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La collecte des données base de toute intervention infirmière

Margot Phaneuf, inf., Ph. D.

Introduction
La collecte des données est un acte professionnel infirmier
qui se situe à la base de toute intervention de soins.
Chaque élément de l’exercice infirmier en est tributaire.
Elle est reconnue comme élément fondamental de la
qualité des soins et sert d’abord à leur planification. Par
comparaison avec les données initiales, elle sert ensuite à
leur évaluation.

Mais elle possède aussi comme utilité de concourir à
protéger la soignante, dans les cas d’infection ou de
manifestation de comportements violents. Étant prévenue
d’un risque, elle peut se protéger.

La collecte des données inscrite au dossier est aussi un élément de visibilité du rôle infirmier. De
plus, en recueillant de manière systématique des informations décrivant l’état du malade à son
arrivée et au cours de l’évolution de la maladie et du traitement, l’infirmière démontre la
pertinence des interventions planifiées et la nature de leurs résultats.

Les buts de la collecte La collecte des données
des données
„ La collecte des données est un acte professionnel
infirmier qui se situe à la base de toute intervention de
La collecte des données soins.
constitue la première étape de „ Chaque élément de l’exercice infirmier en est
tributaire.
la démarche clinique qui est
„ Elle est reconnue comme élément de la qualité des
l’instrument logique par soins, servant d’abord à leur planification puis à leur
excellence pour organiser le évaluation.
travail infirmier. Elle permet „ Mais elle sert aussi à proté
protéger le soignant. Un problè
problème
d’infection ou de violence potentielle peut être pré
prévenu.
de :
„ En recueillant de maniè
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systématique des
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décrivant l’é
l’état
tat du malade à son arrivé
arrivée
- nous situer par rapport et au cours de l’é
l’évolution
volution de la maladie et du
aux problèmes de la traitement, elle dé
démontre la pertinence des
interventions planifié
planifiées et la nature de leurs ré
résultats.
personne et poser le
diagnostic infirmier;
- planifier les interventions nécessaires;
- d’assurer la surveillance clinique tout au long d’un épisode de soins;
- déterminer les besoins immédiats de la personne;
- découvrir ses besoins globaux de santé;
- apprécier la progression de son état;

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. sur un processus d’examen éprouvé. c’est-à-dire de procéder à une collecte des données complète et précise. contribuer aux décisions médicales et au travail de l’équipe pluridisciplinaire. „ C’est pourquoi son action doit être empreinte de C’est pourquoi leur action prudence. Cette notion de prudence détermine même la pertinence de l’examen clinique infirmier qui permet d’évaluer correctement la condition de la personne. des pratiques conformes aux connaissances „ En conséquence. Elle peut se définir comme un regard insistant et attentif sur une personne ou une situation. ce qui met en lumière la responsabilité de doit être empreinte de faire reposer les soins sur des données solides prudence. ils La collecte des données: notion de sont imputables des décisions prises dans prudence l’exercice de leurs „ La notion de prudence renvoie au souci de compétence fonctions. c’est-à-dire de procéder à une de faire reposer leurs soins collecte des données complète et précise. en raison des informations transmises. de surveiller l’évolution de la situation et de transmettre aux membres de l’équipe multidisciplinaire des renseignements écrits ou verbaux. d’un processus lumière la responsabilité d’examen éprouvé. 2 . scientifiques actuelles. tenus d’utiliser des „ Elle est important parce que la soignante est toujours processus de décision et responsables des gestes qu’elle pose et imputable pour ses décisions professionnelles. d’établir des priorités et des objectifs de soins appropriés. évaluer les soins reçus. Les soignants étant en tout temps responsables des gestes qu’ils posent. La notion de prudence La notion de prudence sous-tend le recours à la collecte des données. rigoureux et exhaustifs. sur des données solides provenant d’une observation sérieuse. Elle renvoie au souci de compétence qui caractérise la pratique et l’engagement professionnel. ce qui met en provenant d’une observation sérieuse. base essentielle de la collecte des données L’observation est un processus délibéré de concentration et d’attention sur un sujet que l’on désire approfondir et analyser. . L’observation. Ils sont ainsi de l’infirmière. elle doit utiliser des processus de décision et des pratiques conformes aux connaissances scientifiques actuelles.

wikipedia. Elle consiste en un suivi attentif. n’est pas juger. par nos sens. c’est-à-dire une volonté de conserver. Elle met à contribution non seulement notre capacité d’attention. antécédents et du réseau de soutien.org/wiki/M%C3%A9thode_scientifique 3 . de son traitement et de la progression de sa ƒ Recueillir d’abord une perception situation. mais procéder à une observation systématique est une chose qui s’apprend et l’infirmière doit en faire l’apprentissage. La méthode scientifique : http://fr. Quels que soient la méthode et les instruments utilisés pour la collecte des données. mais aussi notre mémoire comparative et déductive qui servent à la Détails du comportement reconnaissance des phénomènes à ou de la situation partir d’autres éléments déjà observés. Elle repose L’observation d’abord sur nos cinq sens pour la captation de l’information. la première règle importante à respecter est l’objectivité. auditive ou tactile qui s’en dégage. prenantes du processus scientifique thérapeutique. sans jugement ni volonté de modification 1 . notre impartialité. Certaines personnes sont naturellement portées à observer et à ƒ Élargir à la connaissance du vécu. cautionner ou chercher à modifier la manière d’être de la personne ou son comportement. notre neutralité affective.C’est donc une fixation. objectif. le plus possible. Ce n’est qu’accueillir. Devant une situation notre réaction humaine nous porte naturellement à juger et trop 1 . nous participons au processus d’élaboration L’OBSERVATION : QUELQUES REPÈRES de l’histoire de son problème. l’impression visuelle. des retenir les détails reconnus. c’est toujours l’observation qui est mise à contribution. La capacité d’observation ƒ Rechercher un perception détaillée des d’une infirmière est donc une qualité expressions faciales. des attitudes et des comportements. mais aussi sur plusieurs habiletés 1re impression intellectuelles de mesure de volume. Observer. primordiale. c’est bien. de formes et d’intensité. Nous sommes alors parties globale de la personne ou de la situation. une concentration de l’esprit afin de saisir certains détails et d’en surveiller l’évolution. L’objectivité première règle à respecter Lors de l’observation. Lorsque nous observons un malade.

Elles sont dites actuelles. etc. pour le poser ensuite lorsque nous sommes en possession d’informations plus complètes. L’objectivité exige donc que. l’oreille présente le tableau ci- perçoit son ton de voix. aux détails plus analytiques de son agir et de sa personnalité. de l’impression globale reçue du sujet à observer.souvent hélas. les réactions du malade. Elles sont dites passées. nous devons nous donner des repères. des préjugés tenaces qui viendront influencer notre agir. Observation: le processus C’est un processus actif qui se compose „ 1re étape : réception plutôt passive de l’information. ses paroles. si elles se rapportent à des éléments révolus. induration. „ 3e étape : validation de ce qui est perçu : En plus des données a) questions de clarification d’arrivée du client en b) le comportement ou les paroles de la personne milieu de soins et des confirment ou infirment ce que je pense avoir compris. Au cours de l’examen clinique. Elles portent sur ses malaises. les données recueillies lors de la collecte sont de diverses natures. c’est-à-dire que certaines données proviennent de l’observation ou de l’examen fait par soignante. pendant l’entretien. c’est-à-dire qu’elles concernent ce que dit ou ce dont se plaint le malade. informations de nature „ 4e étape : interprétation de ce qui est perçu : diagnostic clinique. urgente. L’œil de plusieurs étapes que reçoit l’image de la personne ou de la situation. De plus. si elles décrivent des éléments qui ont cours dans le présent ou qui se sont déroulés au cours des moments précédant l’arrivée du malade. moment privilégié de l’observation. Elles regroupent les signes et symptômes observés. Il est généralement accepté qu’une bonne discipline personnelle pour l’observation consiste à passer d’abord. Les données reliées au passé et celles reliées à la famille font partie de ce que l’on appelle les antécédents. joint. nous suspendions notre jugement. Certaines informations sont aussi dites objectives. Ces renseignements sont toujours très importants pour orienter l’infirmière dans ses jugements cliniques. à développer dès le départ. pour en saisir toutes les subtilités. entends. la main distingue diverses sensations : chaleur. rugosité. Comment observer? L’être humain est complexe. ses inquiétudes et ses attentes. comprends ? » recueillir? b) questions. sa douleur. les traitements instaurés et tout ce qui se passe autour de lui : visites du médecin. alors que d'autres peuvent toucher la famille (maladies familiales. soit récents ou plus lointains. 4 . aussi. „ 2e étape : vérification active de l’information : a) questionnement intérieur de la soignante : « Qu’est-ce Quelles données que je vois. certaines données ont un caractère personnel. contexte psychologique ou économique). Elles peuvent être : subjectives. par exemple. etc. reformulations.

Cette première impression est „ Ce peut être une aide en attendant que nous importante. sa démarche. de la peur ou de la douleur. interprète Le premier contact ce que présente le malade et possède déjà là. elle accueille ses plaintes et ses confidences. de son situation et établir son plan aspect physique. mais elle ne doit possé possédions de plus amples informations. Sous l’influence de nos perceptions dans le prépréjugé jugé. Les données à La nature des données à recueillir recueillir lors du premier contact L’arrivée du malade en Antécédents familiaux milieu hospitalier ou son premier contact avec Données objectives l’infirmière dans tout autre de la soignante Données actuelles type de service de santé est un moment crucial pour l’observation. de son expression faciale. de ses difficultés majeures. Parmi les manifestations qui frappent l’attention de l’infirmière. sa posture. l’anxiété. thérapeutique. questionne. la personne malade qui arrive dans un milieu inconnu. elle regrette après coup. peut manifester un comportement agressif qui ne lui est pas habituel et que parfois. Elle observe. Lors de ce premier moment. pas entacher notre jugement de „ Mais ce peut aussi être un piè piège qui enracine préjugés. l’expression faciale du malade est très révélatrice de ce qu’il vit et de ce qu’il ressent. Données subjectives du malade Données du passé La soignante reçoit à cette proche ou éloigné occasion une impression forte de ce que vit la personne. de son niveau de souffrance et de ses comportements les plus évidents. 5 . l’infirmière voit l’expression faciale du malade. des éléments „ Il nous donne une perception globale de la d’orientation pour juger de la personne. puisque très souvent. ses premières observations orienteront par la suite ses jugements cliniques et ses interventions. Ce qu’elle remarque à ce moment est important à noter.

si la personne éprouve des difficultés des expressions faciales: respiratoires? Squelettiques? Peut-elle se A) Dégoût B) Gaieté lever? Marcher? Avec quelles précautions? C) Peur ou étonnement Doit-elle adopter une position particulière? D) Colère.asso.afrif. Elle doit recueillir des données H portant sur son état. boire et comment? H) Grande peur ou douleur . exprimer ses besoins? .fr/archive/rfia2004/ARTICLES/246. a-t-elle des proches à prévenir.pdf fonctionnement quotidien et sur Reconnaissance et synthèse d’expressions faciales par modèle d’apparence de la satisfaction de ses http://www. à son départ où pourra-t-elle aller? 2 .ca/files/documents/infotheque/ti_dinners/flaliberte_14-03-05. qu’a-t-elle besoin de savoir en ce moment? . anxieuse? De quel soutien E) Bouderie F) Bonne humeur psychologique a-t-elle besoin? G) Doute ou indifférence . Bouchra Abboud. Les aspects Reconnaître l’expression fondamentaux de la faciale collecte des données D Les informations recueillies par C la soignante auprès du malade E couvrent tous les aspects de son B expérience de santé/maladie.asso.ca/files/documents/infotheque/ti_dinners/flaliberte_14-03-05.fr/archive/rfia2004/ARTICLES/246. en lien A I F avec son problème de santé lui- même et sur les conditions et J K G les répercussions de ce problème sur son Source: Introduction aux expressions faciales. est-elle souffrante. peut-elle parler. Introduction aux expressions faciales – Prélude au projet Monnet http://www. que peut-elle manger.crim.afrif. à informer ou à solliciter pour l’aider? . est-elle agitée? Est-elle confuse? Que faut-il mécontentement.Aussi. Ces données doivent permettre à l’infirmière de savoir ce qu’il faut faire dans l’immédiat et de planifier ensuite son plan thérapeutique.3 . Elles lui permettront par exemple de savoir : Réponses pour l’interprétation . fermeture . prévoir pour la protéger? .pdf besoins.pdf 6 . est-il nécessaire de nous y arrêter pour nous demander ce qu’elle peut signifier et quelle attitude manifester dans ce cas 2. France Laliberté.pdf 3 .crim. Franck Davoine et Mô Dang. Reconnaissance et synthèse d’expressions faciales par modèle d’apparence : http://www. y a-t-il des précautions particulières à prendre intense pour l’élimination? Peut-elle se rendre aux I) Agressivité ou refus toilettes? Avec ou sans aide? J) Étonnement K Interrogation ou . est-elle à risque d’agressivité? . prélude au projet MONNET http://www.

si elle abuse d’alcool. comment elle dort? Insomnies. soins d’ d’hygiè hygiène. comment elle s’alimente? Qualité de l’alimentation. de drogue. tentative de suicide. Ce n’est cependant pas le seul moment où elle procède à ce recueil. si elle est active ou sédentaire? . Y a-t-il des problèmes pour l’élimination urinaire. l’entretien avec le „ Noter l’ l’ingestion des substances telles que : alcool. mais quel que soit le „ Noter l’état de conscience. Elles doivent être recueillies et inscrites sur des formulaires prévus à cet effet. saignement. arrivée en marchant.Les habitudes de vie Il est aussi important de connaître les habitudes de vie de la personne. etc. duré durée. régime et appétit? . intestinale? . accompagnée ou données. cauchemars? . État psychologique : agresivité. Il est utile de savoir : . quels sont les médicaments consommés en ce moment et pour quels problèmes? Toutes ces données permettent d’identifier certains problèmes et de garantir la satisfaction des besoins de la personne pendant son séjour en milieu de soins et d’assurer la qualité de son espace de vie pendant ce temps. Elle se fait non. violence envers soi ou les autres. par le moyen de „ Évaluer le risque immédiat. douleurs. 7 . L’entretien de comportements violents : mutilation. d’orientation. puisqu’elle doit observer le malade tout au long de son séjour en milieu de soins et note là aussi. primordial. les données et les interventions qui ne sont pas inscrites au dossier n’ont aucune valeur. „ Recueillir l’ l’histoire ré récente des problè problèmes : moment de la manifestation des symptômes. si elle fume? Et dans quelle mesure? . toilette. „ S’informer d’ d’une personne à contacter au besoin. forme. malade demeure médicaments. afin recueillir les informations dont elle a besoin pour planifier ses soins. ses observations. L’entretien de collecte des données couvre les échanges que la soignante établit à l’arrivée de la personne. de contact avec la moyen employé. diverses méthodes. alimentation. en recueillir des fauteuil roulant. drogues ou autres. Les méthodes de collecte des données L’observation est Les informations à recueillir à l’arrivée fondamentalement le mode utilisé pour „ Noter le contexte de l’admission : urgence. État physiologique : choc. collecte des „ Noter le niveau d’d’autonomie de la personne pour satisfaire données ses besoins : lever. réalité. car elles ont des répercussions sur sa santé et ses possibilités de guérison. sur civière. de médicaments? . Rappelons qu’au plan légal.

mictions.à utiliser le questionnement pour recueillir les informations dont elle a besoin. .à créer avec la personne un partenariat thérapeutique. L’idéal est de prendre cours de l’entretien.à écouter avec respect. Il sert en même temps de formulaire de consignation des „ L’examen clinique sert à objectiver les données. quelques notes qui servent au „ C’est une composante importante de rappel des détails utiles pour la collecte des données. elle l’incite aussi à s’exprimer. .L’efficacité de cet entretien repose sur plusieurs facteurs. mais elles sont peu utiles Examen physique histoire de pour faire exprimer des sentiments santé Problèmes ou des émotions. Rappelons qu’il faut éviter d’écrire tout au long de données recueillies verbalement au l’entretien. Elle peut recourir à un instrument guide pour orienter son L’examen clinique observation. De cette manière.à manifester son empathie pour susciter une relation de confiance. . Entretien. familiale tation questionnaire. comme Palpation actuels elles n’encouragent pas beaucoup Percussion Anté- la communication. l’attention de l’infirmière demeure centrée sur la personne et la communication n’est pas interrompue. elles tarissent Inspection cédents rapidement la conversation. la question ouverte est à recommander parce qu’elle laisse plus de liberté au malade en ne le dirigeant pas vers une réponse prédéterminée et ce faisant. d’observation et de mesure. remplir le formulaire après „ On y retrouve divers moyens l’entrevue. De manière générale. Les principaux sont : la capacité de la soignante . Les questions fermées ou recueil des tests semi-fermées favorisent données l’expression de données précises Histoire telle que l’âge ou le nombre de Auscul. Le questionnement Vue d’ensemble Le questionnement permet de faire des méthodes et exprimer la personne pour accéder aux informations dont nous avons éléments de Examens besoin. 8 . De plus.

Cet examen est ensuite raffiné pour s’attarder à chaque partie du corps. Ce mode d’observation utilise le toucher pour déterminer les caractéristiques d’un organe. sélectionner morphologie référence no 5. La palpation Après l’inspection vient la palpation de certaines zones ou membres qui nécessitent une attention plus poussée. d’un tissu. la Inspection percussion et l’auscultation. poids. sus-claviculaires et jugulo-carotidiens . de cachexie).le comportement. choisir : l’équilibre. Les techniques utilisées sont Palpation l’inspection. la palpation. Connaître les aires de palpation ganglionnaire axillaires. rythme). Ensuite. Vidéo.htm 5 . 4 . Une fois sur le «Reconnaître régions anatomiques 4 .l’apparence générale. Par exemple : l’inspection. Vidéo. Rouen. .univ- rouen. ton. au bas de cette .L’examen clinique L’examen clinique sert à objectiver les données recueillies verbalement au cours de l’entretien.univ-rouen. «Connaître les aires de . C’est une composante importante des informations préalables à la planification des soins. auditives et olfactives.la démarche et Palpation.htm 9 . site de l’Université de l’hippocratisme digital». L’inspection Pour accéder une vidéo sur nous renseigne sur certains aspects visuels. sous le titre . au bas de sous le titre Inspection : particulière à certaines cette page. Elles sont employées afin de permettre une évaluation complète et Percussion Auscultation minutieuse des fonctions ou de l’organe examiné. cliquer sur le Pour une vidéo sur la lien no 4.fr/med/semiologie/ap_resp/index_apresp. signes évidents de palpation déshydratation. . de fonte musculaire.l’état nutritionnel (taille. la palpation : cliquez sur la page. ganglionnaire axillaires.le discours (cohérence. On y Les composante de l’examen retrouve divers moyens clinique d’observation et de mesure. L’inspection Elle consiste en un examen global attentif tenant compte des informations visuelles. logique. Inspection : reconnaître l’hippocratisme digital : http://web1.fr/med/semiologie/ap_resp/index_apresp. sus-claviculaires et jugulo-carotidien : http://web1. d’une lésion 5 .

masse abdominale.fr/med/semiologie/ap_resp/index_apresp. La percussion cliquez sur la référence 7. Elle se fait au moyen du un stéthoscope. au bas de cette page. l’emplacement et la densité d’un «Connaître les zones organe.9 . vaisseaux).htm 9 . allez à la référence 8. la température du corps. Autres vidéos 8.La palpation permet d’apprécier de nombreux paramètres : . choisir : Elle permet d’estimer le volume. 6 . le tympanisme (abdomen distendu) 6 . en vue d’en apprécier informations utilisant l’intensité et la qualité. 7 Il est surtout utilisé stéthoscope . d’informations couvrant les divers problèmes de la personne malade.univ- rouen. Les informations recueillies permettent de noter. normaux ou anormaux). tumeurs. 6. hémothorax). la turgescence des tissus. pour amplifier les bruits cardiaques. sous le titre Percussion. Vidéo. Pour entendre les bruits normaux du L’auscultation cœur. Elle consiste à L’auscultation est un écouter les bruits produits par les organes (intestins. Pour une vidéo sur la -le volume d’un organe : foie.fr/med/semiologie/ap_resp/index_apresp.univ- rouen. . sous le titre Auscultation.htm 8 .htm 10 . -l’humidité. Une fois sur le site de -la crépitation due à un emphysème pulmonaire.ujf- grenoble. percussion : -la présence d’œdème (Godet).fr/SANTE/CardioCD/cardio/chapitre/popup/son001. la texture de la peau. mode de collecte des cœur. -le tonus musculaire. Sous cas cliniques : Récapitulatif des sons (pulmonaires): http://web1. cliquez sur la référence -la régularité et la force du pouls. Les bruits cardiaques normaux : http://www-sante. -le site de la douleur.htm 7 . C’est une technique qui consiste à Une fois sur le site de frapper sur une surface du corps afin de provoquer l’émission de l’Université de Rouen. la matité d’auscultation du (présence de liquide. poumons. Vidéo. ganglions. Vidéo. la sonorité (tissus pulmonaires thorax».univ- rouen. Connaître la technique de percussion du thorax : http://web1. -les kystes.fr/med/semiologie/ap_resp/index_apresp. La collecte des données provenant de différentes pulmonaires et méthodes permet d’obtenir un ensemble abdominaux. sons en fonction de percevoir la densité des tissus sous-jacents. au bas de cette page. Connaître les zones d’auscultation du thorax : http://web1. l’université de Rouen. choisir : « Connaître la Pour une vidéo sur technique de percussion l’auscultation : du thorax ». Vidéo.

La fonction respiratoire Il faut observer la fréquence respiratoire. sont observés : les coupures. les douleurs et les déformations thoraciques. Il faut aussi évaluer les divers réflexes : pupillaire.. oculaire) et la présence de douleurs. d‘étourdissements. Margot Phaneuf. section soins psychiatriques : http://www. la capacité de concentration. leur couleur et leur consistance. la toux. le retrait. de cyanose.infiressources. d’hippocratisme digital. la présence de prothèses (dentaire. allez à la référence 8. ecchymoses. s’il y a présence de céphalées. il faut mesurer la pulsation. les processus de pensée. sous le titre Cas la peau. la dyspnée. etc. les rougeurs et irritations. L’observation en psychiatrie une compétence à développer. de convulsions. la présence d’hématome. les délires. la rhinorrhée. les acouphènes. l’épistaxis. éraflures. l’otalgie. le site de l’Université de d’inflammation. de la dyspnée. évaluer le retour capillaire et la fréquence respiratoire. de bas de cette page. auditive. de parésie.ca/fer/depotdocuments/L_observation_en_psychiatrie. «Récapitulatif des sons» L’observation de la région de la tête et du cou Cette partie de l’examen sert à observer : la diplopie. d’œdème. paresthésie ou paralysie. l’état des dents et de la muqueuse buccale. de l’orthopnée. carrefour clinique. de dermite. les idées suicidaires 10 . d’une coloration-décoloration de Rouen. La fonction tégumentaire Pour une autre vidéo sur l’auscultation : Pour cet examen. au brûlures. la présence d’excroissances. la vue brouillée. son orientation temporelle. de l’intolérance à l’effort. infiressources. sa mémoire. de perte de conscience. Babinski. la présence de tirage. les Pour entendre les bruits hallucinations. observer les expectorations et les sécrétions nasales. l’hyperactivité. Il faut aussi faire une cliniques choisir évaluation de l’état des cheveux et des ongles. prendre note des douleurs précordiales. la présence de prurit. les scotomes. La fonction cardiaque Pour évaluer la fonction cardiaque. Une fois sur sécheresse. l’otorrhée. le larmoiement. la présence d’une masse cervicale. La fonction neurologique Il faut dans ce cas observer l’état de conscience actuel de la personne. les lésions de l’oreille externe. d’hémoptysie. de vertiges. le type de respiration. l’œdème des paupières.pdf 11 . de rougeurs de la peau. cliquez sur la référence 9.L’examen au point de vue mental Il touche l’humeur. la surdité. spatiale et relationnelle. normaux du cœur. escarres. de même que la capacité de communiquer de la personne et la qualité de son discours. de la présence de 10 .

L’infection est certainement un facteur de risque 12 . la présence d’incontinence et dans ce cas s’informer des moyens mis en place. la présence d’un membre amputé. la présence d’hématémèse. la qualité et la fréquence de la pulsation pédieuse. de flatulences. la présence de prurit. de brûlements.palpitations. d’ictère. Les données nécessaires à la protection des soignants Il est aussi nécessaire de mettre en évidence les signes de risque pour les soignants afin que soient prises les mesures de protection nécessaires. Pour les deux sexes : on doit noter la dysurie. la présence de masses ou de lésions. La fonction locomotrice À cette fonction appartiennent les limites d’amplitude des mouvements. d’hypertrophie du scrotum. la claudication intermittente. de douleurs. la dysménorrhée. le gain ou la perte de poids. la présence d’hémorroïdes. de constipation. les douleurs. la coloration des selles. de prurit. de malformations du pénis. les saignements. poplitée. de dyspareunie. observer les caractéristiques de l’urine. de même que les signes de grossesse. la digestion. la présence d’une masse dans l’aine. de même que les manifestations d’impuissance. l’appétit ou le manque d’appétit et les difficultés de déglutition. le reflux gastrique. l’hydratation. musculaires ou articulaires. les douleurs osseuses. les raideurs. Le système vasculaire Son observation porte sur l’œdème des membres (Godet) ou généralisé. de douleurs abdominales. de diarrhée. la cyanose. La fonction digestive L’observation de la fonction digestive doit porter sur l’alimentation. Chez l’homme : il faut observer la présence d’un écoulement urétral. la présence d’excroissance. noter les gerçures. en période d’allaitement. vaginales ou vulvaires. les fissures et les écoulements du mamelon. évaluer la fréquence de l’élimination urinaire. les crampes. la régurgitation. la coloration/décoloration de la peau des membres. du syndrome du canal carpien. les nausées et vomissements. de fatigue inhabituelle et mesurer la tension artérielle. de manifestations de syncope. de lésions locales. On doit observer la présence de méléna. la claudication. de lipothymie. Seins: il faut observer la présence d’une masse. sur les engourdissements. la présence de sécrétions. La fonction génito-urinaire Chez la femme : il faut observer les saignements vaginaux. la présence de varices et la vitesse de remplissage capillaire.

désorientation particulière qui exige Posture rigide un recueil de données Augmentation de l’anxiété qui lui est propre. Infiressources.pdf 13 . Carrefour clinique section Soins en psychiatrie : http://www.important contre lequel ils doivent se prémunir. Elles Événement Refus de panique violence ration Stabili- déclencheur collaborer sation concernent la montée de l’agressivité et les manifestations Évolution de la crise de l’imminence d’une crise 11 . Le génogramme. moyen d’enrichissement de l’entretien 1re et 2e parties: Infiressources. http://www. L‘observation en psychiatrie une compétence à développer. il faut violence Regard méfiant Propos arrogants noter le contexte de Agitation.infiressources. Discours décousu Hyperactivité Refus de coopérer Dents ou poing serrés Les informations à recueillir Pâleur ou rougeur Signes Hostilité. Phase de malades psychiatriques.ca/fer/depotdocuments/1e_partie_Le_genogramme_moyen_d_enrichissement_de_l_entreti en. 11 . de dation récupé- ne leur est pas exclusif. Mais il ne faut pas non plus négliger les signes et symptômes de colère ou d’agressivité chez les personnes dont nous prenons soins. ce risque agressivité. section Santé mentale et communication http://www. Les données psychiatriques Le malade qui souffre d’un problème psychiatrique Principaux signes de montée de l’agressivité présente une symptomatologie Hallucination.ca/fer/depotdocuments/L_observation_en_psychiatrie.ca/fer/depotdocuments/2e_Le_genogramme_moyen_d_enrichissement_de_l_entretien. Margot Phaneuf. Même si c’est le plus l’acte: souvent le propre de certains Tentative agitation. il nous faut nous arrêter de manière particulière à celles qui sont annonciatrices d’une crise d’agressivité et de Passage à violence.pdf 12 . Réaction d’intimi. Carrefour clinique. Courbe d’augmentation de l’anxiété et de l’agressivité : éléments à surveiller Pour ce faire. excitation l’admission.infiressources.pdf. Margot Phaneuf. menaces d’escalade Pour cette collecte Hausse du ton de la Contenu verbal délirant des données.infiressources.

etc. Infiressources.) 14 .ca/fer/depotdocuments/Sociogramme_complement_du_genogramme_et_moyen_d_enrichis sement_de_l_entretien. Carrefour clinique. Suicide 50 également. les problèmes judiciaires qui remontent à plus de 5 semaines. . Le sociogramme moyen d’enrichissement de l’entretien et complément du génogramme. asociaux ou dérangeants. est-ce qu’il y a eu d’autres cas semblables parmi les proches.infiressources. succès et échecs. La ligne de vie est un autre instrument qui permet de rendre visuelles les informations recueillies au sujet de la personne ou de certains événements marquants (décès des parents.pdf 14 .Faire préciser les idées suicidaires. Carrefour clinique.infiressources.Questionner les abus de substances : alcool. 13 . 13 L’instrument de consignation utile pour cette collecte de données est le génogramme. etc. mariage. abandon des études.Faire exprimer les pensées à connotation agressive ou violente.Recueillir l’histoire comportementale récente.ca/fer/depotdocuments/La_ligne_de_vie_moyen_d_enrichissement_de_l_entretien. divorce.Évaluer le risque immédiat : automutilation. 1990 Suicide 1961 1963 1967 1970 1965 des données plus précises concernant la 1960-98 famille. il est nécessaire de recueillir des 1960-75 informations sur le Alcoolisme Dépression plan social. Infiressources. section Santé mentale et communication http://www. c'est-à-dire les comportements agressifs. drogues.Questionner les antécédents. relations amoureuses. début d’une cure. . Il peut Robert 40-99 Marie 1940 être important de Louis Marthe Marc Léo Lucie Paul recueillir par exemple. de savoir si Denis 92 Guy 94 les parents sont décédés. Il donne une image visuelle fort intéressante qui nous renseigne au premier coup d’œil. . suicide.pdf 14 . La ligne de vie moyen d’enrichissement de l’entretien auprès des malades. maladies. . Margot Phaneuf. . Les informations au plan social Pour le malade Génogramme Génogramme psychiatrique et Père Mère parfois pour d’autres. de quoi ils sont morts. . . section Santé mentale et communication http://www.Questionner les antécédents familiaux et le réseau de soutien 12 . hospitalisations. Margot Phaneuf.

Montréal. pharmacodépendance) 15 . drogue. 15 . alcool 15 . Mario et Lyne Cloutier (2001) L’examen clinique. 36 Ligne de vie Claudette S.Elle peut aussi comporter d’autres renseignements plus personnels. source : Brûlé.Denis PhD. alcoolisme. Sociogramme Paul Travail (frère) Santé Cours Marie John Vie Travail Famille Infor. 2e 94 2000 2004 1964 1969-78 76 Sans études 1980 travail travail chômage domicile Petite Âge scolaire/ Vie professionnelle Chômage enfance adolescence Abandon par Multiples Stress au Difficultés. Le PQRST. les parents foyers. Asso- Marie John matique ciative Mère de École Marie Guy Famille LEMIRE Loisirs Loisirs Guy du couple Loisirs Amis Denis Amis Guy École Denis Margot Phaneuf Inf. Erpi. 1er 90. violence Prostitution travail professionnelles Mauvais amis. par exemple l’inscription de certaines de ses habitudes de vie (drogues. Femme célibataire de 40 ans A R Début de R Consom- 1970 foyer Scolarité Dépres- consommation Ê Reprise mation d’accueil perturbée sion de drogues T épisodique Naissance Fin des 80.

durée Moment d’ d’apparition. ment. Dans la formation d’une infirmière. etc.L’utilisation du PQRST Le PQRST est un système mnémotechnique qui constitue une aide intéressante pour la collecte des données. brû brûlure. c’est-à-dire. les symptômes associés (S) et le moment ou temps d’apparition et la durée du symptôme (T). quantité et intensité (Q). Le processus de leur mise en place procède d’une démarche scientifique qui repose 16 . Cet aide-mémoire est un moyen global qui peut s’adapter à tous les types d’information sur le plan physique. un accent doit être mis sur l’apprentissage de la démarche clinique et de cette étape de la collecte des données qui en est l’amorce. Modèle PQRST Notion Explication Exemple Provoquer Qu’ Qu’est- est-ce qui provoque Comment la douleur est- est.duré Temps. sa description : qualité. la région intéressée (R). Situez votre douleur sur une échelle de 1 à 10? Région touché touchée Région où où se situe le symptôme Dites- Dites-moi où où est votre malaise. pour qu’est-ce qui le provoque). Sans une bonne collecte des données. pour son implantation. pour les professionnels et pour l’établissement où ils travaillent. duré durée Depuis avez- avez-vous ce malaise ? T . Y a- a-t-il irradiation Autres ré régions affecté affectées d’autres ré régions? Symptômes Autres symptômes associé associé au Y a- a-t-il d’ d’autres malaises qui S associé associés symptôme principal accompagnent ce symptôme? Temps. le plan thérapeutique infirmier risque de reposer sur des bases très fragiles. ou R montrez moi avec le doigt. Les soins exigent toute notre attention pour leur planification et sans cette étape fondamentale. quel que soit le système concerné. rien n’est réellement possible. Il permet de noter des données touchant l’origine du symptôme (P.Est-il toujours là là ou intermittent Combien de fois dans la même journé journée ou la même semaine? Conclusion Le recueil des données présente de multiples avantages pour le malade. Ce processus suppose au départ.elle P l’apparition du symptôme? Le apparue? Utilisez- Utilisez-vous un moyen Pallier soulage? analgé analgésique? Qualité Qualité Description du symptôme À quoi ressemble ce que vous Q quantité quantité ressentez. de décider quelle envergure lui donner et de fournir les formulaires nécessaires.Est- . martelle- martelle- fré fréquence ment.

php ƒ Laliberté France .pdf ƒ Brûlé. Infiressources. Friedrich (1900) Humain trop humain. Friedrich Nietzsche (1900) Humain trop humain. L’exercice infirmier en soins critiques. Paris. 17 .evene. même si on peut alléguer qu’elle demande du temps. Mario et Lyne Cloutier (2002) L’examen clinique. Essai. Montréal.afrif.infiressources. Poche sur Evene : http://www.php?mot=d-humain-trop-humain ƒ OIIQ. Introduction aux expressions faciales – Prélude au projet Monnet : http://www.fr/citations/mot. Nietzsche écrivait dans son livre «Humain trop humain» que « La souffrance d'autrui est chose qui doit s'apprendre et jamais elle ne peut être apprise pleinement» 16 . Erpi. Essai. Carrefour clinique section soins en psychiatrie : http://www.fr/archive/rfia2004/ARTICLES/246.ca/fer/depotdocuments/2e_Le_genogramme_moyen_d_enrichissement_de_l_e en.pdf 16 .infiressources.ca/files/documents/infotheque/ti_dinners/flaliberte_14-03-05. Reconnaissance et synthèse d’expressions faciales par modèle d’apparence : http://www. ce qui sous-tend la nécessité d’un processus d’observation efficace. Paris. Le génogramme.asso. 17 .fr/celebre/biographie/paulo-coelho-2411. (2000) Manuel du guerrier de la lumière. http://www. ƒ Coelho.pdf ƒ Phaneuf Margot. Paolo (2000) Manuel du guerrier de la lumière. section Santé mentale et communication : http://www. Evene http://www. Rappelons-nous que la douleur n’est pas toujours évidente et que « la coupe de la souffrance n’a pas la même taille pour tout le monde 17 . moyen d’enrichissement de l’entretien 1re et 2e parties : Infiressources. C’est la condition pour que nous puissions nous approcher le plus possible de la réalité souffrante du malade. Paolo Coelho.pdf ƒ Nietzsche. ƒ Phaneuf Margot. L‘observation en psychiatrie une compétence à développer. Carrefour clinique. Montréal.crim. Poche.infiressources.ca/fer/depotdocuments/L_observation_en_psychiatrie. Franck Davoine et Mô Dang. Et. Bibliographie ƒ Bouchra Abboud. rien de réellement valable ne se fait dans la précipitation.evene. OIIQ.pdf.ca/fer/depotdocuments/1e_partie_Le_genogramme_moyen_d_enrichissement_ _entretien.essentiellement sur cette observation rigoureuse.

Vidéo. La ligne de vie moyen d’enrichissement de l’entretien auprès des malades. Connaître les aires de palpation ganglionnaire axillaire.fr/med/semiologie/ap_resp/index_apresp.htm ƒ Université de Rouen. Margot. Carrefour clinique.wikipedia.htm ƒ Wikipédia.org/wiki/M%C3%A9thode_scientifique 18 . Cas clinique Récapitulatif des sons (pulmonaires): http://web1.univ- rouen.infiressources.fr/med/semiologie/ap_resp/index_apresp. Sonothèque Vidéo.univ-rouen.ca/fer/depotdocuments/Sociogramme_complement_du_genogr amme_et_moyen_d_enrichissement_de_l_entretien. Auscultation.ƒ Phaneuf. Vidéo. Infiressources.htm ƒ Université de Rouen. Bruits cardiaques normaux: http://www-sante.infiressources.univ-rouen.univ-rouen.pdf ƒ Phaneuf Margot. Vidéo. Le sociogramme moyen d’enrichissement de l’entretien et complément du génogramme.htm ƒ Université de Grenoble. section Santé mentale et communication : http://www. Connaître les zones d'auscultation du thorax : http://web1. Vidéo.fr/SANTE/CardioCD/cardio/chapitre/popup/son001.fr/med/semiologie/ap_resp/index_apresp.ujf-grenoble.fr/med/semiologie/ap_resp/index_apresp.pdf ƒ Université de Rouen. Connaître la technique de percussion du thorax : http://web1. Carrefour clinique. Infiressources. La méthode scientifique : http://fr.fr/med/semiologie/ap_resp/index_apresp. section Santé mentale et communication : http://www.univ-rouen.htm ƒ Université de Rouen.ca/fer/depotdocuments/La_ligne_de_vie_moyen_d_enrichisse ment_de_l_entretien. Vidéo.htm ƒ Université de Rouen. sus-claviculaire et jugulo-carotidiens: http://web1. Inspection : reconnaître un hippocratisme digital : http://web1.