REGISTRO DE DATOS CLÍNICOS PARA SARAMPIÓN IgM Y/O RUBEOLA IgM

Estos son los datos mínimos que se requieren para procesamiento de las pruebas de Sarampión y/o Rubeola IgM, según la circular 005 del 20
de enero de 2014, expedida por el Instituto Nacional de Salud, que establece la vigilancia de Sarampión y Rubeola por parte de los laboratorios
clínicos. Las muestras que se reciban sin esta información no podrán ser procesadas.

NOMBRES Y APELLIDOS COMPLETOS: ______________________________________________________

DOCUMENTO DE IDENTIDAD: ________________________________________ EDAD: ___________

CIUDAD DE RESIDENCIA: _____________________________ DIRECCIÓN: ________________________________________

TELEFONO FIJO: _____________________ CELULAR: __________________________________________

Por favor responda las siguientes preguntas, teniendo en cuenta los últimos 20 días.

HA TENIDO FIEBRE: SI ______ NO ____

HA TENIDO ERUPCIÓN CUTANEA: SI _____ NO _____

HA TENIDO TOS: SI ______ NO ______

HA TENIDO CONJUNTIVITIS: SI ______ NO ______

HA TENIDO DOLOR DE ARTICULACIONES: SI ______ NO ______

ESTÁ EN EMBARAZO: SI _____ NO _____ ¿CUANTAS SEMANAS DE EMBARAZO? _______

¿HA VIAJADO EN EL ÚLTIMO MES FUERA DEL PAÍS? SI ____ NO _____ ¿A QUE PAIS VIAJÓ? __________________