especiales de terapia (por ejemplo el biofeedback, relajacién, desensibilizacién) son excepciones a la regla y deberfa obtener una supervi- sién especifica sobre tales técnicas. Por supuesto, el psicoandlisis ortodoxo implica mantener mas de un contacto semanal ya que se asume que las defen- sas del cliente se reestructuran muy fécilmente durante el periodo de una semana, Por varias razones, algunos clientes pueden pedir que se les reciba cada dos semanas 0 una vez al mes. Esto es especialmente cierto en las areas rura- les y en los casos que implican un seguimiento en los hospitales psiquidtricos. Nuestra tendencia es permitir que los pacientes sean recibidos con el interva- lo que solicitan, Obviamente, los clientes que quieren acudir una vez al mes estén realizando una declaracién sobre el nivel de implicacién que quieren en esta empresa terapéutica. Es més, los pacientes que finalizan la terapia pue- den, al final de la misma, ser recibidos cada dos semanas ¢ incluso después ampliar este plazo a una vez al mes. No fomente las citas inesperadas ni adi- cionales. Naturalmente, cuando los clientes se encuentren en crisis acudirdn, y necesitarén ser recibidos, 0 en las que podrian llamar y solicitar una cita extra. Cuando sea el caso, deberia consentir en verles si pareciera existir una preocupacién apremiante de una naturaleza critica. Alternativamente, hablar con ellos por teléfono durante unos minutos puede constituir una interven- cién suficiente hasta que legue su proxima cita estipulada. Otra opcién seria pedirles que Ilamen al despacho a una hora especifica previa a su préxima cita. O simplemente podria dejar abierta la posibilidad de que le lame nue- vamente cuando sea necesario. Gon frecuencia, saber simplemente que se encontrar4 disponible en una crisis ayuda a prevenir ésta. La decisin de cual de estas alternativas es la mas apropiada deberia tomarse junto con el cliente. LAS PREGUNTAS QUE SE PLANTEAN LOS TERAPEUTAS INEXPERTOS 51 Finalmente, recalcamos que las variables culturales, asi como también la clase sociocconémica, puede influir en la frecuencia con la que acude el paciente a terapia. El cliente con un trabajo muy mal remunerado y que tie- ne que tomar un autobuis para llegar a la cita terapéutica se enfrenta con desa- fios reales que debemos entender y tolerar, en vez de etiquetar su conducta como una resistencia, 12. éDeberia permitir que los clientes cambien las atas? Hablando de forma gené- rica, le animamos a que encuentre un periodo de tiempo en el que pueda tra- bajar junto con el cliente y que después intenten citarse consistentemente si fuera posible; sin embargo, deberia emplear el sentido comtim y un grado razonable de flexibilidad si existiera un problema. Si usted empieza a variar muchas veces la hora de la cita, se encontrar4 con que los pacientes tienen cada vez més circunstancias especiales que requieren que efectiien cambios. Esto ¢s, si usted refuerza la conducta, no se sorprenda que se incremente la frecuencia. Segtin nuestro parecer, los clientes a menudo necesitan la estabili- dad y tranquilidad asociada con un tiempo especifico de terapia. Por ejemplo, si ambos acordaron citarse los miércoles a las 10.00 a.m., intente mantener esta cita en vez de permitir que se impongan algunos pequefios problemas itandose una semana a las 9.00 a.m., a las 1.00 p.m. la siguiente y de nuevo alas 10.00 a.m. la semana después. Una de las maneras con las que el clien- te valora la terapia cs estableciendo un compromiso con respecto al tiempo. Si empiezan a surgir pequefios problemas que parecen exigir una reestructu- racién de la cita, deberfa preguntarse directamente el grado de seriedad del cliente hacia la terapia. Estos comentarios no son pertinentes si usted trabaja en una institucién en Ia que a los clientes no se les asigna un espacio tempo- ral inamovible. Ademés, aunque fuera deseable un espacio temporal estable, esta meta no significa que el terapeuta deba ser rigido 0 poco razonable. Existen en realidad amplias diferencias al respecto entre los clinicos, aunque nuestra impresién es que éstos, sea por motivos financieros 0 filosdficos, ahora son de alguna manera més flexibles con respecto a las citas que antes. En cualquier caso, recomendamos que se asegure de no encontrarse con la necesidad frecuente de cambiar las citas de los clientes. Bajo tal circunstancia, podrian preguntarse sobre su compromiso hacia ellos y hasta qué punto les considera importantes. 13, éDeberia permitir a los clientes empezar antes la terapia si se encuentran en la sala de espera y usted esté disponible? En la pregunta anterior discutiamos la cuestién de la estabilidad de la puntualidad de las citas. El mismo principio se aplica en cl tema de empezar antes de la hora. La respuesta es “No”, a menos que se trate de una crisis. 14. éQué deberia decirle a un cliente que quiere grabar la sesiin? Los terapeutas difieren ampliamente en si deben negarse a que el cliente grabe la sesién. 52 INTRODUCCION A LA PSICOTERAPIA Algunos animan a los clientes para que lo hagan; otros creen que tal proce- dimiento tiende a diluir la terapia o a fomentar la racionalizacién. Nuestro consejo es que sea cauto al respecto pero no lo descarte arbitrariamente. La pregunta més importante no es si deberfa permitirlo 0 no, sino en qué medi- da tal peticién se relaciona con la dinamica del cliente. Por ejemplo, a los indi- viduos que son extremadamente paranoides no se les deberia animar a que graben las sesiones, ni tampoco a los sujetos que se encuentran en dificulta- des legales. Antes de que usted responda “St” a esta peticidn, recuerde que los clientes no estén obligados a la confidencialidad y pueden permitirle a otros escuchar la cinta. Nuestros comentarios respecto a esta cuestién también se aplican si el cliente le pide prestada su grabacién de la sesién. 15. éQué deberia hacer si un cliente quiere traer a un amigo o pariente para citarse conmigo? Desanimamos esta préctica excepto cuando la terapia toque a su fin. En cualquier caso es mds importante tratar de saber por qué quicren hacerlo los clientes. En ocasiones, pueden haber sido manipulados por parte de un individuo que se siente amenazado por lo que ocurre en la terapia y quiere “controlarle”. En otras ocasiones, pueden estar motivados para que usted “se luzca” “Esta es la persona que me ha ayudado tanto”. En tales casos, la dependencia es la principal candidata en esta dindmica motivadora. Sin embargo, cerca del fin de la terapia, los clientes pueden emplear esta presen- tacién como una forma de finalizar la experiencia terapéutica. En tales casos, puede formar parte de un final positivo. Decimos esto percatandonos de que cuando el cliente presenta un amigo 0 pariente al clinico durante la fase final de la terapia, puede existir Ia fantasia de que el terapeuta renacer en la per- sona con quien el cliente mantendré una relacién continua. ‘También es importante considerar el grupo cultural del que proviene el cliente cuando se tomen decisiones sobre este tema. Por ejemplo, en algunas culturas indias norteamericanas no seria extraiio que los miembros de la fami- lia le acompafien al cliente a la terapia. Igual ocurre en la cultura latina, con algunos asidtico-americanos 0 con los isleiios del Pacifico, donde la familia tiende a desempefiar un papel clave en Ja terapia. Asi, en algunas culturas, serfa una afrenta para el cliente y su familia que el terapeuta se niegue a encontrarse con ellos. En tales circunstancias, recomendamos fervientemente que emplee el sentido comtin y sea sensible con las variables culturales. 16. éQué tipo de ropa deberia llevar como terapeuta? Naturalmente depende de la institucién. Normalmente las corbatas no se requieren en los hombres ni los trajes en las mujeres. Generalmente no son apropiados las camisetas ni los vaqueros. Si usted es un estudiante, cuando acuda a una sesién es apropiado preguntar por la ropa que Ievan los terapeutas en una determinada institu- cién. Un buen ejemplo de la cuestién de la apariencia personal es tenirse el LAS PREGUNTAS QUE SE PLANTEAN LOS TERAPEUTAS INEXPERTOS 53 pelo de un color poco habitual. En algunas agencias usted cs bastante libre para expresarse de tal modo; pero en otras, los directores pueden encontrar- se dubitativos sobre si permitir tal procedimiento en caso de que la clientela sea extremadamente conservadora. En general, su apariencia, ya sea en lo que respecta a la ropa, pelo, pendientes o lo que fuere, no deberfa violar las nor- mas culturales ni las expectativas de la poblacién con la que trabaja. Strong (1985) expresé un modelo de consejerfa que daba razones tedricas para que el clinico sea considerado por parte del cliente como alguien “experto” “con- fiable” y “socialmente atractivo”. Si el paciente se encuentra incémodo con su apariencia, pueden verse afectadas alguna o todas las variables anteriores. 17. éQué deberia hacer si los clientes me Maman a casa cuando estén en crisis? Anteriormente discutiamos la cuestién de si usted deberia o no facilitar su niimero telefénico a los clientes. También observamos que a menos que su miimero no se encuentre en el listin, los clientes podrian Ilamarle incluso aun- que usted no le haya dado su teléfono. Entonces, asumamos que le telefonea un cliente, con independencia de cémo haya conseguido su ntimero. Primero, las instituciones disponen frecuentemente de pautas para ayudarle en tal situacién, asi que asegurese de consultarlas para ver si son vlidas en su caso. Las consecuencias de este tipo de crisis caen en tres categorfas diferentes. Una posibilidad es que el cliente, tras hablar con usted durante unos minutos, decida que puede arreglérselas hasta la préxima cita, 0 al menos hasta que pueda citarse con él debido a una emergencia. Una segunda posibilidad es que pueda establecerse algtin plan para que los amigos o familiares ayuden en la crisis. Tales planes deben Ilevarse a cabo con la colaboracién del clien- te, ya que en algunas circunstancias lo peor que puede hacerse serfa implicar ala familia 0 los amigos. Como tercera posibilidad si usted considera, basén- dose en la conversacién telefnica y su contacto previo con el cliente, que éste constituye un peligro inmediato para si mismo o los demas necesitard esta- blecer planes de hospitalizacién. No acuda a la casa del cliente -sobre todo a solas. En la mayoria de los casos, la primera eleccién es acudir a urgencias (incluso conduciendo ellos o llevandoles algun amigo). Dependiendo de la situacién, usted u otro terapeuta disponible puede encontrarse alli con él y ayudarle para que sea ingresado. En funcién de la institucién donde trabaje y de las normas del hospital local, necesitaré que un psicdlogo, un psiquiatra u otro médico aprucbe el ingreso. Esto generalmente puede conseguirse si usted llama a la persona que autoriza la admisidn, le explica la situacin y le solicita que lame al hospital. En una emergencia extrema, los clientes pueden acudir a cualquier urgencia hospitalaria, pero el tratamiento recibido variard ampliamente y seré mucho mejor si al menos ha llamado un profesional de Ia salud mental para explicar la situacién. Asegtrese de hablar con su super- 54 INTRODUCCION A LA PSICOTERAPIA visor sobre esta cuestién. Si usted sabe qué hacer antes de que surja este pro- blema ser mucho mas facil de manejar. 18. éDeberia visitar a un cliente que ha sido ingresado en el hospital? Si su cliente ha sido ingresado en un hospital psiquidtrico local, la respuesta con frecuen- cia es “Si”, El tipo de tratamiento que podria estar suministrando, la frecuen- cia con que deberfa ir, etc. ha de discutirse entre usted, su instructor y el psi- célogo o psiquiatra que supervise el caso del cliente en el hospital. Si su clien- te permancceré ingresado un dia o dos, puede que no sea necesario visitarle. Recuerde que, salvo en emergencias, se necesita un “consentimiento infor- mado” del cliente antes de poder hablar con el personal del hospital sobre él. Aunque usted podria no necesitar un consentimiento del cliente para escribir en las notas de progreso del hospital, deberia emplear un buen criterio para decidir qué documentar alli. (Podria no permitirsele escribir en el informe médi- co; eso depende del hospital). Generalmente ¢s aconsejable hablar, répida- mente, con su cliente y con el psicdlogo supervisor del hospital para cercio- rarse de que el cliente est recibiendo, segyin su punto de vista, el tratamien- to adecuado. Por otra parte, si su cliente va a recibir el alta para ser cuidado por sus padres, o va a dejar la ciudad una vez que obtenga el alta, es muy importante que le ayude a asegurarse la continuidad del tratamiento. Si su cliente es admitido a un programa de tratamiento interno de drogas 0 alcohol, generalmente no podré visitarle, porque este tipo de programas a menudo no permiten visitas de ningvin tipo durante un tiempo. Sin embargo, podrian darse excepciones a esta regla si, por ejemplo, usted hubiera atendi- do al cliente durante un largo periodo. Si el cliente ha sido ingresado en un hospital por razones médicas, gene- ralmente no les visitamos. La pauta habitual es visitar a los pacientes sdlo por razones profesionales. Esto no pretende decir que si uno de sus clientes sufre un grave accidente nunca deberfa visitarles en el hospital. La clave es que cuando esté dispuesto a desviarse del tipico contacto de la sesidn terapéutica, deberfa tener muy claro la razén y los posibles inconvenientes para cambiar los roles habituales. En todos los casos, deberia contactar con su supervisor antes de visitar a un paciente en el hospital. Es importante recordar que algu- nas agencias mantienen una politica muy estricta respecto a las visitas a los clientes fuera del despacho (véase debajo). 19. 2Es correcto mantener una sesién de terapia lejos del despacho? Existen, por supuesto, algunos programas conductuales de tratamiento que emplean tales procedimientos como una parte basica del tratamiento. Si usted adopta las precauciones apropiadas y aclara el procedimiento con su supervisor, no deberian existir problemas en tales casos. En las formas mds tradicionales de psicoterapia, usted deberia ser muy cauto con respecto a atender a los clientes LAS PREGUNTAS QUE SE PLANTEAN LOS TERAPEUTAS INEXPERTOS 55 fucra del despacho. Por ejemplo, los clientes con un trastorno limite de la per- sonalidad podrian sentirse muy confundidos con este tipo de “violacién de los mites”. Los pacientes que se sientan atrafdos por usted podrian interpre- tar mal sus intenciones. Si un cliente sufriese dato durante la sesién, se pre- sentaria la cuestidn de la responsabilidad y, por supuesto, la confidencialidad es mucho mis dificil de mantener fuera del despacho. Ademas, como ya hemos apuntado, algunas instituciones han establecido severas limitaciones sobre las circunstancias bajo las cuales un cliente puede ser recibido fuera del despacho. Por cjemplo, bajo ningtin concepto deberia invitar a un paciente a su casa para recibir la terapia, ni intentar hacer terapia en un restaurante. Los terapeutas dificren sobre si se puede permitir que la sesién se desarro- Ile “con un café”. No creemos que sea adecuado ni siquiera bajo condiciones muy favorables. Probablemente haya algunos terapeutas que, hacia el final de Ia terapia con algunos clientes, estén deseosos de “tomar un café” como parte del proceso de cierre de la terapia. Sin embargo, consideramos que los riesgos inherentes a tal proceso son mayores que las posibles ganancias. Por otro lado, pensamos que los clientes hospitalizados -sobre todo los adolescentes~ pueden beneficiarse en ocasiones de un paseo por los jardines del hospital durante una sesién terapéutica. Algunos terapeutas alertarian contra este procedimiento. Como minimo, tal visita en un 4mbito hospitala- rio deberfa discutirse con el equipo de tratamiento 20. éQué deberia hacer si un cliente me invita a un acontecimiento social tal como una graduacién? La respuesta a esta pregunta depende en gran medida de varias cuestiones, siendo tres de ellas: a) su orientacién académica; b) el diagnéstico del cliente; y ¢) el tiempo que haya tratado a éste. Los psicoanalistas, y las per- sonas con una orientacién tedrica similar, son renuentes a acudir a eventos sociales a los que son invitados porque tal asistencia habitualmente seria con- siderada como una violacién del marco de tratamiento. E] diagnéstico del cliente es, obviamente, fundamental. Ya hemos realizado algunos comentarios al respecto, as{ que simplemente subrayaremos que para los pacientes que hayan experimentado dificultades previas con respecto a los limites de la tera- pia, usted deberfa ser extremadamente cauto con respecto a Ia asistencia a sus acontecimientos sociales. Por otra parte, también deberia estar igualmente prevenido cuando un cliente que parece atraido por usted le hace una invita~ cién. De forma similar, los pacientes que tienden a padecer distorsiones inter- personales graves se encuentran en riesgo en tales circunstancias, ya que son labiles con respecto a sus sentimientos hacia el terapeuta. Seguin nuestro punto de vista, nunca deberia acudir a un acontecimiento social al que haya sido invitado por el cliente si todavia no le ha recibido duran- te una buena cantidad de sesiones. Esto se debe a dos razones. Primero, nues- 56 INTRODUCCION A LA PSIGOTERAPIA tro razonamiento es que la ruptura del marco terapéutico exige que exista una relacién clinica sélidamente establecida que convierta nuestra asistencia en algo con sentido desde la perspectiva de una “persona razonable”. En otras palabras, el cliente deberia ser capaz, basindose en algiin criterio més o menos realista, de integrar el evento dentro de una relacién establecida. Segundo, si usted ha reci- bido al cliente sdlo dos o tres veces, realmente carece de datos para descartar la posibilidad de que éste pudiera distorsionar el acontecimiento y su asistencia. Quizds el mejor consejo que podemos dar al respecto es que no se vea impelido a responder répidamente a la invitacidn del cliente. Asi, si cl cliente dice: “éPuede venir a mi graduacién el préximo mes?”, podrfa responder: “Déjeme pensar sobre ello. Sé que es una gran ocasién para usted. Lo discu- tiremos la préxima semana”. Sin embargo, para ser realistas, sabemos que a veces los clientes pueden avisarle con poca antelacién. Por ejemplo, podrfan decirle: “Maiiana, voy a recibir un premio en el Club Rotario. ¢Podria venir?”. Obviamente, si usted tuviera otro compromiso podria decirle verdaderamen- te: “Lo siento, Tengo un compromiso a esa hora”, (Por supuesto, que no seria el final de la discusién, porque la invitacién es algo interesante en s{ misma). Si no tuviera un compromiso, puede necesitar tomar una decisién répida sobre si es conveniente para el cliente que usted acuda. En tal caso (cuando los clientes esperan al tiltimo momento para invitarle), es probable que se sien- ta ambivalente con respecto a tal cuestién. Nuestra propia filosofia es que se sea muy cauto respecto a la asistencia a los eventos fuera de la hora de la tera- pia. No lo descartamos al completo, pero es una excepcién. Un ejemplo podria ser una persona que haya atendido durante muchos meses, que ha luchado en la terapia con la idea del compromiso con una relacién intima, que finalmente ha sido capaz, con su ayuda, de “salir del apuro” y que después le ha invitado a su ceremonia de matrimonio. Si el cliente fue, basicamente, alguien con una buena salud mental seria permisible que usted acudiera a la ceremonia. Obviamente, deberfa discutir tales cuestiones con su supervisor y deberia tener en consideracién los valores culturales (por ejemplo la etnia, el ambiente rural frente a urbano, etc...) que pudieran estar vigentes. Preguntas personales y cuestiones emocionales De vez en cuando, los clientes efectiian preguntas a sus terapeutas, Estas van desde las bastante razonables (por ejemplo: “éCudl es su tarifa?”) a las gue se encuentran en un “érea gris” (por ejemplo: “éEsté usted casado?”), hasta las extremadamente personales ¢ inapropiadas (por ¢jemplo: “éGual es su temor més profundo?”. GlickaufHughes y Chance (1995) han discutido LAS PREGUNTAS QUE SE PLANTEAN LOS TERAPEUTAS INEXPERTOS 57 sobre las preguntas del cliente y han desarrollado un sistema para clasificar- las: a) peticiones genuinas de informacién; b) solicitudes indirectas de algin tipo de gratificacidn por parte del terapeuta; ¢) preguntas que en realidad son afirmaciones; y d) cuestiones que son prucbas; y ) preguntas que presionan sobre los limites del terapeuta. Glickauf, Hughes y Chance previenen que debe buscarse un término medio, en el cual a los clientes no se les permita violar los limites personales del terapeuta y donde también se les suministre Ia informacién que necesitan. Wachtel (1993) sefiala que la negativa a con- testar a preguntas razonables puede generar una lucha de poder entre el clien- te y el terapeuta. En esta seccién, estudiaremos algunas de las preguntas més frecuentes que les preocupan a los terapeutas inexpertos (y que, por tanto, generan interrogantes para los supervisores). También discutiremos algunas de las preguntas mds frecuentes que plantean los estudiantes y que se rela- cionan con las areas emocionales 0 “tocantes”. Un ambito general relaciona- do con estas cuestiones es la auto-revelacién por parte del terapeuta (por ejemplo: Knox, Hess, Petersen & Hill, 1997; Stricker & Fisher, 1990). 21. éQué deberia hacer cuando los clientes efectian comentarios racistas o sexistas? Esta es una pregunta muy dificil de responder porque depende en gran medida de Ia patologfa del cliente, asi como de los valores del terapeuta. También se plan- tea la cuestién de si el comentario se aplica al clinico. Por ejemplo, si el tera- peuta es afro-americano y el cliente realiza lo parece (0 es) un comentario racista, es muy distinto a si tanto el terapeuta como el cliente son de la misma raza. Primero, los comentarios indignantes no deberian pasar desapercibidos. Si el paciente ha dicho algo que es (o parece ser) insultante, el terapeuta debe- rfa procesar este material. Su meta no es “excederse” con el cliente, ni poner- los en su lugar, sino mas bien emplear el incidente de una forma terapéutica. Por ejemplo, suponga que un terapeuta afro-americano est atendiendo a un cliente caucisico y éste plantea algo parecido a lo siguiente: “Ahora, no quiero ofenderle ni soy racista, seguro que hay muchos negros que estan viviendo de la beneficencia y no quieren trabajar. Simplemente estarfan cobrando un che- que por no hacer nada”, En este cjemplo, estamos interesados en dos cosas principalmente. Primero, el terapeuta deberia emplear esta oportunidad para preguntarle al cliente qué le parece que una persona negra sea su terapeuta. Esto es, el comentario racista deberia emplearse como catalizador para discu- tir la relacion cliente-terapeuta. Segundo, deberfan explorarse los sentimientos egoicos expresados en el comentario. Por ejemplo, un caso real similar a este implicé a un cliente que tenfa una vida muy dificil; se mantenfa en su trabajo careciendo de coche (en un medio rural) y vivia en una casa de mala calidad. Su infancia haba sido traumatica y sufria las cicatrices emocionales de aque- llos afios. Asi, en este caso, la afirmacién sobre “las personas vagas” conduce a una discusién sobre lo que significa crecer con la sensacién de que debes 58 INTRODUCCION A LA PSIGOTERAPIA luchar simplemente para sobrevivir. Claramente, las heridas emocionales no justifican los comentarios racistas; sin embargo, pueden Ilevarnos a entender ‘cémo podrfamos emplear los sentimientos que se expresan en beneficio de cuestiones terapéuticas més amplias. Hay otras ocasiones en la que confron- tar directamente los comentarios racistas 0 sexistas es lo aconsejable. Por ejem- plo, si un cliente con trastorno de personalidad realiza un comentario dispa- ratado sobre personas del mismo género o raza que el terapeuta, podria ser bastante apropiado confrontar directamente la cuestién y explorar las creen- cias de éste sobre el impacto que ejercen tales comentarios sobre los demés. De forma similar, también deben explorarse si el cliente y el terapeuta son de Ia misma raza o género y el aquél realiza comentarios racistas o sexistas sobre otras personas. De modo adicional, puede ser apropiado que el terapeuta exprese su propia reaccién personal a tales comentarios. En cualquier caso, el clinico debe recordar constantemente que el cliente debe beneficiarse de nues- tros comentarios. Aunque, en cierto sentido, podemos “juzgar” ciertos valores del cliente, no debemos castigarles ni persuadirles para que acepten todos nuestros valores. Cuando los clientes dicen algo con lo que usted no con- cuerda, una opcidn es afirmar de una forma directa y nada defensiva: “No estoy de acuerdo con usted sobre ello, pero me interesa mucho conocer las experiencias que han hecho que llegue a esa conchusi6n”. 22. éDeberia advertir a los clientes si me crean enojo? Los terapeutas legan a irri- tarse con sus clientes (Pope & Tabachnik, 1993). Aqui, una cuestién mas amplia es hasta qué grado es aconsejable decirle a su cliente lo que usted sien- te. Cada uno de nosotros ha encontrado ocasionalmente util compartir con los pacientes nuestra reaccién hacia ellos. Sin embargo, creemos en general que la relacién especial entre el cliente y el terapeuta excluye la conveniencia de comunicar nuestros sentimientos. Le guste o no, su relacién no es una cualquiera, presenta ciertos limites y en la mayoria de los casos perdura en el tiempo como ocurre con la amistad. Ademés, nos parece que los clientes deberfan ser capaces de esperar que el propésito de la relacién sea que ellos se sientan mejor. Si usted llega a enojarse con un cliente (Gémo puede estar seguro de que eso seré terapéutico? Las condiciones minimas para expresar enfado hacia el cliente son: a) tiene una razdn de peso para creer que serd tera- péutico; y b) su enfado no parece relacionarse con cuestiones contratransfe- renciales. Algunos terapeutas adoptan Ia postura de que cualquier sentimien- to fuerte hacia el cliente representa una contratransferencia, pero no compar- timos del todo este punto de vista. Por ejemplo, si negocia con un cliente una hora extra de terapia tras su horario normal de trabajo y le deja plantado por- que decidié irse a ver una pelicula, no considerariamos el enfado como una contratransferencia. En tal caso, podria ser terapéutico compartir algunas de LAS PREGUNTAS QUE SE PLANTEAN LOS TERAPEUTAS INEXPERTOS 59 sus reacciones con el cliente. Sin embargo, subrayamos que lo que distingue Ia relacién terapéutica de las dems es su meta de ayudar al paciente. En el ejemplo anterior, si usted fuera a expresar un cierto grado de enfado, eso sdlo serfa una pequeiia parte del proceso realizado con el cliente. Finalmente, el proceso no debe enfocarse en su enfado, sino sobre el temor, ira o lo que fue- ra que siente el cliente y que generé su respuesta conductual. Ademds, si expresa su enfado, es de una importancia vital que no rechace al cliente ni que amenace implicitamente con abandonar el tratamiento y que emplee su eno- jo para ayudar a que aquél se centre en sus sentimientos (de él). Por regla general, creemos que enfadarse con los clientes y expresar su enojo hacia ellos no les ayuda particularmente. Habitualmente, cuando usted descubre que est4 enfadado con un cliente es momento para: a) preguntarse qué sufrimiento desea evitar éste al hacer algo que le enfada (plantear tal pre gunta facilitard que se identifique con los clientes y sera mas probable que intervenga sobre la base de las necesidades del paciente y no a las de usted); b) preguntarse qué ganancia est anticipando el cliente al provocarle un enfa- do; c) pregintese que puede aprender sobre la estructura de personalidad del paciente y su estilo interpersonal considerando el contexto (y proceséndolo) en el que usted fue provocado; y d) busque supervisién de forma que com- prenda mejor hasta qué grado su dinémica est siendo espoleada por el clien- te (con el resultado del enfado por su parte). Uno de los propdsitos de la supervisin es ayudarle a identificar mejor y mds rapidamente las situaciones que provocan esas reacciones en usted y que se basan no tanto en las necesi- dades del cliente como en sus propios “puntos problemdticos”. 23.

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