UNIVERSIDAD NACIONAL DEL SANTA

FACULTAD DE CIENCIAS
ESCUELA ACADEMICO PROFESIONAL DE ENFERMERÍA

TALLER Nº 3: “CUIDADOS DE ENFERMERÍA AL ADULTO CON

INSUFICIENCIA CARDIACA CONGESTIVA (ICC).”

ASIGNATURA:
Enfermería en Cuidados Críticos

DOCENTE:
Ms. Guiuliana Loyola Torres

ESTUDIANTE:
Simeón Ibáñez Jazmín Anais
CÓDIGO:

0201821041

CICLO:
VIII

Nuevo Chimbote, 01 de diciembre del 2021

 SITUACIÓN SIMULADA

La Sra. U.V.L de 58 años de edad, ama de casa, con historia de hipertensión arterial,
toma sus medicamentos antihipertensivos de forma esporádica, no asiste con frecuencia
a sus controles médico ni controla su presión arterial en forma diaria, sus lecturas
fluctúan entre 160/90 a 190/100 mmHg.
Antes de su ingreso presento fatiga y ha observado que cada vez tiene más dificultad
para respirar, sobre todo cuando hace algún esfuerzo, a veces durante la noche se
despierta sofocada, no tolerando el decúbito, duerme sentada. Actualmente cursa con
edema marcado de miembros inferiores, ortopnea permanente, P. A=180/95 mmHg,
P=68 x`, R= 28x, SpO2= 92%, llora por su estado.

Indicaciones Médicas:

 N. P. O
 C. F. V
 Digoxina 0.25mg 1 tab. V. O a 7 am
 Hidroclorotiazida x 50mg 1 tab. V.O 10 am y 4 pm.
 Enalapril x 10mg 1 tab V.O/24 horas
 Captopril x 25mg S.L Stat y PRN
 BHE estricto.
 S.s: Hemograma, Hematocrito, Glucosa, Urea, Creatinina, Electrolitos
 Séricos, AGA.
 EKG, Rx. Tórax.
 PROCESO DE ATENCIÓN DE ENFERMERÍA

I. VALORACIÓN
A. DATOS GENERALES DEL PACIENTE:
- Nombre: U.V.L.
- Edad: 58 años de edad
- Género: Femenino
- Servicio: Emergencias “H.R.E.G.B.”
- Modo de ingreso: silla de ruedas.

DATOS OBJETIVOS DATOS SUBJETIVOS

 Antes de su ingreso presento fatiga Paciente refiere que

- La paciente cada vez tiene más dificultad  A veces durante la noche se despierta
para respirar, sobre todo cuando hace algún
esfuerzo
- Cursa con edema marcado de miembros
inferiores
- Presenta ortopnea permanente
- CFV: P. A=180/95 mmHg, P=68 x`, R=
28x, SpO2= 92%
- La paciente llora por su estado.
sofocada, no tolerando el decúbito
 Duerme sentada
 Toma sus medicamentos antihipertensivos de
forma esporádica.
 No asiste con frecuencia a sus controles
médico ni controla su presión arterial en
forma diaria.
 Sus lecturas de PA fluctúan entre 160/90 a
190/100 mmHg.

B. DOMINIOS:
DOMINIO 1 PROMOCION DE LA SALUD
Clase 2 Gestión de la Salud
- Toma sus medicamentos antihipertensivos de forma esporádica.
- No asiste con frecuencia a sus controles médico ni controla su presión
arterial en forma diaria.
DOMINIO 2 NUTRICIÓN
Clase 1 Ingestión
 La paciente se encuentra en NPO.
 Clase 5 Hidratación

 Cursa con edema marcado de miembros inferiores

DOMINIO 4: ACTIVIDAD / REPOSO

Clase 4 Respuestas cardiovascular / pulmonar
 La paciente cada vez tiene más dificultad para respirar, sobre todo
cuando hace algún esfuerzo
 A veces durante la noche se despierta sofocada, no tolerando el decúbito
 Duerme sentada
 Presenta ortopnea y fatiga.
 CFV: P. A=180/95 mmHg, P=68 x`, R= 28x, SpO2= 92%

DOMINIO 9: AFRONTAMIENTO/ TOLERANCIA AL ESTRÉS

Clase 2 Respuestas de afrontamiento

 La paciente llora por su estado.

II. DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERIA

Presentación de datos Confrontación con la literatura Diagnóstico

relevantes
DOMINIO 4: ACTIVIDAD La ICC se define como la incapacidad del sistema (00029)
/ REPOSO cardiovascular para mantener un gasto cardiaco Deterioro
Clase 4 Respuestas acorde con las necesidades metabólicas del del
cardiovascular / pulmonar organismo. Está presente cuando existen alteraciones intercambio
 La paciente tiene estructurales y funcionales cardiacas que limitan la gaseoso R/C
dificultad para respirar. actividad física del paciente (Disnea de esfuerzo) y/o alteración de la
 Presenta ortopnea y hay evidencias clínicas de retención hidrosalina. La frecuencia
fatiga. hipoxia causa vasoconstricción pulmonar con respiratoria e/p
 R= 28x remodelación de los vasos pulmonares y fatiga, ortopnea y

 SpO2= 92% engrosamiento de los mismos, adicionalmente SpO2 92%.

reducción de la síntesis y liberación de óxido nítrico
(No) por el endotelio y aumento de péptidos
vasoconstrictores como endotelina.
DOMINIO 4: ACTIVIDAD la ICC puede ser valorada como un proceso en el (00204) Perfusión
/ REPOSO cual un daño miocárdico inicial causa pérdida de tisular periférica
Clase 4 Respuestas
miocitos, ya sea por sobrecarga de trabajo, como en ineficaz R/c
cardiovascular / pulmonar
la HTA o valvulopatías, o por pérdida de fibras aumento de la
 CFV: P. A=180/95 miocárdicas segmentarias, como en el IMA, o difusas demanda de sangre
mmHg, P=68 x’
como en las miocardiopatías. Esto provocaría una corporal E/p PA:
sobrecarga de trabajo secundaria al resto de las 180/95 mmHg
fibras, lo que desencadenaría en la célula aumento en
la expresión de genes fetales.
DOMINIO 4: ACTIVIDAD Si el lado derecho del corazón no funciona bien (00026)
/ REPOSO (insuficiencia cardíaca derecha), se acumula líquido Exceso de
Clase 4 Respuestas volumen de
en las venas porque la sangre circula más lentamente.
cardiovascular / pulmonar líquidos R/C exceso
Los pies, las piernas y los tobillos comienzan a
de aporte de sodio
 Cursa con edema hincharse. Esta hinchazón se denomina «edema». A
e/p edema en
marcado de miembros veces el edema puede extenderse a los pulmones, el
miembros
inferiores. hígado y el estómago. Debido a la acumulación de
inferiores
líquido, el paciente tiene la necesidad de orinar con
mayor frecuencia, especialmente de noche. La
acumulación de líquido además afecta a los riñones,
reduciendo su capacidad para eliminar sal (sodio) y
agua, lo cual puede dar lugar a una insuficiencia
renal. Cuando se trata la insuficiencia cardíaca, los
riñones generalmente vuelven a funcionar
normalmente.
DOMINIO 4: ACTIVIDAD En la insuficiencia cardiaca los síntomas (00092)
/ REPOSO
predominantes son: Cansancio anormal por esfuerzos Intolerancia a la
Clase 4 Respuestas
cardiovascular / pulmonar que antes no lo causaban. La sangre no llega actividad R/c
 La paciente tiene adecuadamente a los músculos y se provoca una desequilibrio entre
dificultad para respirar. situación de fatiga muscular. Respiración fatigosa por aporte y demanda
 Presenta ortopnea y estancamiento de los líquidos en los alvéolos de los de oxígeno E/p
fatiga. pulmones. Si al estar acostado se presenta una dificultad para
sensación de ahogo que obliga a levantarse y dormir respirar y ortopnea
sentado permanente
DOMINIO 1 Es frecuente, además, que los pacientes con IC (00078)
PROMOCION DE LA
presenten un alto número de hospitalizaciones y Gestión ineficaz de
SALUD
Clase 2 Gestión de la Salud entradas a urgencias debido, en muchas ocasiones, a la salud R/c déficit
 Toma sus medicamentos una exacerbación de signos y síntomas, que suele de conocimientos
antihipertensivos de forma deberse a un manejo inadecuado del régimen e/p inasistencias a
esporádica. terapéutico (6). Estos pacientes suelen desarrollar una sus controles
 No asiste con frecuencia a alta dependencia del hospital, convirtiéndose en lo médicos y tomar
sus controles médico ni que se denomina híper frecuentadores, tanto por el sus medicamentos
controla su presión arterial número de veces que acuden a las consultas de antihipertensivos
en forma diaria. especialistas y a urgencias hospitalarias como por los de forma
ingresos debidos a descompensaciones de su esporádica.
enfermedad.
DOMINIO 9: Vivir con insuficiencia cardíaca puede ser un desafío,
AFRONTAMIENTO/ tanto físico como emocional. Después del (00148)
TOLERANCIA AL diagnóstico, es posible que los pacientes Temor R/c cambios
ESTRÉS experimenten diversos sentimientos. Es común en el estado de
Clase 2 Respuestas de sientan temor, frustración, tristeza y ansiedad. No salud E/p llanto de
afrontamiento todas las personas experimentan estos sentimientos, y la paciente
 La paciente llora por su estos pueden ir y venir, o persistir. Para algunas
estado. personas, los medicamentos que se usan para tratar la
insuficiencia cardíaca pueden causar depresión. Para
otras, vivir con insuficiencia cardíaca tiene un efecto
significativo en su capacidad de controlar el estrés
psicológico y emocional.
 III. PLANIFICACIÓN DE LAS INTERVENCIÓN DE ENFERMERIA

Diagnóstico Objetivos Intervenciones de enfermería NIC Fundamento científico Evaluación

de NOC
enfermería

(00029) (403) Estado (3140) Manejo de las vías aéreas: El manejo de la vía aérea, es la realización de El paciente
respiratorio: logra
Deterioro ventilación. Abrir la vía aérea, mediante la técnica de elevaciónmaniobras y la utilización de dispositivos que mantener FR
de la barbilla o empuje de mandíbula, si procede. permiten una ventilación adecuada y segura en valores
del  El Colocar al paciente en la posición que permita que normales, no
paciente el potencial de ventilación sea el máximo posible. para pacientes que lo necesitan, el resultado presenta
intercambio
logrará final dependerá de las características del fatiga y
gaseoso R/C estabilizar (3320) Oxigenoterapia: ortopnea.
su FR paciente en particular, la disponibilidad de
alteración SpO2 se
 Ausencia Preparar el equipo de oxígeno. equipos, la destreza y habilidades del encuentra en
de la de fatiga y Administrar oxigenoterapía permanente a Sp O2 > rangos
operador, pudiendo determinar morbilidad y
frecuencia ortopnea 95% normales.
 SpO2 enVigilar el flujo de litro de oxígeno. mortalidad.
respiratoria rangos Controlar la eficacia de la oxigenoterapia
Para comprobar el efecto del oxígeno
e/p fatiga, normales. (pulsioxímetro, gasometría en sangre arterial)
administrado y evitar que cause daño al
ortopnea y (3350)Monitorización respiratoria:
paciente. El uso del pulsioxímetro permite
SpO2 92%. Monitoreo permanente de CFV conocer la saturación de oxígeno.
Observar si se producen respiraciones ruidosas,
como estertores. La terapia respiratoria y los incentivos
Auscultar los sonidos respiratorios anotando lasaumentan la distensibilidad del pulmón
áreas de disminución / ausencia de ventilación y
 presencia de sonidos. mejorando la capacidad del pulmón para
Vigilar las secreciones respiratorias de paciente.
captar oxígeno, controlar la oximetría y la
Observar si hay disnea y sucesos que la mejoran o
empeoran. frecuencia respiratoria nos sirve para controlar
Realizar el seguimiento de los informesque el paciente este mejorando y no tenga una
radiológicos.
Instaurar tratamientos de terapia respiratoria,recaída.
cuando sea necesario.

Perfusión (4044) Cuidados cardiacos: agudos  Es importante monitorizar continuamente La paciente se

(00204)  Monitorizar ritmo y frecuencia cardiaca las funciones vitales de un paciente con
tisular: encuentra con
Perfusión cardíaca  Auscultar sonidos cardiacos afección cardiaca ya que permite actuar FC, FR. PA
tisular  Monitorizar los factores determinantes del aporte oportunamente.
en parámetros
 La digoxina es un glucósido
periférica  La paciente de oxigeno (niveles de Presión parcial arterial de normales
cardiotónico, usado como agente
ineficaz R/c restablecerá oxígeno (PaO2) hemoglobina y gasto cardiaco.)
antiarrítmico empleado en la insuficiencia
aumento de sus vitales a  Evitar la formación de trombos periféricos cardíaca, y utilizado en otros trastornos
parámetros (cambios de posición cada 2 horas y cardíacos como la fibrilación auricular
la demanda
administración de anticoagulantes)  El Enalapril es un inhibidor de la enzima
de sangre normales
convertidora de angiotensina que se
 Administrar Digoxina 0.25mg 1 tab. V. O a 7 am
corporal utiliza en el tratamiento de la hipertensión
 Administrar Enalapril x 10mg 1 tab V.O/24 horas y algunos tipos de insuficiencia cardíaca
E/p PA:
 Administrar Captopril x 25mg S.L Stat y PRN crónica.
180/95
 S.s: Hemograma, Hematocrito, Glucosa,  El Captopril es un inhibidor de la enzima
mmHg convertidora de angiotensina que actúa
 EKG, Rx. Tórax.
bloqueando la proteína peptidasa del
 centro activo de la misma
 El Electrocardiograma (ECG),
básicamente sirve para saber el estado de
salud del corazón, a través de una prueba
que registra las señales eléctricas emitidas
por el corazón para medir el ritmo
cardiaco y su duración
(0601) (2080) Manejo de líquidos/electrolitos  Pesar diariamente para establecer si se
(00026)  Pesar a diario y la misma hora.
Equilibrio controla el edema. Un aumento de peso La paciente
 BHE estricto.
Exceso de hídrico: de 0,5 a 0,9 kg. al día indica retención no presenta
 Llevar un registro preciso de ingestas y
volumen de edema en los
eliminaciones. de líquidos.
líquidos  La paciente miembros
 Observar si hay manifestaciones de desequilibrio  Realización del BHE, de gran
no inferiores.
R/C exceso de líquidos importancia para el control de egresos e
presentará
de aporte de  Administrar diuréticos si están prescritos. ingresos de líquidos en el paciente.
edema en
sodio e/p (4130) Monitorización de líquidos
los  El análisis de electrolitos completo
edema en  Vigilar ingresos y egresos
miembros aporta información crucial sobre el
miembros  Observar niveles de osmolaridad de orina y suero
inferiores. estado de los electrolitos y el equilibrio
inferiores  Vigilar presión sanguina, frecuencia cardiaca, y
ácido-base del paciente.
estado de la respiración.
 Los diuréticos tiazídicos aumentan la
 Observar color, cantidad y gravedad específica de
excreción urinaria de sodio y agua por
orina.
inhibición de la reabsorción de sodio.
 Administrar Hidroclorotiazida x 50mg 1 tab. V.O
Está indicado en el tratamiento de la
 10 am y 4 pm.
 Educar a la paciente la importancia de llevar la
dieta hipo sódica en el manejo de su enfermedad
 Controlar resultados de laboratorio relevantes en
la retención de líquidos (aumento de BUN,
disminución de hematocrito y aumento de
osmolaridad de la orina.)
hipertensión arterial y edemas.
 Un valor alto de BUN puede significar
que hay una lesión o enfermedad renal.
El daño renal puede ser causado por
diabetes o presión arterial alta que afecta
directamente a los riñones.

(002) (0200) Fomento del ejercicio - Se debe impulsar al paciente a practicar La paciente
(00092)
Conservació - Explicar al paciente sobre el tipo de ejercicio 30 min diarios de actividad física, ya que, mostró
Intolerancia
n de la adecuado para su nivel de salud y sus favorece el incremento de la capacidad disposición
a la
energía: beneficios, en colaboración con el médico y/o funcional y la disminución de la disnea. de realizar
actividad
el fisioterapeuta. - El régimen de ejercicios debe incluir actividad
R/c  La
- Explicar la frecuencia, duración e intensidad 5min de actividades para calentamiento, física y
desequilibri paciente
deseadas del programa de ejercicio. seguidos alrededor de 30 min de ejercicio expresó su
o entre mostrará
- Informar sobre situaciones que justifiquen el con el nivel de intensidad prescrito, como importancia.
aporte y disposició
cese de la actividad física caminatas diarias cuya duración vaya en
demanda de n de
- Informar sobre la importancia de vigilar la aumento.
oxígeno E/p realizar
tolerancia a la actividad. - Se valora a partir de la fatiga percibida
dificultad actividad
después de realizar una actividad, de
para física y
acuerdo a ello se pueden fijar metas a
 expresará corto y largo plazo para incrementar poco
respirar y
su a poco la intensidad, duración y
ortopnea
importanci frecuencia del ejercicio.
permanente
a.

(1601) (5602) Enseñanza: proceso de enfermedad  La educación sanitaria es más eficiente y El paciente y
(00078)
Conducta de Una vez estabilizado el paciente, instituir un plan efectiva cuando está planificada que el familiar
Gestión cumplimient de educación sanitaria estructurado: cuando se hace al azar. manifiestan
ineficaz de los cuidados
o  Explicar signos y síntomas de la enfermedad.  Proporcionar información específica
la salud R/c que deben
déficit de  El paciente  Explicar las razones de las restricciones reduce la incertidumbre y facilita la
realizar
conocimient y familiar dietéticas (dieta hiposodica, hipocalórica) y de adaptación a los niveles recomendados de
mantener la
os e/p demostrará actividad. actividad. El tratamiento con éxito de la enfermedad
inasistencia
s a controles n  Enseñar sobre las medicaciones que hay que ICC con frecuencia requiere múltiples controlada
médicos y capacidad tomar habitualmente. Remarcar la importancia medicamentos.
tomar para de tomar las dosis a la hora prescrita.  Mediante la educación brindada por el
medicament
realizar los  Remarcar la importancia del autocontrol de los profesional de enfermería, el paciente
os de forma
esporádica. cuidados signos y síntomas de insuficiencia creciente, podrá aprender a manejar su problema
pautados al tales como inflamación de los tobillos o por sí misma, así mismo identificar que
alta. piernas, falta de aliento, taquicardia y nueva o causas se presentan la enfermedad que
mayor irregularidad del pulso. padece.
 (01404) (05270) Apoyo emocional.  La muerte se convierte en su obsesión.
(00148)
Control del  Proporcionar seguridad, confianza, aceptación El temor a morir los empieza a inundar,
Temor R/c
miedo. y ánimo al paciente en momentos de tensión. dejan de disfrutar la vida y sufren La paciente
cambios en
 La  Incentivar el uso de mecanismos que reduzcan constantemente. Esta fobia puede tener controló las
el estado de
paciente dicha sensación. consecuencias graves, desde respuestas
salud E/p
controlará  Proporcionar a la paciente conocimientos una depresión profunda hasta, inclusive, del miedo,
llanto de la
la acerca de las técnicas de relajación. llegar al suicidio. mediante las
paciente
respuesta  Brindar un espacio donde la persona se sienta técnicas de
de miedo, segura. relajación.
mediante
técnicas de
relajación.
IV. EJECUCIÓN

Preparación:

Me presenté de manera cordial al paciente, apliqué los cuidados de enfermería en

situaciones de emergencias. Valoré la situación del paciente, mediante el ABCDE de
enfermería, le expliqué de manera clara y breve los cuidados que tenía que realizar. Se
le brindó empatía y comprensión en todo momento.

Intervención:

Abordamos al paciente y al realizar el examen físico presentaba fatiga, ortopnea permanente,

taquipnea, taquicardia, debido a la inadecuada oxigenación debido al diagnóstico médico por
ICC. Además, al control de sus funciones vitales presentaba P. A=180/95 mmHg, P=68 x`, R=
28x, SpO2= 92%.

Se realizaron las siguientes intervenciones: se preparó el equipo de oxígeno para administrar

oxigenoterapia permanente a Sp O2 > 95%, se vigiló el flujo de litro de oxígeno, también se
controló la eficacia de la oxigenoterapia (Pulsioximetro, gasometría en sangre arterial). Además,
se administraron los siguientes medicamentos Digoxina 0.25mg 1 tab. V. O a 7 am,
Hidroclorotiazida x 50mg 1 tab. V.O 10 am y 4 pm. Enalapril x 10mg 1 tab V.O/24 horas y
Captopril x 25mg S.L Stat y PRN.

Se realizó un control exhaustivo del BHE, calculando el peso diario de la paciente y una diuresis
detallada.

La paciente mantuvo un monitoreo permanente de CFV. Además, se verificó que se realicen

S.s: Hemograma, Hematocrito, Glucosa, Urea, Creatinina, Electrolitos, Séricos, AGA.
EKG, Rx. Tórax.

Se brindó educación a la paciente a cerca de los estilos de vida saludable y su

importancia en el cumplimiento de su régimen terapéutico, como la alimentación
saludable, realizar ejercicio moderado, como pueden ser las caminatas. Además, se le
educó en la adherencia al tratamiento, a tomar sus medicamentos en hora establecida, y
las consecuencias que traen consigo no tomar dichos medicamentos. También se le
educó a asistir a sus controles médicos para evitar complicaciones y llevar un monitoreo
constante de la evolución de su tratamiento.
 IV. EVALUACIÓN

De estructura:
La valoración se realizó de forma correcta y rápida, para así poder ser objetivos. Se
contó con el apoyo de personal de salud, de nuestra docente y del propio paciente. Nos
ayudó la confianza que nos brindó para obtener una buena valoración.

De proceso:
Se recogieron los datos del paciente, mediante la valoración aplicada para proceder a
elaborar los cuidados que necesitaba. Se evaluó al paciente de acuerdo con cada
dominio, les prestamos mayor atención en los que existían dificultades. Se registró los
cuidados planificados, y cómo fue mejorando el paciente al recibir éstos.

De los resultados:

 El paciente logra mantener FR en valores normales, no presenta fatiga y

ortopnea. SpO2 se encuentra en rangos normales.
 La paciente se encuentra con FC, FR. PA en parámetros normales
 La paciente no presenta edema en los miembros inferiores.
 La paciente mostró disposición de realizar actividad física y expresó su
importancia.
 El paciente y el familiar manifiestan los cuidados que deben realizar mantener la
enfermedad controlada
 La paciente controló las respuestas del miedo, mediante las técnicas de
relajación.
REFERENCIAS BIBLIOGRÀFICAS:

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cardíaca crónica. Revista Cubana de Medicina, 40(3), 195-211. Recuperado en
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Viñas, C., García, A., & Morales, I. (2016). Género y efectividad de la metodología
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