INFORMACIÓN DEL ESTUDIANTE

NOMBRE COMPLETO: _____________________________________________ DOCUMENTO DE IDENTIDAD: ____________________

RH: ____ SISBEN: _____________ EPS: ______________________ FECHA DE NACIMIENTO: Día: _____ Mes: ________ Año: ________
LUGAR DE NACIMIENTO: ________________________ EDAD: ______ DIRECCIÓN: ____________________________________________
TELEFONO: ___________________ CELULAR: ___________________ BARRIO: __________________________ ESTRATO: ____________
COMUNA: __________________ CORREO ELECTRONICO: __________________________________
PSICO-ORIENTACIÓN
EL ESTUDIANTE TIENE ALGUNA CONDICIÓN CLÍNICA ¿CUÁL? ____________________________________________________________
A SIDO REMITIDO A PSICO-ORIENTACIÓN ______ SI FUE REMITIDO A PSICO-ORIENTACIÓN CUAL FUE LA FECHA? ___________
SI FUE REMITIDO A PSICO-ORIENTACIÓN ¿CUAL FUE LA CLASIFICACION? _________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
ESTADO DE VACUNACIÓN
EL ESTUDIANTE TIENE LA PRIMER DOSIS CONTRA EL COVID-19: SI: ____ NO: ____
NOMBRE PRIMER DOSIS: __________________ FECHA PRIMER DOSIS: ________________
EL ESTUDIANTE TIENE LA SEGUNDA DOSIS CONTRA EL COVID-19: SI: ____ NO: ____
NOMBRE SEGUNDA DOSIS: __________________ FECHA SEGUNDA DOSIS: ________________
EL ESTUDIANTE TIENE LA TERCER DOSIS CONTRA EL COVID-19: SI: ____ NO: ____
NOMBRE TERCER DOSIS: __________________ FECHA TERCER DOSIS: ________________
NOTA: anexar fotocopia del carné de vacunación
INFORMACIÓN FAMILIAR
NOMBRE DE LA MADRE: _________________________________________ C.C. ______________________ TELEFONO: ______________
NOMBRE DEL PADRE: ____________________________________________ C.C. ______________________ TELEFONO: ______________
NOMBRE DEL ACUDIENTE: _______________________________________ C.C. ______________________ TELEFONO: ______________