psiquiatría

de cuidados de ENFERMERÍA en

MANUAL

Al Dr. Enrique Ortega Herreros en agradecimiento y como recuerdo de los años trabajados con él

7. Admisión del Paciente en Psiquiatría Contención Mecánica Pacientes Aislados Alteraciones del Sueño Ansiedad Ansiedad Grave o Pánico Alteraciones de la Conducta Alimentaria Alteraciones Psicopatológicas o Reacciones Tóxicas por Alcohol. 4. . 8. 3. 10. Drogas y Medicamentos Conductas Violentas Demencia Rechazo del Tratamiento Farmacológico o la Hospitalización Tratamiento de Terapia Electro/Convulsiva 9 12 16 18 21 23 25 28 31 34 37 40 9. 11. 5. 2. 12. 6.MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA ÍNDICE 5 Indice Prólogo Autores 6 8 Procedimientos 1.

debe ser visto. es ahí donde el enfermero/a define desde siempre las señas fundamentales de su identidad y de su quehacer profesional. no creo que haya ningún otro miembro del equipo terapéutico . al margen de la enfermedad que padece y la aplicación de los tratamientos correspondientes.6 PRÓLOGO MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA Prólogo El presente trabajo. no es únicamente el resultado de un estudio pormenorizado de situaciones clínicas que acaecen con más o menos frecuencia y que requieren un abordaje específico y fiable. y más concretamente en una Unidad para enfermos agudos. El paciente. Es evidente que los cuidados de enfermería requieren una formación profesional cada vez más científica y específica. Más allá de lo técnicamente correcto está y late un deseo de ocuparse del hombre enfermo desde una perspectiva humanista. valorado y tratado como una persona. A pesar de que históricamente los enfermeros/as han sido formados/as como técnicos más al servicio de los médicos y de las administraciones hospitalarias que al servicio de los enfermos. Los roles del enfermero/a son pues más específicos y técnicos. Es un acto de compromiso del profesional sanitario de Enfermería para mejorar la asistencia técnica y humana. pero donde se muestra y se determina el saber fundamental es al lado del enfermo. que recoge una serie de protocolos de actuación de enfermería en un equipo de Psiquiatría.

en esa línea de colaboración. tanto fuera como dentro del equipo terapéutico. Febrero 2007 Dr. es seguro que el enfermo será el más beneficiado. con la realidad del enfermo hace que la enfermería esté en las mejores condiciones para conocer mejor que nadie los verdaderos problemas del mismo. Y remarco lo de la coordinación pues.Jefe de Servicio del S. paciencia y orden.MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA PRÓLOGO 7 que haya demostrado más cercanía y comprensión de las necesidades de los pacientes. tan problemáticas pero tan necesitadas de comprensión. como se ha elaborado este conjunto de protocolos que me honro en presentar y con el agradecimiento y admiración más sinceros hacia esas enfermeras que se dedican a la noble tarea de intentar comprender. día a día. de Psiquiatría Hospital de León . Es así. Si. al margen de la jerarquía necesaria dentro del equipo. cada grupo profesional debe conservar y defender su autonomía e identidad en sus relaciones interprofesionales. Esa presencia constante. interés y dedicación. como es previsible y necesario. ayudar y desgastarse en la atención de una categoría de personas enfermas. Enrique Ortega Herreros Ex . existe una buena coordinación con el equipo médico.

Fernando Sariñena Rodríguez – Secretario Psiquiatría Pilar García .Directora de Enfermería Mercedes Rodríguez – Supervisora de Calidad y Formación Auxiliares de Enfermería Unidad Agudos de Psiquiatría Félix Ordás López Adonia Pertejo Rodríguez María Jesús Arias García Arancha Revilla Bernardo Asunción Barbero Redondo Alfredo Silván Fidalgo Trinidad Vegas Sainz Blanca Rodríguez Fuertes .8 AUTORES MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA Coordinadora: Carmen Natal Jáñez – Supervisora UAP Autoras: Angeles Martínez Viñayo – Enfermera de Calidad UAP Isabel Cadenas Rodríguez – Enfermera UAP Blanca Zamora García – Ex Enfermera UAP Carmen Diez López – Enfermera UAP Monse García Arroyo – Enfermera UAP Ana Jaén Gonzólez – Enfermera UAP Colaboradores: Enrique Ortega Herreros – Ex Jefe de Psiquiatría HL J.

4. RECURSOS: III. OBJETIVOS: II.2. II. II. Establecer canales de comunicación e información adecuados con el enfermo y la familia. General: Homogeneizar las acciones del personal de enfermería en la admisión del enfermo.1. Personales: III. II.1. DEFINICIÓN Acciones de enfermería relacionadas con la admisión del enfermo en la Unidad de Psiquiatría.2. Reducir el estado de ansiedad producido por el ingreso en el hospital al enfermo y a la familia.3.2.2. III.ADMISIÓN DEL PACIENTE EN LA UNIDAD DE PSIQUIATRÍA 9 MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA Admisión del paciente en la Unidad de Psiquiatría I.2. Facilitar la integración del paciente dentro de la Unidad.2. II.1. Valorar la situación del paciente a su ingreso en la Unidad. II.1.1. Específicos: II. Enfermeras .

Preparación del material. III. Entregar al paciente la ropa a utilizar hasta que el médico le permita utilizar la suya. Acompañar al paciente a la habitación y explicarle normas de funcionamiento de la Unidad. Habitación individual o compartida según el estado del paciente.1.3. Personal de Seguridad: Si fuera necesario.1. III. MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA IV. III. IV.2.1. IV. manejo de las instalaciones de la habitación si el estado del paciente lo permite. Sujeción mecánica si fuera preciso. Auxiliares de enfermería.2. DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.1.2.2.1. Materiales: III.4. Retirar ropa de calle y efectos personales entregándolos a la familia o recogiéndolos si viene solo. III. Recibir y presentarse al paciente utilizando preferentemente el usted. camisón o pijama.2.3. III. Carpetas para la historia del proceso clínico.2.2. IV.2. visitas.3. III. Celador: Si fuera necesario.10 ADMISIÓN DEL PACIENTE EN LA UNIDAD DE PSIQUIATRÍA III.6.7. Cama limpia y hecha. III. .5.5.2. Caja de prótesis dental s/p. Toalla de aseo. horario de comidas. III. IV.4. Vaso de agua.6.2.2. III.

IV. Establecer toda la documentación según normas de Historias Clínicas.16.10. Ayudar al paciente a cambiarse de ropa si lo necesita.14. Baño general si fuese necesario y explicarle los medios para la higiene habitual si es posible. .7. Valorar. planificar y ejecutar las acciones de enfermería según necesidades del paciente. Aplicar medidas de seguridad según órdenes médicas de ingreso siguiendo protocolos establecidos para cada caso. IV. etc. IV. navajas. Informar al Servicio de dietética sobre la dieta del paciente.8. Solicitar información y colaboración del paciente y familiares respecto a objetos potencialmente peligrosos: mecheros. IV. IV. medicación o tóxicos que siempre se retirarán. IV.17. Registrar actividades. IV. Presentar al paciente a los compañeros de habitación si es posible o a otros pacientes ingresados.15. IV.ADMISIÓN DEL PACIENTE EN LA UNIDAD DE PSIQUIATRÍA 11 MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA IV.9. IV. Pedir a la familia un teléfono de contacto y el nombre de su médico de familia. IV.13.11.12. cuchillas. Entregar hoja informativa específica de la Unidad a la familia.

OBJETIVOS: II.12 CONTENCIÓN MECÁNICA MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA Contención mecánica I. DEFINICIÓN: I. RECURSOS: III. Generales: II. II.1. II. Auxiliar de enfermería.2.3. Enfermera.1.1.1. Personal auxiliar de servicios (PAS/CELADOR). III.2.1. III.1.3. Si fuera necesario. Uso de procedimientos físicos o mecánicos dirigidos a limitar los movimientos de parte o de todo el cuerpo en un paciente a fin de controlar sus actividades físicas y protegerlo de las lesiones que pudiera infringirse a sí mismo o a otros. Personales: III.2.1. con el fin de inmovilizar a un paciente en la cama cuando el resto de medidas tomadas no hayan sido efectivas. Proteger al paciente de las lesiones que pudiera infringirse a sí mismo o a otros.1. Conjunto de acciones que se llevan a cabo. III. . I. Facilitar el reposo cuando está indicado.1.1.1. Inmovilizar a un paciente agitado y/o agresivo II.

IV.8.2. III.3. Sistemas de sujeción propios del hospital. Habitación individual o de aislamiento. salvo en los casos de emergencia.2.2. IV. Comprobar la indicación del procedimiento. III. III.1.1.4 Personal de Seguridad. prescrito por el médico.2. Dos sujeciones extremidad inferior (largas).5. Dos imanes de apertura de los cierres magnéticos. valorando el número de personas necesario para conseguir el objetivo. III.5. IV.2. Dos sujeciones extremidad superior (cortas). Si fuera necesario.2. .4.7. Dos alargados para extremidad inferior. Materiales: III.6. Determinar tipo de sujeción: Total o parcial. III. etc. DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV. IV.).2. Toma de precauciones por parte del personal que intervenga en la inmovilización (guantes y retirada de objetos potencialmente peligrosos. Una sujeción de abdomen. Pivotes de acero y capuchones de plástico con cierre magnético.2. IV.MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA CONTENCIÓN MECÁNICA 13 III.2.3.2. III.2. La enfermera responsable organiza el equipo. III. Acompañar o conducir al paciente a la habitación. III.4.1.

.7. IV. prótesis. Realizar la contención del paciente de forma rápida.6. Administrar medicación si está indicada y prescrita por el médico. incluidos los que el propio paciente posea.14 CONTENCIÓN MECÁNICA MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA IV.9. ej. – Cabecera incorporada 30º / 45º. Revisar el entorno del paciente retirando aquellos objetos que puedan ser peligrosos. IV. – Mantener la comunicación verbal durante la sujeción para valorar el grado de control del paciente.: reloj. mecheros. IV.8. En intoxicado o con bajo nivel de conciencia en decúbito lateral izquierdo para prevenir broncoaspiraciones. – Comprobar grado de sedación. coordinada y eficaz. los 30 minutos en inmovilización completa y los 60 minutos en inmovilización parcial. Nivel de conciencia.10. – Comprobar signos vitales. – Comprobación del ajuste de las correas. – Vigilar efectos de la medicación utilizada. Vigilancia continuada del estado del paciente una vez inmovilizado y que se llevará a cabo dependiendo del estado del paciente con una frecuencia que oscilará entre los 15 minutos en caso de intoxicación y/o disminución del nivel de conciencia. etc. Determinar posición del enfermo: habitualmente en decúbito supino. IV.

hacer que esté presente el personal suficiente por si hay problemas. IV. – Facilitar si fuese necesario la micción y/o evacuación intestinal.13. IV. quitarlas de una en una (las de las muñecas las últimas).12. Si es posible quitar correas cada 2 horas y realizar ejercicios de movilización. IV. La enfermera anotará en la hoja de enfermería la hora de inicio y de finalización de la sujeción así como las incidencias relevantes que sucedan en el procedimiento mencionado además de comunicárselo al médico responsable. – Seguir pautas específicas según protocolos y órdenes médicas. alimentación.11. – Se vigilará sujeciones de extremidades para que no dañen la circulación.MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA CONTENCIÓN MECÁNICA 15 – Vigilar permeabilidad de las vías aéreas. incluida la profilaxis con heparina en aquellos casos que lo precisen. Mantener sujeción hasta la remisión de las causas que lo justifican. – Comprobar hidratación adecuada del paciente. movilización). . Cuando sea necesario quitar las sujeciones (aseo.

Prevenir o disminuir el daño al paciente y al entorno. Personal de Seguridad: Si fuera necesario. II. III. Personales: III. RECURSOS: III.1.1.1. III.3. III. II. Sujeción física si fuera necesario. III.1. . Auxiliares de enfermería. Generales: II.16 PACIENTES AISLADOS MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA Pacientes aislados I. Dar al paciente oportunidades para mantener el autocontrol.1.2. DEFINICIÓN: I. III.1.1.1.1.2.4. Materiales: III. Enfermeras. III.1.2.1. Conjunto de acciones que se llevan a cabo para evitar o prevenir que un paciente se dañe a sí mismo o a otros.2. PAS si necesario.1. OBJETIVOS: II. Habitación de aislamiento.2.2.

4.3. aseo y alimentación.7. Comprobar la indicación del procedimiento. debe estar vigilado continuamente para movilización. Registrar al paciente antes de aislarle y retirar objetos peligrosos (cinturones. Al entrar en la habitación de un paciente aislado hacer que esté presente el personal suficiente. IV. IV. Dar líquidos y comidas periódicamente en envases desechables.11. IV. horquillas. Si se saca al paciente del aislamiento.).MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA PACIENTES AISLADOS 17 IV. Eliminar de la habitación los muebles y objetos innecesarios.1. DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA DE AISLAMIENTO: IV. .9. IV. IV. Observar la conducta del paciente frecuentemente.5. IV. Cuando se deje salir al paciente del aislamiento una persona de plantilla debe acompañarle constantemente para valorar si puede manejar la nueva situación. Mantener la comunicación verbal durante el aislamiento frecuentemente para valorar el grado del control del paciente. Ayudar al paciente en el WC y en la higiene personal.2. IV. medias. Asegurar la disponibilidad de personal suficiente. etc.8. IV. IV. relojes. IV. prescrito por el médico salvo en casos de emergencia.6. joyería.10. lápices.

3. Auxiliares de enfermería. OBJETIVOS: II.2. . Proporcionar medidas de comodidad y rutina para inducir el sueño. Sujeciones si es necesario.1.1. II.1. III.2.1.1.18 ALTERACIONES DEL SUEÑO MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA Alteraciones del sueño I. Generales: II.2. III. III.1.2.1.2. Materiales: III. DEFINICIÓN: I. Protecciones si es necesario. Aumentar la cantidad y calidad del descanso del paciente durante los periodos de mayor estrés fisiológico y emocional.1. III. Enfermeras. III. Estado en el que el paciente experimenta un cambio en la cantidad o calidad del sueño correspondiente a sus necesidades fisiológicas y emocionales.1. RECURSOS: III. II.2. Personales: III.1.2. Habitación tranquila.

1.2. inmovilidad o actividad.3. Disminuir la cantidad y clase de estímulos que recibe. DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA DE AISLAMIENTO: IV. innecesarios IV. IV. . Limitar las visitas durante los periodos de sueño. Reducir o eliminar factores ambientales e interrupción del sueño.2. ambiente extraño o ruidoso. IV. IV. Adjudicarle un compañero de habitación compatible si es posible.5. temor. IV. Evitar los procedimientos durante el periodo de sueño.MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA ALTERACIONES DEL SUEÑO 19 IV. Dolor.1. IV.2.1. Estimular para que permanezca despierto durante el día.1. IV.2.2. Identificar factores causales. ansiedad. Limitar la cantidad y duración del sueño durante el día. Organizar los procedimientos para evitar el menor número de molestias durante el periodo de sueño: administrar medicación s/p prescrita por el médico. IV.2.2.1.2.3.3.3. IV. Aumentar las actividades del día según resulte necesario. IV.4.

4.3.5.4. IV. IV.4. Dejar alguna luz encendida si es necesario.5.5.2. Reducir el riesgo de lesión durante el sueño. Establecer un horario para irse a la cama y ajustarse a él tan estrictamente como sea posible. IV. Vigilar conducta tan frecuentemente como sea necesario.1.20 ALTERACIONES DEL SUEÑO MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA IV. IV. Proporcionar medidas de comodidad para inducir al sueño. IV. IV.2.5. hidratación. higiene. Colocar el timbre de llamada a su alcance. Utilizar sujeciones si es necesario. Proporcionar cuidados nocturnos en: baño.1.5. IV.4. .

2. III.4.1.1. La ansiedad varía en intensidad dependiendo de la gravedad de amenaza. III. Personal de Seguridad: Si fuera necesario.MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA ANSIEDAD 21 Ansiedad I.1. Habitación tranquila y silenciosa. PAS si fuera necesario. Ayudar al paciente a reducir su actual nivel de ansiedad. III. Materiales: III. III.1. tal y como la percibe el paciente. Enfermeras. Sujeción física si fuera necesario. Estado en el que el paciente experimenta sentimientos de inquietud y activación del sistema nervioso autónomo como respuesta a amenazas vagas e inespecíficas.1. . III.2.1.1. Generales: II. DEFINICIÓN: I.2.1.1. II.3. III.1. Auxiliares de enfermería.1.2. RECURSOS: III.2. OBJETIVOS: II. Personales: III.

y tiempo de la misma. Valorar el nivel de ansiedad.4. IV. IV. IV.22 ANSIEDAD MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA IV. DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.2. Proporcionar bienestar y seguridad. IV.5. IV. Valorar la conveniencia de permanencia. Llevar al paciente a su habitación.6. de un personal de enfermería.3. Consultar al médico la necesidad de medicación adicional.1. Si se desarrollan conductas violentas aplicar protocolo de Riesgo de Violencia. limitando el contacto con otros pacientes hasta que haya disminuido la ansiedad. .

1. I. II. Celador si fuera necesario.1. III. RECURSOS: III.2. Reducir el nivel de ansiedad o pánico mediante: III.1.1.1. se centra en detalles dispersos y es incapaz de prestar atención cuando se le pide que lo haga. Trastornos de la percepción: Estado en el que el paciente experimenta un estado de cambio negativo sobre la forma en que piensa. su comunicación resulta incomprensible. Personales: III.3. siente o se ve a sí mismo.1. I.1. Generales: II. III.2. Ansiedad grave: Percepción muy reducida. Pánico: Percepción distorsionada: Aumenta la actividad motora y las respuestas imprevisibles. OBJETIVOS: II.MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA ANSIEDAD GRAVE O PÁNICO 23 Ansiedad grave o pánico I. Enfermera. .1.3. Auxiliar de enfermería.1. DEFINICIÓN (Posibles diagnósticos de enfermería): I.

DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.24 ANSIEDAD GRAVE O PÁNICO MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA III.1. según protocolo.2.6.1. Transmitir una sensación de cuidado. Utilizar sujeciones físicas si fuera necesario. Sujeción mecánica. Habitación individual. seguridad y confianza (conducta en el personal no verbal tranquila. Administrar los medicamentos según órdenes médicas. Valorar frecuentemente la conducta del paciente. IV.3. III. Mantener precauciones de seguridad según protocolo. III. IV. IV.4. IV. . Materiales: III.2.5.1.2. IV.4. Personal de Seguridad si fuera necesario. Avisar al médico. Limitar el ámbito de movimientos a su habitación para proteger a todos.1.5. IV. IV.2. Médico.7. III.2.

Identificar conductas alternativas para compensar el exceso de ingesta. Por defecto: Estado en el que un paciente experimenta o está en riesgo de experimentar una reducción de peso en relación con una inadecuada ingesta de nutrientes.1.1. I.2. Adecuar la ingesta de nutrientes para satisfacer las necesidades metabólicas.2. OBJETIVOS: II.1. Alteración en la nutrición. DEFINICIÓN: I.1. . II. I. Identificar los factores que contribuyen a un estado nutricional alterado.1. II.1.3. Generales: II.1.1.1.TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA 25 MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA Alteraciones de la conducta alimentaria I. Por exceso: Estado en el que un paciente experimenta o está en riesgo de experimentar un aumento de peso en relación con una ingesta que excede las necesidades metabólicas. II.

1.1.1. fatiga. boca y dientes. IV. amenorrea en las mujeres. Conocimientos sobre nutrición. disfasia. Patrones dietéticos actuales. Depresión. IV. Auxiliares de enfermería. Materiales: III. DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA DE AISLAMIENTO: IV. estomatitis).1.1. IV.6.2.7. III. IV. piel. IV.1. Historia de problemas (niñez.2.2. Nivel de actividad: ¿Qué ejercicio y con qué frecuencia? IV.1.5. vómitos. III. IV.2.1. Estado del pelo.1. Personales: III.4.8. Alteraciones fisiológicas (náuseas.1.1. uñas. IV.1. IV.1. Habitación con WC con cerradura.26 TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA III. Alteración de la imagen corporal o en la percepción de sí mismo. influencias socioculturales). Valorar los efectos causales.1. Enfermeras. .3. RECURSOS: III.1.

IV. Reposar después de cada comida.2. Mantener cerrado el WC de su habitación y acompañar al paciente cuando tenga que usarlo.3.5.4. .TRASTORNOS DE LA CONDUCTA ALIMENTARIA 27 MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA IV.6. IV. Tallar y pesar según órdenes médicas. IV. IV. Controlar ingesta de cada comida. Controlar líquidos y diuresis.

o en los patrones de recepción de estímulos. DEFINICIÓN DE POSIBLES DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: I. drogas o medicamentos I. Alteración en los procesos del pensamiento: estado en el que el enfermo experimenta una interrupción en actividades mentales. orientación respecto a la realidad.1. distorsión o incapacidad para responder a dicho estímulo. I. tales como contenido y curso del pensamiento. Generales: . drogas o medicamentos MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA Alteraciones psicopatológicas o reacciones tóxicas por alcohol.estado en el que el enfermo experimenta un cambio en la cantidad. relacionado con percepciones reales. II.28 Alteraciones psicopatológicas o reacciones tóxicas por alcohol. exageración.2.1. Alteraciones sensoperceptivas . juicio y comprensión relacionada con trastornos de la adaptación (de la personalidad y mentales). acompañado de una disminución. OBJETIVOS: II. solución de los problemas.

IV.2.1. III. Valorar: IV. sedantes. III. Conseguir una percepción realista sobre sí mismo y entorno. Celador: Si fuera necesario. Personales: III. II.Alteraciones psicopatológicas o reacciones tóxicas por alcohol.1. Procesos de enfermedad orgánica.2. .1. III. Toma de medicamentos tranquilizantes. relajantes musculares o antihistamínicos.3.2. RECURSOS: III. IV. Habitación individual.2. drogas o medicamentos 29 MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA II. Sujeción mecánica. Auxiliares de enfermería.1. III.1.1. Enfermeras. Personal de Seguridad: Si fuera necesario.1.2. IV.2. III. Materiales: III.2.1. II.1.1. DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV.4. Recibir al enfermo según protocolo. etc.3.3. III.2.2. Mejorar la capacidad para comunicarse con los demás.1. Mejorar la capacidad del enfermo para definir la realidad. Consumo de drogas legales o ilegales.1. IV.1.2.

Desorientación respecto a tiempo. IV. orientar en tiempo. Gritos periódicos o continuos. drogas o medicamentos IV. Prevenir la agitación. ver cosas no presentes en el ambiente externo. utilizando el aislamiento. o evitar hacerlo. IV. quiero matarme. IV. IV. lugar y persona. IV.30 Alteraciones psicopatológicas o reacciones tóxicas por alcohol.15. IV. IV. Ayudar al enfermo a definir la realidad.8.14. Rigidez o aumento de la inquietud. según protocolo. eliminación y vestido.4. IV.13. IV. Temor a lo desconocido (Hospital.7. IV.16.10. IV. alimentación.9. preguntándole su nombre. Afirmaciones amenazantes que pueden sugerir o sugieren daño a sí mismo o a otros (voy a pegarte.12. ideas paranoicas. Incapacidad para recordar todo o parte de lo sucedido. oír voces. personal.6. otros enfermos). la medicación pautada y la sujeción física mientras persista la agitación según protocolo. lugar o persona.11. Identificar el riesgo de violencia que puede estar dirigida hacia sí mismo o hacia los demás. quiero irme de aquí. hidratación. Mirar fijamente a los ojos. Expresión verbal de sospechas. te vas a acordar) IV.5. Fomentar comunicación que favorece la sensación de integridad de la persona. Favorecer el bienestar físico: aseo. MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA .

I. percibir a los individuos u objetos del medio como amedrentadores. amenazantes u hostiles) pueden aumentar el riesgo de violencia.1. Puede producirse como respuesta a diversidad de problemas de salud. II. Disminuir o eliminar la sintomatología.1. DEFINICIÓN DE POSIBLES DIAGNÓSTICOS DE ENFERMERÍA: I. Dar al paciente oportunidades para mantener el autocontrol. Riesgo de violencia en relación con incapacidad para controlar la conducta: Estado en el que un paciente experimenta una conducta agresiva que está o puede estar dirigida hacia sí mismo o hacia los demás.2. II.2. .1. II.1. Riesgo de violencia en relación con alteraciones sensoperceptivas: La incapacidad para evaluar el ambiente de forma realista (es decir. ambientales) y conflictos.1. Prevenir o disminuir el daño al individuo y a otros.1.MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA CONDUCTAS VIOLENTAS 31 Conductas violentas I. situaciones (personales. OBJETIVOS: II.3. Generales: II.

1.2.1. rigidez o aumento de la inquietud.3.1. IV. IV.1. III.1.2.).1.1.3. alteraciones en el humor. Personal de Seguridad: Si fuera necesario.2. DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV. Ayudar al paciente a desarrollar mecanismos de adaptación adecuados. Enfermeras.2. Sentimientos depresivos o de desesperación. Cambios en la conducta. Auxiliares de enfermería. Alteraciones en los procesos del pensamiento: campos perceptivos (delirios. Celador: Si fuera necesario. . Materiales: III.1.1.2. III.1. IV. aislamiento.1.4.4. III.1. Habitación individual. escaso o nulo control de impulsos.32 CONDUCTAS VIOLENTAS MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA II. Valorar conducta frecuentemente. Sujeción físicas.1.1. alucinaciones. IV.1. Evaluar nivel de angustia relacionado con: IV. III. etc.1.1. III. RECURSOS: III. III.1.2. Personales: III.

Avisar al médico. IV.1. IV. orientar en tiempo. vestido. Administrar los medicamentos según órdenes médicas. IV. espacio y persona. IV.2.2. hidratación.4.1.1.5.1.5.6. Favorecer el bienestar físico: alimentación.4. aseo.1. con pacientes de alto nivel de riesgo tomar precauciones de seguridad inmediata. Fomentar la comunicación que favorece la sensación de integridad de la persona. IV.1.2 Mantener la seguridad del paciente y el entorno.MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA CONDUCTAS VIOLENTAS 33 IV. IV. de oxigenación y hormonales. . Utilizar sujeción física si es necesario según Protocolo.3.4.6.2. espacios físicos y ambiente general.1. Reacción tóxica a medicamentos prescritos o no. IV. IV. metabólicas. IV.2. IV. Consumo de drogas o alcohol. Actuar de forma adecuada. Alteraciones sensoriales neurológicas. IV. descanso.2.3. Iniciar aislamiento si es necesario según Protocolo. Ayudar al enfermo a definir la realidad.

3. Generales: II.34 CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON DEMENCIA MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA Cuidados de enfermería en pacientes con demencia I.1.2. Ayudar al paciente a controlar el comportamiento provocado por un deterioro mental. II. Establecer una comunicación verbal y no verbal lo más eficaz posible y comprender sus necesidades a medida que aumenta su demencia y el deterioro de las técnicas verbales. DEFINICIÓN: I.1.1. OBJETIVOS: II. II. la compresión. la orientación. Disminuir el trastorno del sueño.1.1.1. el lenguaje y el juicio. Alteración y deterioro progresivo de las facultades mentales relacionados con la memoria.4. . el pensamiento. II. Garantizar la seguridad del paciente a medida que pierde capacidad para controlar los factores potenciales peligrosos del ambiente. el cálculo. II.1. la capacidad de aprendizaje.

2. Aparatos ortopédicos que faciliten el movimiento.2. III.3.1.2.3. RECURSOS: III.2. III. frustración y desorientación. Personales: III. Habitación individual.2.4. IV.6. Reducir el riesgo de violencia relacionado con la irritabilidad.1.1. Ayudar al paciente a realizar las tareas de autocuidado y reducir el número de episodios de incontinencia. IV.3.2. Materiales: III. Celador. IV.1. Recibir al enfermo según protocolo. III.1. IV. Grado de deterioro mental. Grado de incapacidad para deambular. III.2. Barandillas o sujeción preventiva nocturna. III. III.1. III.1.1.5. Enfermeras. DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: IV. Personal de Seguridad: Si fuera necesario.1. Auxiliares de enfermería.2.2.2. .CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON DEMENCIA 35 MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA II. II.2.1. Grado de incapacidad para el autocuidado.1. Valorar: IV.

7. IV. Si ansiedad grave o pánico ver protocolo de riesgo de violencia. dirigirse al paciente de forma abierta y relajada en tono claro y bajo.5. Proporcionar un ambiente coherente y rutinario dentro de un entorno seguro sin objetos potencialmente peligrosos.9. Administrar medicación prescrita. Sueño y descanso: IV. IV. Establecer una comunicación verbal y no verbal lo más eficaz posible. Realizar actividades enfocadas a evitar el sueño durante el día. Ayudar al paciente en el aseo diario.3.36 CUIDADOS DE ENFERMERÍA EN PACIENTES CON DEMENCIA IV.2. IV. Identificarse siempre y mirar directamente al paciente.1. Higiene: IV. MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA .4.7. Proporcionar un ambiente tranquilo. IV.8. vestido y alimentación.6. Planificar un esquema de evacuación para evitar infecciones y conservar la integridad cutánea. Vigilancia frecuente del estado del paciente.6.7.6.2. IV. IV. IV. sin ruidos y control de la intensidad de la luz durante la noche.1. IV.

3. Determinar las causas de rechazo al ingreso. Generales: II. II.1.1.RECHAZO AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Y HOSPITALIZACIÓN 37 MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA Rechazo al tratamiento farmacológico y hospitalización I. recomendaciones o prescripciones hechas por los profesionales de la salud y no lo comunican. OBJETIVOS: II. Hay que diferenciarlo en pacientes que han tomado la decisión personal de no colaborar y de no aceptar el tratamiento farmacológico ni el ingreso voluntario y así lo expresan. Determinar las causas de rechazo al tratamiento.1. II.2.1. DEFINICIÓN: I. .1.1. Comportamiento personal que se desvía de los consejos. Identificar las manifestaciones del rechazo al tratamiento que puedan ir en contra de la salud.1. II.

1. Valorar las quejas de la persona en relación con el tratamiento farmacológico. III.2.1. IV. sueño. IV.2. IV.1. Progresión del proceso de enfermedad. Comprobar que toma la medicación.4. etc. Persistencia de los síntomas. IV. IV. IV. Valorar resultados observando.1. Enfermeras.1.2. III. RECURSOS: III. . Efectos secundarios del tratamiento prescrito.38 RECHAZO AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Y HOSPITALIZACIÓN MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA III. IV.1. DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA DE AISLAMIENTO: IV.2.4.5.2. Con qué los asocia: actividad.3. comida.4. Depende de la situación de cada paciente. Materiales: III. Enseñar la importancia de seguir el tratamiento prescrito.2. Actitud a la hora de tomar la medicación.2. Informar al médico.2.2. Personales: III. Aparición y duración.1.3. IV. IV.2. Auxiliares de enfermería.1.4. IV. IV.

. Tranquilizar al paciente y ayudarle a aceptar el ingreso.7.2. IV.1. Tomar las medidas necesarias: en casos de ingreso involuntario: con riesgo de abandono improcedente de la Unidad.6.RECHAZO AL TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO Y HOSPITALIZACIÓN 39 MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA IV. IV. IV.7.7. Explicar efectos de la medicación. Avisar al médico.7.3. IV. Vigilar conducta frecuentemente.

Personales: III.1. III. DESCRIPCIÓN DE LA SISTEMÁTICA: El día anterior a la realización del TEC IV. DEFINICIÓN: I. RECURSOS: III. Mantener la atención integral al paciente antes y después de la TEC. III. Cama preparada con sujeciones físicas. siguiendo protocolo médico específico.1. Materiales: III. Enfermera.2.1. III. . Enema limpieza 20 horas.1. . Procedimiento médico cuyo mecanismo de acción se fundamenta en la inducción de convulsiones estimuladas eléctricamente.2.2.2.2. Aparato TEC.1. Auxiliar de enfermería. III.1.1. II.40 TERAPIA ELECTRO CONVULSIVA MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA Terapia electro convulsiva I.1.1.1. Generales: II. IV. OBJETIVOS: II.

11. Trasladar al paciente a quirófano en cama con sujeción física preventiva. dentadura postiza. Trasladar a quirófano el aparato TEC. IV.6. IV. Tomar constantes: TA. Cortar uñas y retirar esmaltes. Baño general y especial cuidado del aseo del pelo. Comprobar que el aparato del TEC cuenta con todo el material y accesorios necesarios (electrodos y protector bucal). Dieta absoluta desde las 0 horas. IV. IV.3.14. IV.5.12.7.8. Tomar constantes una hora antes.9.15. IV.10. IV. Vigilar nivel de conciencia. El día que se realiza el TEC. Mantener al paciente en reposo una o dos horas con sujeción física preventiva. Pulso y Temperatura. Vaciar la vejiga antes de trasladar al paciente al quirófano. Poner Dodotis.4.TERAPIA ELECTRO CONVULSIVA 41 MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA IV. IV. IV. IV. Retirar joyas. Recoger pelo si es necesario. IV. IV.13. . Cuidados Post-TEC IV.2.

42 TERAPIA ELECTRO CONVULSIVA IV.17. Vigilar zona de colocación de electrodos (posible quemadura). Controlar constantes vitales. MANUAL DE CUIDADOS EN PSIQUIATRÍA . IV. IV. Comprobar tolerancia de líquidos en una o dos horas.16.18.

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