Solicitt¡d de emisión / @ TvIAPFRE I ernÚ

Declaración de §alud

Fecha
20 lo1 12022
Día/MeslAño

Esta solicitud forma parte del Contrato de Seguros. Los soticitantes dectaran que las respuestas dadas en esta soticitud sonverídicasy
comptetas, y que es de su conocimiento que cuatquier omisién o fatsedad anuta e[ Contrato de Seguros.
La declaración de salud debe indicar toda dotencia y/o enfermedad que haya padecido o padece cuatquiera de las personas que se
indican en el seguro, [a misma que será considerada como parte del contrato de seguros, siendo documento válido para la
aplicación de coberturas. Todas las preguntas deben ser comptetadas y contestadas.
5i atguna pregunta rto es contestada, [a solicitud no podrá ser procesada y seÉ dewetta como incompteta.

Producto ptan
Previsor Trébot Selud Yiva Satud SumarSatud
PLan A tl Genérico [] Genérico tl Base t]
Ptan B Ü FARMAPFRE T] Ptus tr Ptus m
Ptan C I FARMAPFRE T
Ptan D LI
Otro Iespecificar)

Motivo de soticitud
Pótiza nueva m Migración de producto t] lnctusión de dependientes tr
No de pól.iza {migración / inctusión}

Batos det corredor de seguros

Nombre deI agente MELIZA PAJUELO ZUBIETA

Código 27891 0ficina BOLIVAR

Datos deI contratante

Persona NaiuraI X Persona Jurídica

Razón Sociai / Nombres y Apetlidos CARLOS JOSEPH CHIPANA COX

DNI I CEX I RUC NO 40480337 Sexo

Nacionalidad PERUANO Profesión ABOGADO Estado civil SOLTERO

Ocupación / Actividad económica OFICIAL DE ADUANAS

Centro de trabajo SUNAT Cargo gue ocupa OFICIAL DE ADUANAS

Dirección Av Augusto B. Leguia 260

Distrito SAN MARTIN DE PORRES Provincia LIMA Departamento LIMA

Tetéfono fijo 940481041 Celu[ar 940481041 Correo etectrónico .com

-1-

Oficina principat Atencién las 24 horas 4"

I ,.i ri

Av. 28 de Jutio No 873, Miraftores. Lima. Lima Cetutar Provincia \.:::.,j

mapfre.com.pe 213-3333 *3001 0801-1-1133 9999-19-133
Solicitud de emisión / @ MAPFRE I nenÚ
Declaración de Salud

Datos del asegurado titutar

ApetLido paierno CHIPANA Apeil.ido materno COX

Nombres MIGUEL ANGEL ROBERTO

DNI I CEX I RUC NO 41370712 Sexo

Edad 40 Tatla 1.82 Peso BO

Naciona[idad PERUANO Profesión INDEPENDIENTE Estado civil SOLTERO

Dirección Av Augusto B. Leguia 260

Distrito SAN MARTIN DE PORRES Provincia LIMA Departamento LIMA

TeLéfono fijo 940481041 Cetutar 9444ü041 Coreo electrónico chi .com

Datos de los asegurados dependientes

Parentesco con et titular lCónyugel

ApeLtido paterno Apettido materno

Nombres
lFechadenacimientoal llDNt f-*-l
Sexo M [-l F T**-l Nacionatidad Estado civil

Peso

Parentesco con e[ t¡tutar f H¡io 1l

Apettido paterno Apettido materno

Nombres

Sexo

Parentesco con el titutar [Hijo 2l

Apettido paterno Apettido materno

Nombres Fecha de nacimiento

; l-- l I DNt T--l
Sexo

-2-

Oficina principal Atención [as 24 horas

tq-"tr'
Av. 28 deJulio N" 873, Mirafl.ores. Lima. Lima Cetutar Provincia ¡*,_.

mapfre.com.pe 213-3333 +3001 0801-1-1133 en9ri-19-133

Solicitud de emisión / = MAPFRE I PERÚ
Declaración de Salud

Parentesco con el titutar {Hiio 3l

Apettido paterno Apettido mate.no

Nombres [-- I Fecha de nacimiento l-7---f1 ou l-------l

Sexo

Parentesco ron et titutar tHijo Al

Apettido paterno Apettido materno

Nombres l--

Peso

Continuidad de preexistencias

¿Tienen o han tenido al.gún otro seguro de satud?* Sín r.¡o

[7 Compañía de seguro,l---___l EPS,I-l EsSatud, ñ
lndique e[ nombre de [a compañía:

lndique e[ nombre det producto

lndique e[ período vigencia: Desde I I

*Para gozar del beneficio de continuidad de tos periodos de carencia y espera es requisito
indispensabLe, en caso haya tenido un
seguro de salud en otra compañía o EPS, presentarjunto con este documento:
> Copia de póLiza y/o ptan anterior donde se indiquen todas las personas aseguradas.
> Constancias de [a poliza ylo ptan anterior (inctuir fecha de inicio y de fin de vigencia].
> Reporte de siniestros de todos los miembros asegurados en [a póliza y/o ptan anterior.
Asimismo, para gozar del beneficia de continuidad de preexistencias, debes haber soticitado e[ seguro considerando tos
siguientes plazos:
> Hasta 120 días posteriores desde e[ cese de tu Seguro de Satud Colectivo anterior [contratado con una Cía. de Seguros].
> Hasta ó0 días posteriores desde e[ cese de tu Seguro de Salud lndividuat [contratado con una Cía. de Seguros] o pLan EPS anterior:

Forma de pago

Etija una de las opciones para el fraccionamiento del pago*

Cargo en ruentas y cupones

Débito AutorNltico rCupones
Contado (1 cuotal Contado {1 cuota}
4 cuotas trimestrales 4 cuotas trimestrates
l0 cuotas (aptican intereses con una TCEA de 1ó.sóo/oJ l0 cuotas [aptican intereses con una TCEA de 1ó.5ó%]
l2 cuotas (aptican intereses con una fCEA de 1 ó.SóoloJ {
*Pótizas individuates Sumar Sa[ud Base y Sumar
Salud Plus requieren afitiación obtigatoria at débito automático; no está sujeto a tasas de inteÉs. Las tarjetas de crédito
autorizadas son: Yisa, MasterCard, American Express y Diners C[ub. Los bancos autorizados son: Scotiat¡ank, BCP. interbank y BBVA"

-J-

Oficina princ¡pat Atención las 24 horas J$lwJ'*

t
Av. 28 deJulio N" 873, Miraftores. Lima. Lima Cetular Provincia
rnapfre.com.pe 213-3333 *30f11 0801-1-rr33 99W-19-133
Solicitud de emisión / @ MAPFRE I rrnÚ
Declaración de Salud

Dectaración personaI de salud

La dectaración de satud debe indicar toda dotencia y/o enfermedad que haya padecido o padece cualquiera de las personas que se
indican en e[ seguro, [a misma que será considerada como parte det contrato de seguros, siendo documento válido para [a
apticación de coberturas. Todas tas preguntas deben ser comptetadas y contestadas.

Esta soticitud forma parte det Contrato de Seguros. Los solicitantes dectaran que las respuestas dadas en esta solicitud son
verídicas y comptetas, y que es de su conocimiento que cuatquier omisió¡ o fatsedad anula e[ Csntrato de Seguros.

Responde cada una de las pneguntas indicadas a continuación marcando con una 'X" en e[ recuadro correspondiente, Asegúrate
que todas estén completas, de [o contrario [a solicitud no podrá ser procesada y se tomará como no presentada.

Por favoc asegúrate de responder según e[ orden de dependientes asignado en [a sección de Datos de los asegurados dependientes.

Tituta¡ Clónyuge Htios

§í !Io sí iln §i tts
01. E¡fermedades at cerebro o det sistema nervioso: Aneurisma, epitepsia o convulsiones,
parálisis, apopte.iía, malformaciones arteriovenosas, derrame cerebraI o accidente
cerebrovascutar, Parkinson. ALzheimer, migraña o dotor de cabeza a repetición, pérdida det {
conocimiento u otras enfermedades deI sistema nervioso o en e[ cerebro.
02. Enfermedades mentates, psiquiátriras o trastornos psicotógitos! Neurosis, demencia
de cualquier tipo, psicosis, depresión, esquizofrenia, paranoia. déficit de atención, trastornos
del desarrotto, retraso menta[, insomnio, tics, trastornos de [a ingestión de atimentos como
anorexia, bulimia, entre otros, tratamientos por cura de reposo o desintoxicación, o padece de
{
atguna otra enfermedad o.trastorno psiquiátrico o psicotóqico o enfermedad menial.
03, Enfermedades del aparato resgiratoria: Asrna, rinitis. bronquitis crónica, ronquera
crónica, sinusitis crónica, enfisema, neumonía, fibrosis quística pulmonar; tubercutosis,
sinusitis, desviación det tabique o septum nasai, apnea de[ sueño, hipertrofia de adenoides u {
otra afección de[ aparato respiratorio.
04. Enfermedades det apárato cardiovascutar: lnfarto, angina, arritmia, enfermedades de [a
vátvuta cardiaca, angioptastia, presión arterial etevada o hipertensión arteriat. sopto cardiaco.
disLipidemia [cotesterot y/o triglicéridos etevados]. dotor precordiaI o de pecho, f tebitis, várices, {
trombosis u otra dotencia cardiovascutar.
05. Enfermedades del aparato digestivo y pared abdominal: Dispepsia, gastritis {más de
2 episodios), úLcera, esofagitis, estreñimiento, hemorroides. divertículos, pol.iposis colónica,
coLon irritabte, cirrosis hepática, cótico vesicutar. diástasis de rectos, eventraciones, hernias,
enfermedades en eI esófago, estómago, inteslinos, páncreas. hígado o vesícuta u otra dotencia
{
digestiva.
06, Enfermedadesendocr¡notógicas: Hipotiroidismo e hipertiroidismo. diabetes, síndrome de
Cushing, adenoma o tumor de hipófisis, hiperprotactinemia u otra enfermedad endocrinotógica
u hormonat.
{
87. Enfermedades del eparáto genitourinario: lnsuficiencia renat. incontinencia urinaria,
quistes, cátcutos, tumores, infecciones urinarias a repeticién, gtomerutonefritls, cistitis
crónica. agenesia rena[, enfermedades en la uretra, vejiga, próstata, enfermedades venéreas
o de transmlsión sexual u otras enfermedades del aparato uriñario o de los órganos genitales. {
Si es afirmativa [a respuesia precisar locatizacién.
08. lnfecciones por hongos, bacterias, virus u otrog: Brucetosis, hepatitis B o C. VIH/SIDA,
mataria, HTLV, cisticercosis u otras. {
09. Enfermedades ginecotrigicas: Miomas, fibromas, quiste, adenomas o tipomas,
endometriosis, aborto a repetición, amenorrea o alteraciones det cicto menstruat, disptasia
cervicat, cevicitis crónica, papiloma virus. enfermedad inftamatoria pélvica, disfunción ovárica ,/
u otras enfermedades ginecotógicas. Si es afirmativa [a respuesta precisar locatización.

-4-

(Xicina pr¡nc¡pat horas

Atención üas 24 6)
Av. 28 de Jutio No 873, Mirafl.ores. Lima. Lima Cetutar Pmvincia m'
mapfre.com.pe 213-339' *3m1 0801-1-1133 9999-19-t§¡
Solicitud de emisión / @ MAPFBE I ernÚ
Declaración de Salud

T:rtutar Cónytgo H¡ios

sí No sí No sí No
10. ¿Está embarazada actualmente?
¿Hubo tratamiento de fertitidad? ,/
Tiempo de gestación: _
t1. Enfermedades de la mama: Dotor; quiste, fibroadenoma, ginecomastia, gigantomastia.
12. lnfertilidad, disfunción sexuat, cambios de sexo.
13.Enfermedadesautsinmunesodetteiidoconectiyo: Lupus, artritis reumatoide, escterosis
múttipte, espondilitis anquilosante, enfermedad de Crohn, fibromiatgia, esclerodermia u otras
enfermedades autoinmunes o del. tejido conectivo. {
14. Enfermedades o dolencias en los huesos, articulaciones, columna vertebral y múscutos:
Artritis, artrosis, reumatismo, gota, cervicatgia, dorsatgia, tumbago, hernias, discopatías,
escoliosis, osteoporosis u osteopenia, amputaciones, deformidades. fracturas, enfermedades
musculares, dolencias en rodiltas, enfermedades en los meniscos y cadera, codos u otras {
dolencias en tos huesos, articulaciones o columna vertebrat.
15. Enfermedades hematokigicas o de [a sangre: Anemias, leucemias, policitemia, trastornos
de [a coagulación, hemofiLia u otras enfermedades hematotógicas o de [a sangre. {
1é. Enfermedades en tos ojos: Cataratas, pterigión o carnosidad, gtaucoma. ceguera,
enfermedades de [a retina, estrabismo, uveítis, trastornos de [a visión u otras enfermedades
de los ojos. {
17, Enfermedades de tos oídos: Hipoacusias o sordera, enfermedades det tímpano u otras
enfermedades de los oídos- {
18. Eafermedades de La piel: PsoriaEis, vitítigo, acné, rosácea, metasma, dermatitis atérgica,
hiperhidrosis, alopecia o caída del peto u otras enfermedades de La piet. {
19. Tumor benigno o maligno en cuatquier órgano o tejido del cuerpo, enfermedad oncotógica
o cáncer. {
20. Trasplante de cualquier órgano
21. Procedimientos estét¡cos ylo reconstructivos: Cirugía ptástica y/o reconstructiva,
presencia de prótesis o impiantes de cuatquier tipo. {
22. ¿ila recibido atguna transfusién de sangre?
Precisar motivo: {
23. Enfermedad o defecto de origen congénito. genético o adquirido a[ nacer
24. ¿Practica atgún deporte, actividad física de atto riesgo o deporte profesionat? {
25. ¿Le han recomendado o se ha reatizado atgunas de estas pruebas?
Si marcó af irmativamente, detattar: {
25,1. Resonancia o tomografía
Detattar órgano: {
25.2. Prueba de esfuerzo, etectrocardiograma, perfusión miocárdica. {
25.3. Electroencefa logra ma {
25.6. Papanicolaou. mamografía, ecografía prostática y PSA. ,/
25.5. Prueba de cotesterot, trigLicéridos ylo gtucosa en [a sangre {
25.ó. Pruebas de SIDA. {

-5-

Oficina pr¡nc¡pal
Av. 28 de Jutio No 873, MirafLores. Lima. lf;nciono'*::ffi:. Provincia ñ
mapfre.com.pe 2r3-gl3:l *3001 0801-1-1191 9999-19-1gl
Solicitud de emisión / @ MAPFBE I renÚ
Declaración de Salud

lltüt*r córrygüe Hliqs

sí Ho sí !lo sí l{o
2ó. ¿Existen en [a famitia de alguno de los soticitantes, alguna persona {hasta 2da. generación}
que haya padecido de atguna enfermedad cardiotógica, vascuta¡ cerebrat, derrame o infarto.
enfermedad renat, diabetes. cáncer o tumor maligno, enfermedad psiquiátrica, Parkinson.
esclerosis, lupus, Atzheime¡ cualquier enfermedad de carácter hereditario no mencionada? {
Detaltar diaqnóstico e indicar parent€sco: su PADRE, FALLE0Io §E INFAI
27. ¿Consume o ha consumido cigarritlos?
Nombre y apellido:
Consumosemanat: _ cigarrittos. Desde [añol _ hasta {añol_ {
Nombre y apeltido:
Consumo semanat: _ cigarrittos. Desde laño)' _ hasta (añol_
28. ¿Consume o ha consumido drogas, estupefacientes o hipnóticos, o es o ha sido ,
farmacodependiente?
lndicarlo: {
29. ¿Se atiende usuatmente en una clínica, hospitai o centro médico?
Nombre y apettído:
Lugar:
Nombre y apeltido:
Lugar:
Nombre y apeLtido:
Lugar:
30. ¿Atguna de las personas por asegurar recibe atgún medicamento actualmente o ha estado
recibiendo algún medicamento?
Detaltar: {
31. ¿Tiene que ser hospitatizado o recibir tr¿tamiento médico próximamente debido a atguna
enfermedad o accidente?
Detattar motivo y diagnóstico:
{
32. ¿Tiene algo adicional que dectarar sobre e[ estado de satud o estado físico de atgunos de
los soticitantes, que no esté inctuido en atguna pregunta de esta soLicitud? {

-6-

Oficina principat AtencióntasZhoras /.4

Av. 28 deJutio N" 873, Miraftores. Lima. Lima Cetutar Provincia l^Y
mapfre.com.pe 213-3S!3 *3m1 0B0f -1-f lgt 9999-r9-ff,l
Solicitud de emisión / @ MAPFBE I rrnÚ
Declaración de Salud

//

tt

-7-

Oficina principa[ horas

Atencién üas 24 ,ri,-'"r
Av. 28 de Jul.io N" 873, Miraftores. Lima. Lima cetuLar provincia hi"#
mapfre.com.pe 213-3333 *300f 0801-1-1133 9999-19-133
Solicitud de emisión / @ MAPFRE I rrnÚ
Declaración de Salud

Proteccién de datos personates

De conformidad con [o estabtecido en [a Ley de Protección de Datos Persona[es y su regtamento, quien suscribe [a pr_esente
soticitud autoriza de forma expresa a MAPFRE Perú Compañía de Seguros y Reaseguros, en adetante LA COMPANIA, et
tratamiento y transferencia, nacionat e internacionat, de sus datos personates y datos sensibles para los efectos de Lo dispuesio
por [a normativa apticable p1.a ejecución del Contrato de Seguros, ejecución de los contratos de coaseguros y/o reaseguros que
pudiera cetebrar LA COMPANIA. así como para fines comerciates tates como e[ envío de pub[icidad y promociones de diferentes
productos o servicios de LA C0MPAÑíA.

Asimismo, autor¡za en forma expresa a que LA COMPAÑíA encargue e[ tratamiento de los datos personates a un tercero y que
realice un procesamiento automatizado o no con dichos terceros. Los datos proporcionados podrán ser incorporados, con [as
mismas finaLidades. a las bases de datos de empresas que forman parte det grupo económico at cual pertenece LA COMPAÑíA.

E[ archivo ie ta información se encuentra bajo la supervisión y control de LA C0MPAÑíA, quien asume ta adopción de tas medidas
de seguridad de índole técnica y organizativa para proteger [a confidenciaLidad e integridad de [a misma, de acuerdo con [o
estabtecido en [a Ley de Protección de Datos Personates, su regtamento y demás legistación apticabte y ante quien e[ titutar de los
datos puede ejercitar sus derechos de acceso, rectificación, oposición y cancetación mediante comunicación escrita.

Dectaración de aceptacién para et envío de pól,iza etectrónica

EL ASEGURADO acepta e[ envío de este producto mediante una pól.iza de seguro etectrónica.

La póLlza electrónica será transmitida en versión digital con certificados de conexión segura y con [a vatidación de un tercero
fedatario que certifique que dicha pótiza etectrónica ha sido entregada y teida por EL ASEGURAD0.

lguatmente, La pótiza etectrónica se archivará en un entorno seguro, encontrándose a disposición de EL ASEGURADO de forma
inmediata y permanente

Sin perjuicio de [o antes indicado, EL ASEGURADO deberá adoptar las medidas de precaución adecuadas y suficientes para que su
contraseña permanezca de manera confidenciat, no permitiendo su acceso a terceros.

Oeclaración jurada deI declarante

Esta soticitud de seguro forma parte det Contrato de Seguros.

Dectaro que [a información brindada en esta solicitud es cierta y completa y sé que [a declaración inexacta, [a omisión, simutación
o fatsedad en las dectaraciones brindadas determina La nutidad del contrato, siempre que medie doto o culpa inexcusabte.

Los soticitantes dectaran tener conocimiento que LA COMPAÑíA se reserva e[ derecho de catificar y aceptar [a presente soticitud y
de proponer tas condiciones de aseguramiento.

Autorizo a todo médico, ctínica, hospitaL u otros estabtecimientos médicos, compañías de seguros o cuatquier otra institución o
persona que tenga atgún registro o información sobre mi persona o de mi satud a brindar a MAPFRE dicha información.
comprendiéndose dentro de esta documentos det archivo médico, exámenes, copia de historia ctínica u otras pruebas médicas,
inclusive [o retacionado con e[ VIH/SlDA, según se considere conveniente para poder evatuar cada caso en particutar,
dispensándotos deI secreto profesiona[.

En caso que e[ titular por asegurar sea menor de edad, e[ contratante del seguro deberá ser e[ padre que ejerza [a patria potestad,
quien en su representación deberá firmar [a presente soticitud. lgual facuttad podrá ejercer e[ tutor tegat del menor de edad.

-8-

Oficina pr¡ncipat Atención üas 24 horas fil\

Av. 28 de Jutio N" 873, Miraftores. Lima. Lima Cetutar Provincia H
mapfre.com.pe 213-3333 *3001 080f -1-1133 999-19-1s|
Solicitud de ernisión / @ MAPFRE lnenÚ
Declaración de Salud

Declaro que conozco que ta veracidad y exactitud de [a información aquí consignada es esencial para ta determinación de
[a
prima, [a cobertura y ia decisión finat de MAPFRE SEGUR0S para asegurar et riesgo anatizado. Por e[[o, conozco que [a prima
que me ha sido infoimada a[ momento de ttenar esta soLicitud puede variar dependiendo de las cond¡ciones médicas que he
previa
dectarado en dicha soticitud, en cuyo caso ta nueva prima me será informada para que preste mi aceptación de manera
a [a emisión de ta pótiza.

Derecho de arrepentimiento

En [a oferta de seguros efectuada fuera det iocal de LA COMPAÑíA o sin que medie ta intermediación de un ccrredor de
seguros o
de un promotor dá seguros, cuando e[ marco regulatorio permita ta contraiación de este producto a través de dichos rnecanismos'
e[ contratante tiene derecho de arrepentimiento, eL cual no está sujeto a penatidad atguna, empleando los mismos mecanismos
de
forma, lugar y medios que usó para ta contratación del seguro, en cuyo caso podrá resolver e[ presente contrato de seguro sin
expresióíde causa d_entro de Loi quince {15) días siguientes a [a fecha de recepción de ta pótiza o [a nota de cobertura provisional'
debiendo LA COMPAÑiA devolver e[ monto de la prima recibida.

Notas importantes

LA COMpAñíA entregará ta póliza de seguros ai solicitante titul.arylo contratante dentro dei ptazo de 15 días calendario de haber
recibido ta soticitud, si es que no es recházada, salvo en los productos que no iengan condiciones de asegurabilidad en tos que solo
es suficiente ta aceptación del contratante para obiener e[ seguro.

No obstanie, cuando corresponda, LA CgMPAñÍA se obtiga a comunicar et rechazo de ia soticitud dentro del plazo de 15 días
catendario de recibida, satvo que LA C0MPAÑíA haya requerido información adicionaL y/u otros requerimientos adicionales
necesarios para [a evatuación det riesgo, dentro det referido ptazo. En este caso, et ptazo para comunicar e[ rechazo.::-:91rJu.á "
partir de l"a recepción de [a información compteta soticiiada y de cumptidos los requerimientos reatizados por LA COMPANIA.

En et supuesto que e[ contratante.y/o asegurado no comptete [a información solicitada por LA COMPAÑía y/o no cumpta
con los
requeriÁientos que LA C0MPAñÍA haya ieaLizado, se considerará rechazada ta soticitud. Ei contratante y/o asegurado podrá
presentar una nueva soticitud.

En caso se haya entregado ta pótiza al C0NTRATANTE, y et asegurado sea una persona distinta, este podrá soticitar copia de [a
pól.iza a [a empresa, sin perjuicio det pago que corresponda efectt-rar por dicho servicio adicionat.

La firma de ta presente soticitud no imptica [a aceptación de[ seguro por parte de L,A C0MPAÑíA, ta aceptación de La Soticitud de[
Seguro se evidencia con [a emisión de ta pótiza de seguro y supone la_conformidad de tas dectaraciones efectuadas en etta
por e[
coñtratante o asegurado en los términos estiputados por LA COMPAÑí¡, en tanto hubieran proporcionado información veraz- La
presenie soticitud tiene una vigencia de 15 días. Transcurrido este ptazo, será inválida para cuatquiertrámite-

Firma det titutar

Fecha de ltenado
de solicitud
lu I zozz
Día/MeslAño

_o_

Oficina pr¡ncipat Atención tas 24 horas ,/tÉ?4\\

i'{' i

Av. 28 de Julio N" 873, Miraftores. Lima. Lima Cetutar Provincia ,- * -1. '
2t3-f,¡33 *3001 0801-1-1133 9999-19-133
mapfre.com.pe
@MAPFRE