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Choque
Choque
CAPÍTULO 19
Estado de choque
Dr. Salvador Martínez Dubois
INTRODUCCIÓN FISIOPATOLOGÍA
Uno de los cuadros más agudos y críticos a los que Como en todo padecimiento, debe conocerse la
se enfrenta el cirujano, y que por lo tanto debe es- fisiología y a partir de ella entender la fisiopato-
tar capacitado para reconocer con oportunidad, logía.
es el estado de choque. La identificación de este En la fisiología cardiaca se emplean los con-
grave problema permite su tratamiento inmediato ceptos precarga, bomba y poscarga.
antes de que progrese a la fase o etapa de irrever- La precarga es la capacidad del lecho venoso
sibilidad y acabe con la vida del enfermo. en relación con el volumen sanguíneo que con-
Existen diferentes definiciones del estado de tiene. El retorno de esa sangre venosa al corazón
choque, aunque todas ellas convergen en un co- produce tensión en la pared ventricular al final de
mún denominador que es la consecuencia final; es la diástole, lo que influye de manera determinante
decir, el estado de choque ocasiona una inadecuada en el gasto cardiaco, pues de acuerdo con la ley de
perfusión tisular con el resultante déficit de oxíge- Starling, la distensión de la fibra muscular aumen-
no en la célula que la imposibilita para desarrollar ta la fuerza de contracción y por ende el volumen
mecanismos aerobios de producción de energía, lo impulsado.
que conlleva a obtenerla a través de ciclos anae- La bomba es la capacidad del corazón para
robios, cuyo metabolito final es el ácido láctico. contraerse y administrar el volumen de sangre que
El diagnóstico de choque es eminentemente retorna durante la diástole y que expulsa durante
clínico, no se puede esperar contar con estudios la sístole, esto es, el gasto cardiaco.
auxiliares para establecerlo; los signos que revelan La poscarga es la resistencia vascular al trabajo
la inadecuada perfusión tisular sustentan el diag- del miocardio; está dada por la elasticidad de los
nóstico a partir del cual se puede llevar a cabo el grandes vasos y a nivel periférico por los esfínteres
tratamiento urgente. precapilares que gradúan el flujo sanguíneo hacia
Por ello también debe establecerse de in- la microcirculación.
mediato el origen o factor causal del estado de El tratamiento del choque debe encaminarse
choque. El tipo que más comúnmente enfrenta a restablecer la perfusión tisular con sangre bien
el cirujano es el choque hipovolémico, pero está oxigenada. En el choque hipovolémico se aumenta
obligado a identificar y tratar otras variedades co- la precarga restableciendo el volumen circulante;
mo el cardiógeno, el séptico, el anafiláctico, etc., de en el cardiógeno se deben mejorar las condiciones
acuerdo con la clasificación de Blalock aún vigente de la bomba y su gasto; en el microvasógeno se
y sobre todo útil (cuadro 19-1). inician las medidas que permitan mejorar la per-
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Cuadro 19-1
Clasificación etiológica del estado de choque
(base de diagnóstico y tratamiento)
Cardiógeno
(central) <gasto cardiaco: Taponamiento; infarto del miocardio;
Hipovolémico arritmias; miocarditis, etc.
(volumétrico) <volumen: Pérdida de plasma; deshidratación,
Microvasógeno hemorragia
(periférico) microcirculación: Neurógeno; anafiláctico, séptico
fusión tisular, pero de ninguna manera se deben Diagnóstico del estado de choque
utilizar vasopresores, ya que están formalmente
Las principales manifestaciones clínicas son per-
contraindicados, porque si se aumenta la resisten-
fusión inadecuada de la piel, riñones y del sistema
cia periférica a nivel arteriolar se disminuye aún nervioso central y son de fácil reconocimiento.
más el flujo sanguíneo hacia la microcirculación. Debe realizarse una valoración cuidadosa del
Además de tratar el estado de choque en lo estado circulatorio con la finalidad de identificar
que se refiere a su fisiopatología, debe atenderse la el choque en su etapa inicial; el cirujano no ha de
causa que lo originó; algunas medidas para ello son basar su diagnóstico sólo en la presión arterial sis-
detener la hemorragia en el choque hipovolémico, tólica, ya que esto significaría estarlo haciendo en
realizar una punción pericárdica en el taponamien- una etapa avanzada del estado de choque porque
to, sedar el dolor que pueda estar condicionando los mecanismos compensadores pueden mantener
un choque neurógeno en un paciente traumatiza- la presión arterial sistólica, aun cuando el enfermo
do, etc. (cuadro 19-2). haya perdido hasta un 30% de su volumen circu-
lante.
La valoración inicial del paciente se dirige de
VALORACIÓN INICIAL DEL PACIENTE manera muy especial a las frecuencias cardiaca y
respiratoria, a la circulación de la piel (color de
Es importante dejar asentado que además de rea- tegumentos y mucosas, y llenado capilar) y a la
lizar la valoración inicial, el paciente en estado de presión diferencial sistólica y diastólica. En la fa-
choque debe ser revalorado en forma continua y se inicial del estado de choque hay taquicardia,
permanente para efectuar los ajustes necesarios taquipnea y vasoconstricción cutánea, además de
en el tratamiento. piel fría, sudorosa y pegajosa.
Se considera taquicardia cuando la frecuencia
cardiaca es mayor de 160 lat/min en el lactante, de
Cuadro 19-2 140 en el preescolar, de 120 en el escolar hasta el
Algoritmo del estado de choque adolescente y mayor de 100 lat/min en un adulto.
El paciente anciano quizá no presente taquicardia
• Valoración inicial del paciente debido a falta de respuesta del corazón a las cate-
• Diagnóstico clínico del estado de choque colaminas e incluso a algunos fármacos como el
• Clasificación etiológica del choque propranolol.
• Tratamiento según la causa
La presión arterial diferencial disminuida su-
• Revaloración y seguimiento
• Posibilidad de intervención quirúrgica giere pérdida significativa de volumen circulante
y presencia de mecanismos compensadores.
bular de sodio y agua en un intento por restituir pancreatitis, lesiones por machacamiento, fractu-
la volemia. Por ello, la medición horaria del volu- ras de fémur y cadera, entre otros.
men urinario es uno de los parámetros más fieles La pérdida de volumen intravascular circulan-
de la evolución del enfermo como respuesta al te disminuye la presión hidrostática capilar y en
tratamiento del estado de choque. consecuencia aumenta el flujo de entrada trans-
La respuesta pulmonar al estado de choque capilar al pasar líquido del espacio intersticial al
se encuentra en 1 a 2% de estos enfermos cuando espacio intravascular; este flujo transcapilar per-
existe pulmón previo normal y se caracteriza por siste mientras no se lleve a cabo la restitución de
insuficiencia respiratoria aguda; de allí surgieron volumen. Los experimentos realizados en anima-
los términos “pulmón de choque” y “pulmón hú- les demuestran una reducción espectacular de la
medo postraumático”. mortalidad, hasta de 80%, en modelos de choque
Al parecer, la causa de esta respuesta es el hipovolémico al restituir 30% del volumen perdi-
daño alveolocapilar debido al escape de líquido do con Ringer con lactato y sangre.
proteínico del espacio intravascular al intersticio La respuesta celular a la hipotensión hipovo-
alveolar, lo que origina edema pulmonar y pro- lémica se caracteriza por cambios en el transporte
duce un cuadro clínico que puede variar desde activo de iones. Las pruebas in vivo indican que el
disfunción pulmonar leve hasta un cuadro clínico sodio y el agua penetran en las células musculares,
grave y progresivo distinto al de la insuficiencia con la pérdida consecutiva de potasio intracelu-
pulmonar clásica. La diferencia estriba en que los lar hacia el líquido intersticial, donde permanece.
pacientes suelen estar hipocápnicos y en alcalo- También puede haber agotamiento del ATP celu-
sis respiratoria, en vez de estar hipercápnicos; lar. La corrección oportuna de la volemia revierte
esta forma grave se ha denominado “síndrome estos cambios celulares.
de insuficiencia respiratoria del adulto” (SIRPA)
y se caracteriza por: a) hipoxemia relativamen-
te resistente al aumento en la concentración de DIAGNÓSTICO ETIOLÓGICO
oxígeno inspirado; b) disminución de la adapta-
bilidad pulmonar, es decir, dificultad para lograr
DEL ESTADO DE CHOQUE
volumen corriente adecuado del aire inspirado
Choque hipovolémico
a pesar de los aumentos de presión en la ven-
tilación; c) cambios iniciales mínimos en las ra- La hemorragia en el paciente quirúrgico y en el
diografías de tórax y edema e infiltrado bilateral traumatizado con frecuencia ocasiona el estado de
difuso en etapas tardías hasta llegar a zonas de choque; por tanto, luego de establecer el diagnós-
condensación y d) edema pulmonar no cardióge- tico hay que iniciar el tratamiento, que se orienta
no o por aumento de la presión hidrostática, lo a corregir la volemia.
que se descarta con la medición de la presión en Sin embargo, no debe perderse de vista que
cuña de la arteria pulmonar que resulta menor puede existir otra causa del estado de choque o
de 18 mmHg. bien que un factor secundario esté complicando el
Además de las respuestas orgánicas señaladas, cuadro de choque hipovolémico. Por ejemplo, en
se comentará la que se debe a movilización del lí- pacientes que tienen algún traumatismo de tórax
quido en el espacio extracelular. puede presentarse un choque de tipo cardiógeno
La forma más común de choque hipovolémico por la contusión cardiaca o por un síndrome de
es por hemorragia; sin embargo, existen otras cau- taponamiento.
sas, como la redistribución del líquido extracelu- El diagnóstico preciso se basa en una detalla-
lar, las cuales repercuten en el volumen circulante da historia clínica, que debe incluir antecedentes,
efectivo de los pacientes quemados, de aquéllos exploración física minuciosa y la realización de
con obstrucción intestinal o con sepsis abdominal, estudios auxiliares debidamente seleccionados.
res reponen el déficit en aproximadamente • Tercer grado. Pérdidas de volumen que al-
24 horas. canzan 30 a 40% de la sangre circulante, lo
En los casos en que exista una afección que representa aproximadamente 2 000 ml en
previa en los líquidos corporales, esto es, antes un adulto de 70 kg.
de la hemorragia, sí es necesario llevar a cabo El estado del paciente es muy grave. Hay
una reposición de volumen circulante, por lo evidentes datos clínicos de hipoperfusión tisu-
general a base de cristaloides. lar, con hipotensión arterial, taquicardia acen-
• Segundo grado. Pérdidas de 15 a 30% de vo- tuada y taquipnea, confusión mental con re-
lumen sanguíneo, que representan alrededor tardo del llenado capilar en el lecho ungueal
de 750 a 1 500 ml de sangre en un adulto me- y diaforesis profusa.
dio de 70 kg de peso. La atención inmediata consiste en la res-
Los datos clínicos sobresalientes son: fre- titución de volumen circulante con soluciones
cuencia cardiaca superior a 100 lat/min, frecuen- cristaloides por dos vías periféricas a la vez y
cia respiratoria arriba de 20/min y disminu- con catéter corto, que permite una mayor ve-
ción de la presión arterial diferencial, ya que locidad de flujo, ya que éste es inversamente
la presión diastólica puede aumentar por libe- proporcional al largo del catéter. En esta etapa
ración de catecolaminas, que en la respuesta sí se indica transfusión sanguínea; conforme a
orgánica inicial elevan la resistencia periféri- las circunstancias se podrá esperar a que pre-
ca; en esta etapa la presión arterial sistólica viamente se cruce o de otra manera utilizar
sufre pocas modificaciones. sangre “O” negativa.
La ansiedad, la angustia, la intranquilidad • Cuarto grado. La pérdida de sangre alcanza
y el temor del paciente son datos clínicos de más de 40%; el estado del paciente es en extre-
primordial importancia que se presentan en mo crítico y si no se le trata de manera inme-
esta etapa del choque y que siempre deben diata, eficiente y enérgica morirá. El individuo
considerarse para no atribuirlos a otras situa- está semiinconsciente, las cifras de tensión ar-
ciones o estados emocionales. Por lo tanto, es terial son apenas perceptibles, lo mismo que
necesario ser muy prudentes con el empleo de el pulso, que es filiforme, con una frecuencia
sedantes y tranquilizantes, que pueden confun- mayor de 140/min. Hay palidez generaliza-
dir el cuadro clínico y enmascararlo, mientras da de tegumentos y mucosas, llenado capilar
el estado de choque progresa por persistencia prácticamente abolido por vasoconstricción
de la pérdida de volumen. El dato de retardo periférica acentuada, oliguria o anuria, piel
en el llenado capilar es evidente en esta etapa fría y pegajosa.
y constituye un parámetro valioso que debe Debe transfundirse de inmediato, utilizar
buscarse de manera intencional en todos estos expansores del plasma y detener la hemorra-
enfermos; el tiempo de llenado capilar en el gia por hemostasia quirúrgica de los vasos en
lecho ungueal del paciente puede compararse los tejidos y órganos lesionados.
con el tiempo de llenado capilar en el dedo del
médico explorador para valorar su tardanza. En caso de choque hipovolémico por trauma-
En este segundo grado de la hemorragia, tismo, además de la hemorragia, debe considerar-
el volumen urinario obtenido por hora dismi- se la cantidad de líquido acumulado en el sitio le-
nuye a 20 o 30 mililitros/hora. sionado; como ejemplos basta citar las fracturas de
El tratamiento consiste fundamentalmen- huesos largos, como húmero y tibia que secuestran
te en la restitución volumétrica con líquidos hasta 750 ml, las fracturas de fémur que secues-
cristaloides y no está indicada la transfusión tran hasta 1 500 ml y las de pelvis, hasta 2 000 a
sanguínea. 2 500 ml (cuadro 19-3).
Cuadro 19-3
Estado de choque hipovolémico. Datos clínicos en relación con pérdida volumétrica
Dato clínico Primer grado Segundo grado Tercer grado Cuarto grado
Volumen perdido 750 ml (15%) 750 a 1 500 ml (30%) 1 500 a 2 000 ml (40%) + 2 000 ml
Frecuencia cardiaca –100 +100 +120 +140
PA Normal Normal Baja Muy baja
PA diferencial Normal Normal Baja Muy baja
Frecuencia respiratoria/min 16 a 20 20 a 30 30 a 35 +35
Diuresis horaria (ml) +30 20 a 30 5 a 15 –5
Estado de conciencia Ansiedad Ansiedad Confusión Letárgico
Modificado de: Colegio Americano de Cirujanos. Manual ATLS, 1994.
mia por anaerobiosis celular, que alcanzará mayor gre total o paquete globular, considerando que la
intensidad en función de la gravedad del choque. finalidad es restituir eritrocitos que sirvan como
Esta acidosis revierte al tratar la hipovolemia y transportadores de oxígeno a los tejidos y no co-
mejorar la perfusión tisular; no obstante, su trata- mo restauradores de volumen circulante, que ya
miento puede requerir el empleo de bicarbonato debió haberse repuesto con cristaloides.
de sodio, que sólo se indica cuando el pH alcanza Los cristaloides que se administraron al inicio
valor de 7.2. Todos estos datos en conjunto cons- restituyen el volumen circulante y también el lí-
tituyen la vigilancia del enfermo. quido al espacio extravascular (cuadro 19-4).
La observación del paciente se mantiene hasta
que se hayan normalizado los signos vitales y co-
Criterios para transfusión de sangre
rregido la causa que dio origen al estado de choque
(véase capítulo 18)
hipovolémico; durante toda esta etapa, la presen-
cia del cirujano con el enfermo es absolutamente Cuando la transfusión está indicada es preferible
necesaria. utilizar sangre cruzada; sin embargo, este proceso
Hay pacientes, sobre todo los de primer gra- de laboratorio clínico lleva tiempo, por lo que debe
do de pérdida volumétrica, que responden rápi- valorarse si el enfermo puede esperar 20 a 30 min
damente con la restitución de líquido. También con base en la urgente necesidad de transfundir;
hay que tener en cuenta que en un porcentaje de como resulta obvio, mientras tanto el volumen cir-
enfermos la hemorragia puede persistir y que des- culante se repone con cristaloides.
pués de una aparente estabilización es posible que En casos de extrema urgencia o cuando no se
se presente de nuevo descompensación hemodi- dispone del tipo sanguíneo específico, en pacien-
námica, por lo que debe realizarse la hemostasia tes con hemorragia exanguinante se puede utilizar
quirúrgica y entre tanto continuar con la admi- sangre tipo “O”, de preferencia Rh negativa.
nistración de líquidos e iniciar transfusión san-
guínea.
Los pacientes en choque que no responden al AUTOTRANSFUSIÓN
tratamiento inicial por lo general son candidatos
a intervención quirúrgica inmediata. En el paciente traumatizado de tórax es posible
En el enfermo con choque hipovolémico por recurrir a un sistema colector conectado al tubo
hemorragia debe decidirse la transfusión de san- de drenaje que se halla en la cavidad pleural para
Cuadro 19-4
Respuesta a tratamiento inicial hidroelectrolítico.
RESTITUCIÓN INMEDIATA DE VOLUMEN CIRCULANTE
Solución de Hartman a goteo acelerado (chorro): adulto, 2 000 ml; niño, 20 ml/kg de peso
Respuesta Rápida Transitoria Ausente
Signos vitales se normalizan inestables <PA >FC
Pérdida de sangre 10 a 20% 20 a 40% +40%
Indicación + líquidos mínima media elevada
Requiere sangre negativo probable urgente
Recurso: sangre tipo sanguíneo (reserva) cruzada inmediata
Indicación quirúrgica observación probable urgente
Cirujano alerta PERMANENTEMENTE
Modificado de: Colegio Americano de Cirujanos. Manual ATLS.
100 pH
Desviación
Temp.
90 a la izquierda
PaCO22
60
%SaO22 pH
Desviación
50 Temp.
a la derecha
PaCO22
0
27 30 50 60 90 100
PaO22(mmHg)
SaO22
PaO22
Fig. 19-1. Relación de presión de O2 y % de saturación de O2. Se destaca la importancia en la parte media de la curva, en donde
pequeños cambios de la presión parcial del oxígeno arterial pueden producir grandes cambios en la saturación. Recuérdese que el
oxímetro de pulso mide la saturación de oxígeno arterial, no la presión parcial arterial del mismo.
Modificada de: Colegio Americano de Cirujanos. Manual ATLS, 1994.
ficos se valora la utilidad de indicar plasma fres- durante el tratamiento han de tenerse en cuenta
co para restituir estos factores lábiles; por plasma tres situaciones:
fresco se entiende aquel que no tiene más de 6 h
de haber sido donado. • Persistencia de la hemorragia que hace insufi-
También debe tenerse en mente la adminis- ciente la terapéutica empleada: debe conside-
tración de gluconato de calcio al paciente trans- rarse la intervención quirúrgica inmediata.
fundido considerando una ampolleta de 500 mg • Sobrecarga de líquidos; la vigilancia de la pre-
por cada dos unidades (ver cuadro 19-5 y fig. 19-1). sión venosa central, procedimiento relativa-
mente simple, sirve como guía esencial, sin
dejar de tomar en cuenta los demás signos
REVALORACIÓN DEL PACIENTE EN CHOQUE clínicos.
• Falta de respuesta al tratamiento por la exis-
En el paciente con hemorragia que ha sido tra- tencia de otros problemas relacionados, por
tado inadecuadamente, con reemplazo incorrec- ejemplo, ventilatorios, falla miocárdica, aci-
to de volumen, la falla orgánica no es rara. Así, dosis diabética y choque neurógeno.