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Pediatría Integral

Órgano de expresión de la Sociedad Española de Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria


Revista de educación integral del pediatra extrahospitalario

Curso de Formación Continuada en


Dolor en Pediatría
Dirigido a:
Pediatras de Atención Primaria

Con el aval de la Sociedad Española de


Pediatría Extrahospitalaria y Atención Primaria 1ª ENTREGA
Equipo docente

Directores
Dra. Carmen Gancedo García. Coordinadora Científica
Dr. José del Pozo Machuca. Coordinador Editorial

Autores
Dra. Carmen Gancedo García
Dr. Fernando Malmierca Sánchez
Dra. Carmen Hernández-Gancedo
Dr. Francisco Reinoso Barbero

Reservados todos los derechos. Ni la totalidad ni parte de esta monografía pueden reproducirse
o transmitirse por ningún procedimiento electrónico o mecánico, incluyendo fotocopias, grabación
magnética o cualquier almacenamiento de información y sistema de recuperación,
sin el previo permiso escrito del editor.

© 2008 Ergon
C/ Arboleda, 1. 28221 Majadahonda (Madrid).

ISBN obra completa: 978-84-8473-654-7


ISBN tomo 1: 978-84-8473-655-4

Depósito Legal: M-10381-2008


Neurofisiología del dolor
C. Gancedo*, C. Hernández-Gancedo**, J. Peñarrocha***
*Pediatra, CS Infanta Mercedes. **Anestesista, Hospital Universitario La Paz, Madrid.
***ORL, Hospital Universitario La Paz, Madrid.

DEFINICIÓN DEL DOLOR a. Dolor agudo


La Asociación Internacional para el Estudio del Dolor Es el síntoma de una determinada enfermedad y
(IASP) define el dolor como “una experiencia sensorial un mecanismo de alarma(3).
y emocional desagradable asociada con una lesión Se origina fundamentalmente por estímulos noci-
tisular real o potencial, o que se describe como la oca- ceptivos, en él los factores psicológicos tienen menos
sionada por dicha lesión o cuya presencia es revela- importancia y remite a medida que desaparecen las
da por manifestaciones visibles y/o audibles de con- causas que los originaron.
ducta”(1). Su duración suele ser inferior a los seis meses.
El dolor es un síntoma complejo en el que intervie- No es difícil de diagnosticar, se debe a la estimu-
nen múltiples factores; algunos muy subjetivos, por lo lación de estructuras nerviosas y sus mecanismos de
que resulta difícil de definir(2). producción habitualmente a través de las vías del dolor
La definición del dolor del IASP es una modifica- son bien conocidos. El tratamiento, bien quirúrgico o
ción de la realizada en 1964 por Merskey y que refe- médico, suele ser eficaz.
ría el dolor como “una experiencia desagradable que Si el dolor agudo no se trata correctamente suele
asociamos primariamente a una lesión tisular o des- llevar al dolor crónico.
crita como tal”. Las repuestas fisiológicas al dolor agudo producen
Chapman define el dolor como: “una experiencia aumento de la actividad adrenosimpática, llegando a
desagradable, sensorial y emocional, asociada a una producir incluso aumento de morbimortalidad. Está
lesión real, o potencial, que se describe como daño”. científicamente comprobado que se produce aumen-
El estímulo doloroso viene definido por la sensa- to de la tensión arterial, taquipnea, taquicardia, pali-
ción que produce, no existiendo en algunas ocasio- dez, midriasis, sudoración ansiedad y disminución de
nes una relación estrecha entre el estímulo causal y la la función pulmonar, así como aumento de la produc-
reacción que ocasiona. ción de hormona antidiurética, ACTH, vasopresina
Independientemente de consideraciones morales, aldosterona, glucagón, prolactina, inhibición de la secre-
religiosas e incluso económicas, el dolor para quien lo ción de insulina. Trastornos inmunológicos y metabó-
padece es tan incapacitante como para pasar a ser lo licos; aumento del riesgo de trombosis venosa profun-
más penoso e importante de su vida. da, distensión abdominal, náuseas, vómitos y otros
Existen múltiples clasificaciones del dolor. síntomas acompañantes.
Dependiendo de dónde se encuentren localizados Las causas más frecuentes de este tipo de dolor
anatómicamente los receptores de las fibras nervio- en el niño van a estar en relación con fracturas oseas,
sas distinguimos: dolor vascular, somático o visceral; cefaleas, otitis, etc.
dolor psicógeno; dolor superficial; dolor neurógeno; Dentro del dolor agudo nos podemos encontrar con:
dolor osteoarticular. • Dolor superficial, cutáneo o periférico, debido a estí-
Si lo clasificamos por su duración tenemos: dolor mulos, térmicos, mecánicos, eléctricos o químicos,
agudo y dolor crónico. localizados en la piel. Se puede manifestar como
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hormigueos, quemazón, punzante o cortante. Su que producen daño o lesión de órganos somáticos o
localización suele estar clara y puede no existir una viscerales, es el dolor en respuesta a una lesión.
relación con la intensidad y la duración del estímu- Se activa el sistema neurofisiológico formado por
lo que lo ha desencadenado. Puede ir acompaña- nociceptores periféricos, vías centrales de la sensibi-
do de hiperalgesia e hiperestesia. lidad dolorosa y corteza cerebral.
• Dolor somático profundo o central. Es más difuso
y peor localizado que el agudo, se trasmite por las d. Dolor neuropático(9)
fibras Aδ y C. Es sensible a los opiáceos. La lesión Es el producido por una enfermedad o lesión del
se localiza en la piel, músculos, huesos, articula- SNC o SNP.
ciones, ligamentos. El dolor está localizado en la El sistema nociceptivo reacciona de forma anormal
zona de la lesión. Cuanto mayor es la intensidad y y no existe una relación causa efecto, puede aparecer
duración de la estimulación, más difuso es el dolor. por el tacto o ante pequeños estímulos mecánicos.
• Dolor visceral. Es un dolor lacerante, cortante, cóli- Este dolor aparece sin lesión previa o no desapa-
co, mordiente, de puñalada. No guarda relación rece tras la desaparición de la lesión.
con el estímulo, se localiza mal y lo hace de for- Es rebelde al tratamiento, existe una falta de res-
ma difusa, suele irradiarse y ocasionar dolor en puesta al tratamiento con opiáceos.
regiones superficiales del organismo a distancia de Otra característica es que es persistente.
la víscera que lo origina(3). Las patologías más frecuentes de dolor neuropá-
tico son: traumatismos nerviosos, enfermedades dege-
b. Dolor crónico nerativas, neuropatías post-sida, neuropatía diabéti-
Con frecuencia constituye la propia enfermedad(4). cas, amputaciones traumáticas quirúrgicas, neuropa-
Persiste, al menos, un mes más que la lesión que tías farmacológicas y herpes zóster.
lo causó y permanece más de seis meses una vez que
desaparece ésta(4). e. Dolor psicógeno
No suelen ser eficaces los tratamientos convencio- Hay síntomas psicológicos relacionados con el
nales y con frecuencia causa depresiones. dolor.
El dolor crónico se suele dividir en: agudo recurren- No existe posibilidad de encontrar un mecanismo
te, maligno y benigno o crónico no maligno. neuropático o nociceptivo.
• Dolor agudo recurrente. El ejemplo más típico de
este dolor lo constituyen las migrañas. Son epi- f. Dolor central-periférico
sodios de dolor agudo que se repiten periódica- Se debe a una lesión del SNC, si bien suele refe-
mente durante periodos prolongados o incluso rirse a la superficie.
durante toda la vida. El dolor puede aparecer semanas o meses des-
• Dolor maligno o crónico agudo. Es típico del dolor pués de la lesión traumática inicial. La causa más fre-
neoplásico. Dura meses o años; es continuo y de cuente es la lesión traumática de la médula espinal.
duración limitada termina habitualmente con la cura-
ción o con la muerte. g. Dolor de proyección
• Dolor crónico benigno o no maligno(6,7). Benigno en Está producido por la lesión de estructuras radicu-
cuanto a que no acaba con la vida del paciente. Las lares posteriores y ganglionares.
causas que lo provocan, aunque no acaben con la Este dolor va desde el lugar de origen y se extien-
vida, son muy invalidantes, deterioran la calidad de de siguiendo la distribución de un nervio, se manifies-
vida del enfermo, e influyen negativamente en sus ta con hipoestesia de la metámera y parestesias.
relaciones familiares, sociales y laborales.
h. Dolor referido
c. Dolor nociceptivo El dolor es de origen visceral, se presenta en una
Llamado también dolor normal o sensorial. parte del organismo distante del lugar de origen, es
Es un dolor bien localizado, lo producen estímulos un dolor espontáneo, sordo y difuso.
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Se manifiesta por hiperalgesia cutánea y muscular La sensación de dolor se suele percibir como un
con hiperestesia e hiperreflexia muscular. dolor agudo, bien localizado, que se conduce con una
latencia corta por fibras Aδ y le sigue otro de carác-
BASES ANATÓMICAS DE LA NOCICEPCIÓN ter lento y mal localizado, conducido por fibras C.
El desarrollo del sistema nociceptivo Los nociceptores poseen las siguientes caracteris-
La nocicepción comprende específicamente al com- ticas:
ponente sensodiscriminativo del dolor, que permite • Carecen de actividad espontánea.
la activación de unos mecanismos de alerta y defen- • Tienen un umbral alto, por tanto, necesitan estímu-
sa, tanto somáticos como vegetativos. Estos compo- los intensos para ser activados.
nentes van a estar presentes en los neonatos(10), aun- • Solo son activados por estímulos capaces de pro-
que de un modo acorde con las características de ducir daño tisular.
inmadurez y plasticidad neuronal que presenta el sis- Estas propiedades pueden alterarse ante situacio-
tema nervioso en etapas del desarrollo. nes de estimulación mantenida, produciéndose el fenó-
En la semana sexta de gestación se inician las cone- meno de “sensibilización periférica”, en esta circuns-
xiones entre neuronas sensoriales y las células en el tancia los nociceptores van a liberar la sustancia P que
asta dorsal de la médula espinal. va a atraer a leucocitos y células cebadas hacia la zona
En la semana 20ª ya están presentes los recepto- afectada que a su vez van a liberar sustancias media-
res sensoriales en superficies cutáneas y mucosas y doras de la inflamación, estimulando estas últimas a
se han desarrollado el número final de neuronas. otras terminaciones nociceptivas vecinas activándo-
A las 24 semanas se completan las conexiones sináp- las y cambiando sus propiedades.
ticas entre médula-tronco cerebral-tálamo-corteza. El cambio de propiedades consiste en: disminu-
En la semana 30ª nos encontramos la mielinización ción de su umbral, con lo que pueden ser activadas
definitiva de las vías dolorosas del tronco encefálico por estímulos menos intensos y presentar una activi-
y el tálamo, más una madurez total de la corteza. dad espontánea de la que carecían inicialmente.

El sistema periférico. Nociceptores Tipos de nociceptores


En la mayor parte de los órganos y sistemas del Los dos tipos más importantes de nociceptores
cuerpo hay un grupo de receptores sensoriales llama- son los mecanonociceptores Aδ de alto umbral y los
dos nociceptores. nociceptores C polimodales. Existen otros tipos de
Son la terminación periférica de una neurona bipo- nociceptores, como los nociceptores Aδ sensibles al
lar no diferenciada, cuyo soma se encuentra en los calor lesivo, los Aδ y C sensibles al frío intenso y los C
ganglios raquídeos, y la primera estructura del SN espe- sensibles a los estímulos mecánicos intensos.
cializada en captar el dolor. Los cutáneos presentan tres propiedades funda-
Las vías nociceptivas principales son la espinota- mentales(11):
lámica y la espinorreticulotalámica. 1. Están capacitados para codificar la intensidad de
El axón de estas neuronas puede ser de dos tipos: los estímulos en rango nocivo.
• Fibras Aδ, son fibras que tienen vaina de mielina y 2. Se activan solo frente a estímulos intensos.
conduce los estímulos a una velocidad de 5 a 30 3. No tienen actividad espontánea sin un estímulo
metros por segundo, responden casi en exclusiva nocivo previo.
a estímulos nocivos de tipo mecánico. Ejemplo son Pueden ser de dos tipos: mecanonociceptores Aδ
los pellizcos, pinchazos y objetos punzantes en piel. de alto umbral y los nociceptores C polimodales. Los
• Fibras C no mielinizadas, conducen los estímulos primeros están localizados en las capas superficiales
más lentamente a una velocidad de 1,5 metros por de la epidermis y la dermis y son terminaciones sen-
segundo. soriales de fibras mielínicas. Los C son terminaciones
Se encuentran localizados en todo el organismo nerviosas de fibras aferentes amielínicas.
y pueden ser musculares, articulares, viscerales, silen- Los nociceptores musculares son terminaciones
ciosos y cutáneos. de fibras Aδ y C distribuidas por el tejido conectivo de
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tendones, músculos y la pared de los vasos sanguí- Algunos receptores son excitatorios y otros inhi-
neos que los irrigan. bitorios, unos producen grandes cambios en la acti-
Los Aδ en el músculo responden a contracciones vidad neural, mientras que otros los cambios que pro-
mantenidas del músculo, los de tipo C, responden a ducen son leves o moderados.
estímulos de presión, calor e isquemia muscular. Como consecuencia de la existencia de dos tipos
Nociceptores articulares. Son terminaciones de principales de receptores, la liberación de transmiso-
fibras del grupo III mielínicas y del grupo IV amielíni- res y la estimulación de receptores excitatorios produ-
cas. Terminan formando una especie de red en los liga- ce una activación neuronal, aumentando la liberación
mentos, cápsula articular tejido graso y adventicia del transmisor o aumentando la excitabilidad neuro-
de los vasos que irrigan la articulación, pero en el car- nal. Mientras que, la estimulación de receptores inhi-
tílago. bitorios disminuye la actividad neuronal, reduciendo la
Nociceptores viscerales. Son de dos tipos: de liberación del transmisor y haciendo las neuronas
alto umbral que solo responden a estímulos nocivos menos excitables.
intensos y los inespecíficos que pueden responder tan- Los receptores excitatorios son claves en la gene-
to a estímulos nocivos como a inocuos. ración de dolor y en su transmisión; sin embargo, la
La mayor parte son fibras amielínicas. Penetran en analgesia puede ser producida tanto por activación de
la médula espinal y contactan con las neuronas de las sistemas inhibitorios como por el bloqueo de los sis-
láminas I y V. temas excitatorios.
Se localizan en, aparato genitourinario, útero, cora- La transmisión del dolor es el resultado de un
zón, pulmón, tracto gastrointestinal y aparato respira- balance entre numerosos sistemas de transmisores,
torio. excitatorios e inhibitorios, tanto a nivel periférico como
Se activan por estímulos mecánicos o químicos y central, convergiendo especialmente en la médula
su conducción se realiza por fibras aferentes visce- espinal.
rales amielínicas. Entre la activación de la membrana celular de la
La sensación de dolor se suele percibir como un fibra sensorial y la integración cerebral de la informa-
dolor agudo, bien localizado, que se conduce con una ción dolorosa intervienen numerosos procesos fisioló-
latencia corta por fibras Aδ y le sigue otro de carác- gicos y mediadores químicos.
ter lento y mal localizado, conducido por fibras C.
Algunos órganos como el cerebro no tienen noci- Bioquímica de la activación de los
ceptores, sin embargo, las meninges sí los tienen. nociceptores
Nociceptores silenciosos. Se localizan en vís- El daño tisular libera sustancias químicas con capa-
ceras y articulaciones, están asociados a fibras amie- cidad algogénica en el entorno inmediato de las ter-
línicas de neuronas sensoriales primarias. Están aso- minaciones periféricas de los nociceptores. Estas sus-
ciados a fibras amielínicas de neuronas sensoriales pri- tancias son(13): iones Na y K+), neurotransmisores (sero-
marias. Se produce su activación cuando hay daño tonina y noradrenalina), mediadores químicos (bradi-
o inflamación de tejidos. cinina, prostaglandina E2, leucotrieno B4), prostacicli-
na, purinas, indolaminas, interleucinas citocinas ami-
Mediadores químicos del dolor noácidos, factor de necrosis tumoral α, factor de cre-
Durante su transmisión el impulso doloroso puede cimiento nervioso y péptidos (sustancia P y CGRP).
ser modulado por numerosos mecanismos, ya sea a Algunas de estas sustancias excitan directamente la
nivel periférico, medular o cerebral. membrana del nociceptor C, mientras que otras modu-
Existe un gran número de mediadores químicos y lan su sensibilidad nociceptiva.
sustancias transmisoras implicados en el dolor, tanto La activación e inactivación de los nociceptores es
a nivel periférico (en el lugar de la lesión) como en el consecuencia de los flujos iónicos a través de sus
sistema nervioso central. membranas e implican cambios en la conductancia al
La activación de los receptores es necesaria para sodio, potasio y calcio, cambios derivados de la aper-
la acción de los transmisores y mediadores químicos(12). tura de canales asociados a receptores de membra-
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na o al efecto sobre los mismos de la activación de Se han identificado tres subtipos principales de
cascadas de segundos mensajeros. receptores serotoninérgicos: 5-HT1, 5-HT2 y 5-HT3,
Para el tratamiento clínico de algunos procesos con una distribución anatómica diferente. Los recep-
dolorosos derivados de un exceso de nocicepción es tores 5-HT1 se subdividen a su vez en A, B, C y D. Los
fundamental conocer los mediadores químicos. receptores 5-HT1 se encuentran principalmente en el
SNC, neuronas entéricas y vasos sanguíneos. Los
Mediadores más conocidos implicados en la receptores 5-HT2 se encuentran en el SNC, músculo
activación y sensibilización de nociceptores(13) liso, plaquetas y los receptores 5-HT3 están princi-
Hidrogeniones palmente en el sistema nervioso periférico, sobre todo
Los hidrogeniones que aparecen en los exudados en las neuronas aferentes nociceptivas. Todos estos
inflamatorios, originan sobre ciertas neuronas senso- subtipos tienen un papel importante en la transmisión
riales una despolarización rápida y mantenida, como del dolor.
consecuencia del aumento de la conductancia a Na+ La acción nociceptiva de la serotonina tiene su lugar
y Ca++. En los procesos inflamatorios se puede ver mediante la apertura de los canales de sodio.
como el pH es capaz de sensibilizar a los nocicepto- La serotonina interviene en los mecanismos del
res y producir dolor. dolor por diversas vías. A nivel periférico, la lesión tisu-
lar produce liberación de 5-HT, facilitando la activación
Adenosina trifosfato (ATP). de nociceptores periféricos. En el SNC las neuronas
Se encuentra en el asta posterior de la médula espi- serotoninérgicas están implicadas en la transmisión
nal y es capaz de provocar una excitación neuronal. nociceptiva y en la inhibición del dolor inducida por
También se encuentra en concentraciones escasas agonistas opiáceos. También tiene un efecto inhibi-
en todas las células, pudiendo a estas concentracio- torio en la transmisión del dolor a nivel de la médula
nes excitar determinadas subpoblaciones neuronales, espinal y en el cerebro; la mayor parte de este efecto
a través del aumento de la permeabilidad catiónica. inhibitorio está en relación con la activación de recep-
Las fibras C también pueden liberar ATP a nivel tores 5-HT1, y más concretamente los 5-HT1B, ya que
periférico. los 5-HT1A, parece que facilitan la respuesta nocicep-
tiva. Los receptores 5-HT2 tienen una localización
Serotonina supraespinal e influencian sistemas inhibitorios des-
Actúa como un importante neurotransmisor a nivel cendentes.
del sistema nervioso central.
La serotonina o 5-hidroxitriptamina (5-HT) fue iden- Noradrenalina
tificada inicialmente en el tracto gastrointestinal y pos- Su acción es nula sobre nociceptores intactos,
teriormente en el SNC. en cambio, su papel es importante cuando entra en
Las lesiones titulares hacen que se libere a partir contacto con nociceptores lesionados, que expre-
de mastocitos y plaquetas. san en sus membranas receptores α-adrenérgicos,
La mayoría de cuerpos celulares serotoninérgicos cuya activación conduce a la excitación de los nervios
se encuentran en los núcleos del rafe y bulbopontinos, lesionados o a la sensibilización de nociceptores a tra-
desde donde proyectan sus axones hacia diversas vés de la síntesis de prostaglandina I2.
estructuras corticales y diencefálicas, así como hacia
la médula espinal. La vía serotoninérgica descenden- Bradicinina
te más importante nace en el bulbo rostral ventro- Es un péptido producido por la acción de protea-
medial (BRVM) y termina en las láminas I, II, V, VI y VII sas tisulares y plasmáticas (calicreínas). Es capaz de
de las astas dorsales. inducir la síntesis y liberación de otros mediadores de
La serotonina actúa también como una hormona la inflamación, como los prostanoides a partir del áci-
local en el sistema vascular periférico, y se almacena do araquidónico y las citotóxicas. Su activación del
de forma conjunta con péptidos hormonales (sustan- nociceptor parece seguir la siguiente secuencia: acción
cia P, polipéptido intestinal vasoactivo). sobre receptores B2 y activación de fosfolipasas C y
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A2. La activación de la fosfolipasa C moviliza Ca++ del conducir a la sensibilización central e hiperalgesia tér-
retículo endoplásmico y abre canales para cationes, mica y mecánica, a través del aumento de la expre-
despolarizando la membrana del nociceptor. La acti- sión de diversos neuropéptidos (SP y CGRP) en las
vación de la fosfolipasa A2, conduce a la síntesis de células de los ganglios de la raíz dorsal y de la trans-
eicosanoides con capacidad sensibilizante del noci- misión mediada por receptores NMDA en las astas
ceptor. posteriores de la médula espinal(15).
La bradicinina es uno de los más potentes induc- Puede ser un mediador endógeno de algunos esta-
tores de dolor presentes en tejidos lesionados. dos de dolor persistente.

Prostaglandinas(14) Opiáceos
Son sustancias derivadas del metabolismo del áci- Se ha demostrado la existencia de genes que codi-
do araquidónico como productos de la actividad enzi- fican la aparición de receptores opioides en lugares
mática de la ciclooxigenasa. La vía de la ciclooxigena- como: ganglio de la raíz dorsal, el sistema inmune, y
sa transforma el ácido araquidónico en endoperóxi- en células endocrinas. En el sistema nervioso periféri-
dos, que pasan a prostaciclina y prostaglandina E2. co los receptores opioides se encuentran en las fibras
En general no activan directamente los nociceptores, sensoriales y simpáticas de articulaciones, en el ple-
pero intervienen en la sensibilización de otros media- xo submucoso del intestino, en la piel, la vejiga uri-
dores químicos como la bradicinina. naria y en el conducto deferente. Hay sistemas como
Los AINEs producen analgesia mediante el bloqueo el tracto digestivo que tienen receptores opioides en
de la ciclooxigenasa, mientras que los corticoides pare- condiciones normales, pero en otras estructuras como
ce que lo harían inhibiendo la producción de prosta- la piel y articulaciones los receptores opioides solo se
glandinas mediante el bloqueo de la activación de la muestran después de una lesión tisular y en presen-
fosfolipasa A2. cia de inflamación.
Los tres tipos de receptores opioides (μ, κ, δ) pare-
Leucotrienos cen ser activos en el tejido inflamado, pero el tipo de
Los leucotrienos son derivados del metabolismo estímulo nociceptivo parece poder regular el tipo de
del ácido araquidónico. El LTB4 a través de la vía de receptor opioide implicado en la respuesta analgési-
la lipooxigenasa, contribuye de forma indirecta a la ca(16).
sensibilización de nociceptores, al estimular la libera- Los receptores μ son los más potentes como anal-
ción por otras células de sustancias neuroactivas (por gésicos periféricos.
ejemplo, contribuyen a la síntesis de eicosanoides). Los efectos antinociceptivos de los opioides en la
periferia aparecen en la fase inicial de la inflamación
Citocinas modulándola. En esta fase la inflamación produce una
Son citocinas las interleucinas, el factor de necro- pérdida de continuidad en el perineuro, facilitando el
sis tumoral o los interferones, siendo liberadas por célu- acceso de agoniotas a los receptores opioides; ade-
las fagocíticas. Estimulan a los nociceptores de forma más la acidosis local potencia la interacción del recep-
indirecta al activar la síntesis y liberación de prosta- tor opioide μ con la proteína G de membrana, aumen-
glandinas. tando la eficacia de los opioides para inhibir la ade-
nilciclasa. La consecuencia de todo ello es una dismi-
Factor de crecimiento nervioso (NGF) nución en la excitabilidad de la neurona primaria afe-
Es sintetizado y liberado por los tejidos inervados rente. En fases tardías de la inflamación, se ha demos-
por el nociceptor. Su producción se eleva en tejidos trado un transporte axonal de receptores opioides hacia
inflamados, estimulando la liberación de diversos pép- las terminales sensoriales.
tidos: sustancia P, CGRP, los cuales a su vez a tra- En el paciente adulto las drogas opiáceas son más
vés de la activación de mastocitos y la liberación de efectivas en dolor crónico que en el del agudo.
interleucina-1 pueden estimular la síntesis de NGF. En el neonato la capacidad analgésica de las dro-
Además el incremento de los niveles de NGF puede gas opiáceas exógenas es especialmente activa des-
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de los primeros momentos de la vida y son tan efec- ración de péptidos. Además, casi todos los neuro-
tivas para el dolor tónico como para el fásico. transmisores citados inducen efectos postsinápticos
(sobre neuronas de proyección espinoencefálicas o
Sustancia P sobre circuitos intrínsecos a la médula espinal). Esta
Fue el primer neuropéptido descubierto. No pro- inhibición postsináptica se ha descrito tras activa-
duce activación directa de los nociceptores(17). ción de receptores opioides μ, δ y κ, GABA (20), ade-
La sustancia P (SP) es un decapéptido pertenecien- nosina o serotoninérgicos.
te a la familia de las taquicininas, las cuales activan recep- Dado que, salvo la naloxona y la yohimbina (anta-
tores específicos: NK1, NK2, NK3, siendo las acciones gonistas de los receptores opioides y α2) que mues-
de la SP mediadas por la activación de receptores NK1. tran efectos modestos, la mayoría de los antagonistas
Su acción predominante es excitatoria lenta. Su libe- para receptores de sistemas neuroquímicos espina-
ración por las terminales periféricas de los nocicepto- les no modifican la respuesta nociceptiva aguda en ani-
res activados por estímulos nociceptivos, produce males normales, se estima que estos sistemas pueden
aumento de la permeabilidad, liberación de histamina ser más importantes en la regulación de las respues-
por los mastocitos, activación de la actividad fagocítica tas espinales frente a impulsos aferentes continuados.
de neutrófilos y macrófagos, aumento de la producción
y liberación de mediadores inflamatorios y vasodilata- Vías de la sensibilidad
ción. Estos efectos contribuyen a la respuesta infla- En su conjunto reciben el nombre de vías ascen-
matoria y a la sensibilización de nociceptores. dentes.
Las aferencias primarias que contienen SP se dis- Aunque la sensibilidad solo es una con fines prác-
tribuyen ampliamente en zonas dorsales y ventrales ticos se clasifica en tres grupos:
de la médula espinal. Se postula que actúa como un 1. Sensibilidad extereoceptiva o superficial. Compren-
neurotransmisor excitador lento o neuromodulador de de tacto, temperatura, dolor y presión. Nos infor-
la información nociceptiva, potencia también los efec- ma de la acción de los agentes físicos externos.
tos excitadores del glutamato. Sin embargo, algunas 2. Sensibilidad propioceptiva, es la de nuestro cuer-
subpoblaciones de neuronas nociceptivas espinales po en relación con el entorno. Su origen es funda-
resultan inhibidas por la SP (quizás a través de la libe- mentalmente el aparato locomotor. También se
ración de péptidos opioides), por lo que en ocasiones encuentra bajo control somático. Distinguimos dos
puede poseer una acción analgésica. componentes uno consciente y otro inconsciente.
3. Sensibilidad interoceptiva, engloba la sensibilidad
Transmisión y modulación de la información de las serosas, vísceras y vasos. La controla el sis-
nociceptiva en el SN(18) tema vegetativo.
La neuromodulación se lleva a cabo a través de En todas las vías de la sensibilidad general, profun-
la integración de los distintos sistemas neuroquímicos. das o superficiales existe la superposición de tres neu-
Diversos sistemas neuroquímicos (opioides, adre- ronas.
nérgicos, dopaminérgicos, serotoninérgicos, adeno- 1. Neurona sensitiva: representada por las células de
sina, gabaérgicos, colinérgicos, glutamatérgicos, neu- los ganglios raquídeos o de los nervios craneales.
rotensinérgicos, neuropéptido Y) están implicados Se relaciona por su prolongación periférica con los
en la reducción de la excitación espinal evocada por receptores.
la estimulación de aferentes primarios de alto umbral. 2. Segunda neurona (espino o bulbotalámica): su célu-
La supresión de la actividad espinal(19) generada la se encuentra en los núcleos sensitivos del bul-
por estímulos nociceptivos puede deberse a una acción bo o del asta posterior de la médula, su prolon-
pre o postsináptica. Parte de los receptores espinales gación central llega al tálamo y la periférica sinap-
para estos sistemas (como receptores opioides μ y δ ta con la prolongación que procede del ganglio
y adrenérgicos α2) tienen una localización presinápti- espinal.
ca (sobre las propias terminaciones aferentes prima- 3. Tercera neurona (talamocortical): situada en el tála-
rias) y su activación conduce a la reducción en la libe- mo, sus cilindroejes alcanzan la corteza parietal.
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Neuronas de primer orden La lámina II recibe únicamente terminaciones de
Con técnicas de marcaje intracelular se han podi- nociceptores cutáneos con fibras amielínicas.
do identificar las terminaciones proximales de las fibras
sensoriales aferentes, obteniendo los patrones anató- Vías nociceptivas de la médula espinal
micos de distribución en asta posterior de la médula. (neurona de segundo orden)
Las neuronas de primer orden se sitúan en el gan- La mayor parte de las neuronas nociceptivas de la
glio de la raíz dorsal de los nervios espinales o en los médula espinal se encuentran situadas en la zona de
ganglios sensitivos de los pares craneales V, VII, IX y terminación de las fibras aferentes conectadas con
X. nociceptores: láminas I, II, IV, VI y especialmente en la
La primera neurona de las vías del dolor, tiene su lámina V. Tradicionalmente se han considerado dos
extremo distal en la periferia, el cuerpo en el ganglio grupos de neuronas nociceptivas teniendo en cuen-
raquídeo y el extremo proximal en el asta posterior de ta las características de sus aferencias cutáneas:
la médula espinal. 1. De clase II: neuronas activadas por fibras aferen-
Sus prolongaciones son las fibras nerviosas que tes de bajo umbral, así como por aferencias noci-
recogen los impulsos nerviosos producidos en los noci- ceptivas; por este motivo también se les denomi-
ceptores. na multirreceptoras o de amplio rango dinámico.
Las neuronas de primer orden hacen sinapsis con 2. De clase III: neuronas activadas exclusivamente por
neuronas de segundo orden y con otras neuronas, aferencias nociceptivas; también denominadas noci-
como las neuronas motoras del cuerno anterior y las rreceptoras.
neuronas simpáticas. Las neuronas activadas exclusivamente por recep-
Las fibras aferentes primarias que inervan los noci- tores sensoriales de bajo umbral se denominan meca-
ceptores periféricos tienen sus cuerpos celulares en norreceptoras o de clase I.
los ganglios raquídeos, alcanzando sus ramas cen-
trípetas la médula espinal a través de las raíces dor- Neuronas de clase II
sales y terminando en la sustancia gris del asta pos- Son de rango dinámico amplio. NRDA.
terior. La mayoría de estas neuronas se encuentran en
La localización anatómica en la médula espinal las capas profundas del asta posterior (IV, V y VI), y
de los distintos tipos de neuronas y de las terminacio- algunas en las superficiales (I, II). Reciben aferencias
nes de las fibras aferentes se suele hacer con referen- excitatorias de numerosos tipos de receptores senso-
cia al esquema laminar de Rexed(21), por el cual la sus- riales cutáneos, musculares y viscerales. La mayoría
tancia gris está dividida en diez láminas o capas de las de los axones de las NRDA se decusan en la comisu-
cuales las seis primeras (láminas I a VI) correspon- ra blanca anterior, pero una parte de los axones va
den al asta posterior. lateralmente, ello explica el fracaso terapéutico que en
Las fibras Aδ terminan fundamentalmente en las ocasiones se ocasiona tras algunas intervenciones
láminas I y V. antiálgicas como en la cordotomía unilateral y en la
Las fibras de tipo C, terminan casi exclusivamen- comisurotomía.
te en la lámina II, aunque unas pocas poseen termina- Otras características son: no tienen capacidad de
ciones en la zona ventral de la lámina I y en la zona localización precisa de los estímulos periféricos y son
dorsal de la lámina III incapaces de distinguir entre estímulos inocuos y estí-
Las fibras aferentes mielíticas de grueso calibre (Aβ) mulos nocivos.
conectadas con mecanorreceptores cutáneos de bajo
umbral terminan en las láminas III, IV, V y en la porción Neuronas de clase III
dorsal de la lámina VI. Son las neuronas nociceptivas específicas NNE.
Las fibras de los nociceptores viscerales lo hacen Se encuentran principalmente en la lámina I, y en
las láminas I, V y X menor número en la V. Responden exclusivamente a
Las fibras de los nociceptores musculares y articu- la activación de aferencias nociceptivas, por lo que tie-
lares terminan en las láminas I, V y VI. nen un papel importante en la señalización del carác-
10
ter nocivo de un estímulo. Poseen campos recepto- está mediado por núcleos talámicos mediales y por
res pequeños, por lo que participan en los procesos zonas de la corteza que incluyen las regiones prefron-
de localización fina de los estímulos periféricos noci- tales y especialmente la corteza supraorbital.
vos.
Únicamente responden a la estimulación lesiva Mecanismos del dolor anormal
mecánica o eléctrica de los aferentes Aδ. Cuando el dolor deja de tener su carácter de avi-
Sus respuestas no duran más que el estímulo y no so y de alarma ante un estímulo nocivo y adquiere iden-
presentan el fenómeno de sumación con repetidas tidad propia, hablamos de dolor anormal.
aplicaciones. Con frecuencia se debe a lesiones del sistema ner-
vioso que producen dolor central o por neuropatías
Vías ascendentes (neurona de segundo orden) periféricas.
Las neuronas de segundo orden son aquellas que
llevan impulsos de las fibras aferentes primarias. Neuropatías periféricas
Una gran proporción de las neuronas nociceptivas Si después de un traumatismo de nervios perifé-
medulares envían sus axones a centros supraespi- ricos si los somas neuronales permanecen intactos los
nales, bulbares y talámicos. La mayor parte de la infor- nervios se regeneran.
mación nociceptiva se transmite por vías cruzadas En el caso de que no se produzca una regenera-
ascendentes, tradicionalmente se consideran los fas- ción adecuada y se produzca un neuroma este, será
cículos espinotalámico, espinorreticular, espinomesen- el centro de un cúmulo de estímulos debidos a la des-
cefálico, fibras postsinápticas de los cordones poste- polarización de las membranas plasmáticas de las
riores y vías propioespinales multisinápticas. fibras en regeneración que el cerebro sigue recono-
ciendo como nociceptivos, y como consecuencia de
Mecanismos tálamo-corticales (neurona de lo anterior se presenta el dolor espontáneo, diseste-
tercer orden) sias y parestesias.
Aunque tradicionalmente se había considerado que
la integración final de los componentes discriminati- Dolor central
vos, sensoriales y afectivos del dolor se hacía a nivel Si las lesiones neurológicas se producen en el sis-
subcortical, sobre todo en el tálamo y núcleos dien- tema nervioso central, se puede producir dolor anor-
cefálicos subtalámicos, se ha podido demostrar que mal central.
también existen centros corticales que participan en Suele aparecer incluso meses después de la lesión
esta integración final, llegando la información modula- neurológica causante.
da desde el tálamo hasta el córtex cerebral a través Los casos más frecuentes se deben a lesiones
de las neuronas de tercer orden. medulares traumáticas, sobre todo cuando se produ-
Las neuronas de tercer orden envían fibras a las cen por encima de la vértebra L1 o lesionan vías como
áreas somatosensoriales I y II de la circunvolución pos- el fascículo hipotalámico.
terocentral de la corteza parietal y a la pared superior En la ablución del plexo braquial y en la neuralgia
de la cisura de Silvio. postherpética.
La sensación de dolor comprende dos componen- En casos de dolor central intratable la cirugía este-
tes distintos: el discriminativo-sensorial y el compo- reotáxica en la región talámica es una alternativa tera-
nente afectivo. Los elementos discriminativo-senso- péutica a considerar.
riales están mediados principalmente por el comple-
jo ventrobasal del tálamo y por la corteza somatosen- BIBLIOGRAFÍA
sorial, estas áreas poseen neuronas nociceptivas con 1. IAPS Pain terms:a current list with definitions and notes
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12
Preguntas de evaluación

1. En el dolor agudo no es cierto que: d) Los mecanociceptores Aδ son terminaciones


a) Se origina fundamentalmente por estímulos sensoriales de fibras mielínicas.
nociceptivos. e) Los de tipo C responden a estímulos de pre-
b) Se debe a la estimulación de estructuras ner- sión, calor e isquemia muscular.
viosas.
c) Si no se trata adecuadamente puede llevar 5. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es falsa res-
al dolor crónico. pecto a los nociceptores viscerales?
d) Las respuestas fisiológicas producen aumen- a) Los de alto umbral solo responden a estímu-
to de la actividad adrenosimpática. los nocivos intensos.
e) Siempre está localizado en la zona de la lesión. b) Los inespecíficos pueden responder tanto a
estímulos nocivos como inocuos.
2. En el dolor crónico no es cierto que: c) Penetran en la médula espinal y contactan a
a) Con frecuencia constituye la propia enfermedad. nivel de de las láminas II Y VII.
b) No suelen ser eficaces los tratamientos con- d) Su conducción se realiza por fibras aferentes
vencionales. viscerales amielínicas.
c) Con frecuencia es causa de depresiones. e) Se localiza en aparato genitourinario, útero,
d) Suele dividirse en: agudo, recurrente, maligno corazón, pulmón, tracto gastrointestinal y apa-
y dolor crónico no maligno. rato respiratorio.
e) La duración es ilimitada.
6. Respecto a las sustancias transmisoras es cierto
3. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones sobre los que:
nociceptores es cierta? a) Existe un gran número de mediadores quími-
a) Tienen un umbral bajo. cos implicados en el dolor.
b) Carecen de actividad espontánea. b) La activación de los receptores no es necesa-
c) Ante situaciones de estimulación mantenida ria para la acción de los transmisores.
no cambian sus propiedades. c) La estimulación de los receptores inhibitorios
d) Se activan ante estímulos muy bajos. aumenta la actividad neuronal.
e) Pueden ser activados ante estímulos incapa- d) Las sustancias trasmisoras se localizan exclu-
ces de producir daño tisular. sivamente a nivel de periférico.
e) Las sustancias transmisoras no las encontra-
4. Respecto a los nociceptores cutáneos no es cier- mos a nivel del sistema nervioso central.
to que:
a) Se activan frente a estímulos intensos. 7. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones es incorrec-
b) No están capacitados para codificar la inten- ta respecto a los mediadores químicos del dolor?
sidad de estímulos en rango nocivo. a) El impulso doloroso puede ser modulado tan-
c) Se activan solo frente a estímulos intensos. to a nivel periférico, medular o cerebral.
13
b) La activación de los receptores no siempre es e) En piel y articulaciones los receptores opioi-
necesaria para la acción de los mediadores des en condiciones normales solo se mues-
químicos. tran después de una lesión tisular.
c) Los mediadores químicos intervienen en la inte-
gración cerebral de la información dolorosa. 11. Las siguientes afirmaciones respecto a la sustan-
d) Todos los receptores son inhibitorios. cia P son ciertas menos ¿cuál?
e) Algunos receptores son inhibitorios y otros a) No produce activación directa de los nocicep-
excitatorios. tores.
b) Fue el primer neuropéptido descubierto.
8. Respecto a la serotonina no es cierto que: c) Produce activación directa de los nocicepto-
a) Es un neurotransmisor que actúa a nivel del res.
SNC. d) Su acción predominante es excitatoria lenta.
b) Las lesiones tisulares hacen que se libere a e) Potencia los efectos excitadores del glutama-
partir de mastocitos y plaquetas. to.
c) La vía serotoninérgica descendente termina a
nivel de las láminas III, IV de las astas dorsa- 12. Las vías de la sensibilidad tienen las siguientes
les. características, excepto una:
d) La acción nociceptiva de la serotonina tiene a) En su conjunto son vías ascendentes.
lugar mediante la apertura de los canales de b) Son vías descendentes.
sodio. c) La sensibilidad extereoceptiva es superficial.
e) A nivel de médula espinal tiene un efecto inhi- d) La propioceptiva es la de nuestro cuerpo en
bitorio en la transmisión del dolor. relación con el entorno.
e) La sensibilidad interocepiva la controla el sis-
9. ¿Cuál de las siguientes afirmaciones no es cier- tema vegetativo.
ta sobre las prostaglandinas?
a) Son substancias derivadas del metabolismo 13. Una de las siguientes afirmaciones no es correcta:
del ácido araquidónico. a) Según el esquema laminar de Rexed, la sus-
b) La vía de la ciclooxigenasa transforma el áci- tancia gris se divide en doce láminas.
do araquidónico en endoperóxidos. b) Según el esquema laminar de Rexed, la sus-
c) La prostaciclina es un derivado junto con la tancia gris se divide en diez láminas.
prostaglandina E2 de los endoperóxidos. c) Las fibras Aα terminan fundamentalmente en
d) Los corticoides producen analgesia inhibiendo las láminas I y V.
la producción de prostaglandinas mediante el d) Las fibras de tipo C terminan casi exclusiva-
bloqueo de la activación de la fosfolipasa A2. mente en la lámina II.
f) En general activan directamente los nocicep- e) Las fibras de los nociceptores viscerales lo
tores. hacen en las láminas I, V y X.

10. De las siguientes afirmaciones respecto a los opioi- 14. Solo una de las siguientes es válida:
des ¿cuál no es cierta? a) Las neuronas de clase II también se las deno-
a) Los receptores µ no son los más potentes mina de corto rango dinámico.
como analgésicos periféricos. b) Las neuronas de clase III también son deno-
b) Los receptores µ son los más potentes como minadas mecanorreceptoras.
analgésicos periféricos. c) Las neuronas activadas exclusivamente por
c) Existen genes que codifican la aparición de receptores sensoriales de bajo umbral se deno-
receptores opioides. minan mecanorreceptoras o de clase I.
d) En el tracto digestivo existen receptores opioi- d) Tienen capacidad de localización precisa de
des en condiciones normales. los estímulos periféricos.
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e) Son capaces de distinguir entre estímulos ino- b) Con frecuencia acompañan a lesiones neuro-
cuos y estímulos nocivos. lógicas localizadas en el SNC.
c) Los casos más habituales se deben a lesio-
15. Las vías nociceptivas principales son: nes medulares por encima de la L1.
a) La espinotalámica y la espinorreticulotalámica. d) Nunca acompañan a lesiones de vías como
b) La cervicotorácica. las del fascículo hipotalaámico.
c) La cervicotalámica. e) Se puede presentar en la neuralgia posther-
d) La espinomesencefalica. pética.
e) b y d son correctas.
19. Las patologías más frecuentes en las que se pue-
16. Los receptores del dolor son: de encontrar dolor neuropático son las siguien-
a) Las fibras α y γ. tes, excepto ¿cuál?
b) Las fibras A, C y δ. a) Enfermedades degenerativas.
c) Las fibras α y C. b) Neuropatías por SIDA.
d Las fibras γ. c) Herpes zóster.
e) a y d son correctas. d) Dermatitis atípica.
e) Neuropatías diabéticas.
17. Es una característica del dolor anormal:
a) No tener identidad propia. 20. En el dolor neuropático una de las siguientes afir-
b) Tener su origen en neuropatías periféricas. maciones es falsa:
c) Haber perdido su carácter de aviso. a) Ser patológico.
d) Tener identidad propia. b) Aparecer en una minoría de individuos.
e) Deberse con frecuencia a un dolor central. c) Ser rebelde al tratamiento.
d) Alguna vez existe posibilidad de encontrar un
18. Una de las siguientes afirmaciones respecto al mecanismo neuropático o nociceptivo.
dolor central no es cierta: e) En ocasiones hay ausencia entre la lesión cau-
a) La cirugía estereotáxica en la región talámica sal y la lesión tisular y el dolor.
es una opción terapéutica.

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Solicitada la acreditación de la Comisión de
Formación Continuada de las Profesiones
Sanitarias de la Comunidad de Madrid

PR0299 Realizado: 02/2008

Con la colaboración de