ESTUDIO SOCIOECONÓMICO

Tijuana B.C _____ de_________ del 2021

I. DATOS PERSONALES

NOMBRE: SEXO: H( ) M( )

FECHA DE NACIMIENTO: LUGAR DE NACIMIENTO:

ESTADO CIVIL: CASADO(A) ( ) SOLTERO(A) ( ) VIUDO(A) ( ) UNIÓN LIBRE ( ) SEPARADO(A) ( )

DOMICILIO: COLONIA:

DELEGACIÓN: ESTADO:

TELEFONO: ESCOLARIDAD:

TRABAJA: SI ( ) NO ( ) OCUPACIÓN: SUELDO MENSUAL: $

II. INTEGRANTES DE LA FAMILIA QUE VIVAN EN LA MISMA CASA

ACTUALMENTE VIVE CON: ESPOSO(A) ( ) PADRES ( ) FAMILIARES ( ) AMIGOS ( ) HIJOS ( ) OTRO:_________

¿CUÁNTAS PERSONAS VIVEN EN SU CASA? NIÑOS ( ) ADOLESCENTES ( ) ADULTOS ( )

OBSERVACIONES GENERALES

III. SITUACIÓN ECONÓMICA DE LA FAMILIA

OBSERVACIONES:
EGRESO MENSUAL FAMILIAR:

ALIMENTACIÓN: $

VIVIENDA: $

SERVICIOS: $

TRANSPORTE: $

EDUCACIÓN: $

OTROS EGRESOS: $
IV. SERVICIOS MEDICOS
SERVICIOS MEDICOS IMSS ( ) ISSSTE ( ) ISSSTECALI ( ) SEGURO POPULAR ( )

SERVICIOS MEDICOS M.PALES NINGUNO ( )

*Los datos personales que nos proporcionen serán protegidos conforme a los dispuestos por la ley de transparencia y acceso a la

información pública para el estado de Caja California.

V. CONDICIONES DE LA VIVIENDA
PROPIA ( ) DRENAJE ( ) RECAMARAS ( ) ESPECIFIQUE CUANTAS RECAMARAS ( )
RENTADA ( ) AGUA POTABLE ( ) SALA ( )
PRESTADA ( ) LUZ ELECTRICA ( ) COCINA ( )
GAS ( ) BAÑO DENTRO ( )
TELÉFONO ( ) BAÑO FUERA ( )

MATERIAL DE VIVIENDA
BLOQUE ( ) MADERA ( ) OTRO MATERIAL, ESPECIFIQUE:______________________________________.

LADRILLO ( ) CARTÓN ( )
MATERIAL DEL PISO DE LA VIVIENDA

TIERRA ( ) MADERA ( )

FIRME DE CONCRETO ( ) OTRO MATERIAL, ESPECIFIQUE:______________________________________.

CONDICIÓN DE VIVIENDA: BUENA ( ) REGULAR ( ) MALA ( )

VI. DIAGNOSTICO

Acude el C. ________________________, para el trámite de ___________________________. Refiere al entrevistado que no cuenta con

los recursos necesarios para cubrir dicho gasto. De acuerdo a la información proporcionada por el entrevistado, se considera candidato

para recibir el apoyo.

BAJO PROTESTA DE DECIR LA VERDAD, EL ENTREVISTADO MANIESTA QUE LOS DATOS PROPORCIONADOS SON CIERTOS.

NOMBRE Y FIRMA DEL SOLICITANTE ELABORADO POR

DENISSE GABRIELA MACARENO LUEVANO

COORDINADORA DEL PROGRAMA ESTÍMULOS ECONÓMICOS