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ABORDAJE GENERAL DEL PACIENTE CON UNA ENFERMEDAD


INFECTOCONTAGIOSA.

A pesar de los avances en las ciencias médicas que nos ha hecho menos
vulnerables a algunas pandemias y epidemias de enfermedades infecciosas, estas
continúan presentándose como lo han hecho a lo largo de la historia de la
humanidad, y de hecho son la principal causa de muerte en todo el mundo. La
infección resulta de un encuentro con un agente potencialmente patógeno con un
huésped humano susceptible en conjunción con una adecuada vía de entrada al
organismo. La enfermedad es uno de los posibles resultados de la infección, y su
desarrollo está relacionado con factores tanto del huésped como del agente.

Factores del huésped que influencian la exposición a un agente infeccioso:


• Exposición a animales, incluyendo mascotas,
• Factores conductuales relacionados con la edad, abuso de drogas,
consumo de alcohol.
• Recepción de sangre o productos derivados de la sangre.
• Atención y cuidado de niños.
• Vivir en cuartos cerrados: barracas militares, dormitorios, albergues, asilos
e instituciones para enfermos mentales, prisiones.
• Consumo de alimentos y agua.
• Exposición familiar.
• Género (sexo).
• Cuidados médicos hospitalarios o ambulatorios.
• Prácticas de higiene, incluyendo hábitos en el uso de sanitarios y lavado de
manos.
• Ocupación.
• Actividades recreativas, incluyendo deportes y el uso de drogas inyectables.
• La actividad sexual: heterosexual u homosexual, tipo y número de parejas.
• Asistencia a escuelas.
• Estado socioeconómico.
• Viajes, especialmente a países subdesarrollados, y aún a ciertas zonas o
regiones.
• Exposición a vectores.
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Factores que influencian la infección y la ocurrencia y severidad de la


enfermedad:
• Edad al tiempo de la infección.
• Alcoholismo.
• Defecto anatómico.
• Resistencia a los antimicrobianos (por el agente).
• Uso de antimicrobianos (huésped).
• Enfermedades no infecciosas coexistentes, especialmente crónicas.
• Infecciones coexistentes.
• Dosis: cantidad y virulencia del organismo al cual se expone el huésped.
• Duración de la exposición al organismo.
• Puerta de entrada al organismo y presencia de trauma en el sitio de
implantación.
• Género.
• Carga genética, especialmente aquella que influencia la respuesta inmune.
• Estado inmunitario al momento de la infección, incluyendo estado de
inmunización.
• Inmunodeficiencia (específica o inespecífica): natural, inducida por drogas o
viral (VIH).
• Mecanismo de producción de la enfermedad: inflamatoria,
inmunopatológica, o tóxica.
• Estado nutricional.
• Receptores para organismos en células necesarios para la unión y entrada
al organismo.

En general, el paciente con una enfermedad infecto - contagiosa se aborda de


modo similar a cualquier paciente, enfatizándose algunos puntos clave en la
historia clínica para el diagnóstico:
• Determinar los órganos y aparatos y sistemas afectados.
• Identificar el o los agentes responsables de la enfermedad, ya sean virus,
bacterias, protozoarios, helmintos y hongos.

Signos clínicos sugestivos de infección:


• Fiebre y aún hipotermia o distermia.
• Comienzo brusco de la enfermedad.
• Escalofríos, mialgias, artralgias.
• Linfadenopatías agudas.
• Hepatomegalia, esplenomegalia.
• Faringitis.
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EL CLINICO Y EL LABORATORIO DE MICROBIOLOGÍA.

Diagnóstico rápido en Infectología.


Diversos avances técnicos en la medicina nos proporcionan técnicas diagnósticas
más rápidas, precisas y económicas, y algunas de ellas son sencillas y prácticas,
como el frotis en fresco y especialmente, la tinción de Gram, que frecuentemente
proveen las bases para una terapia antimicrobiana empírica racional de inicio.
Una vez que se dispone de los resultados definitivos de los cultivos, con pruebas
de sensibilidad a antimicrobianos in vitro, y otros estudios serológicos y diversas
pruebas, la terapia puede ser ajustada, continuada o combinada.

Selección de las pruebas de diagnóstico en las enfermedades infecciosas.


1. Pruebas para la demostración directa del agente infectante en muestras o
especímenes obtenidos del paciente.
2. Pruebas para la demostración de una respuesta significativa de anticuerpos
en el paciente (ejemplo: serología con títulos crecientes y / o significativos de
anticuerpos específicos en una o más muestras pruebas de aglutinación de
látex o aglutinación en tubo, fijación de complemento, inmunoensayo
enzimático –ELISA -, contrainmunoelectroforesis, radioinmunoensayo –RIA -,
etc.).
3. Pruebas de hipersensibilidad retardada con respuesta cutánea significativa
a los antígenos de un agente infeccioso particular (ejemplos: PPD,
histoplasmina, coccidioidina, candidina, esporotricina, lepromina, etc.).
4. Demostración de una alteración o anormalidad en una serie pruebas de
laboratorio de patología clínica, las cuales sugieren o apoyan la sospecha de
alguna enfermedad infecciosa en forma inespecífica.

PRUEBAS PARA DEMOSTRACION DIRECTA DEL AGENTE INFECTANTE EN


MUESTRAS O ESPECIMENES OBTENIDOS DEL PACIENTE.

Selección del espécimen, colección y procesamiento.


• Debe seleccionarse el espécimen que es más probable que contenga al
organismo infectante, y basándose en las características conocidas del
proceso infeccioso y los agentes. Por ejemplo, la neumonía causada por
Legionella pneumophila, es pobremente diagnosticada de un esputo
expectorado, mientras que mejor es diagnosticada la infección mediante una
prueba de detección de antígeno urinario de Legionella; sin embargo, si el
paciente está infectado con Legionella spp. diferente que Legionella
pneumophila serotipo 1, el espécimen óptimo para el diagnóstico debería ser
el del lavado bronquioalveolar o biopsia pulmonar debido a que la prueba de
antígeno urinario sólo detecta el serotipo 1.
• La colección del espécimen apropiado debe realizarse idealmente antes de
la administración de los antimicrobianos, para evitar la posible disminución en
la recuperación de los microorganismos.
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• Debe prevenirse la contaminación del espécimen con la flora normal que


puede ser encontrada durante el proceso de colección, aunque dicha
contaminación en ocasiones puede ser inevitable. Siempre debe emplearse
equipo y material estéril y realizarse con precaución la asepsia cuando sea
necesaria.
• Es importante obtener cantidades de muestra adecuadas para las pruebas
que se necesitan, por lo que debe tomarse esto en cuenta previo al
procedimiento. Particularmente es frecuente que se obtengan muestras
insuficientes de líquidos corporales normalmente estériles, como líquido
cefalorraquídeo (LCR) o pleural, que requieren de la realización rutinaria de
pruebas para detectar múltiples microorganismos, y ello frecuentemente
significa la necesidad de repetir estos procedimientos invasivos para obtener
otras muestras.
• La muestra debe ser representativa del proceso infeccioso y por lo mismo
debe colectarse esputo y no saliva, pus de la lesión subyacente y no del
orificio de salida, el raspado con el hisopo debe hacerse de la profundidad de
la herida y no de la superficie.
• El traslado de la muestra debe ser oportuno, cuidadoso y con la mayor
brevedad.
• Deben etiquetarse o rotularse apropiadamente los especímenes y solicitar
expresa y claramente los exámenes o pruebas a realizar, así como los datos
generales del paciente, sitio de toma de los especímenes, diagnósticos
presuntivos, etc.
• Existen medios de transporte y técnicas especiales para determinados
exámenes, como aquellos para cultivo de anaerobios, o para pruebas directas
de detección con anticuerpos fluorescentes.

Ejemplos de requerimientos para el procesamiento de diversos


especímenes:
• Sangre: deben prepararse los sitios de punción con alcohol al 70% y
posteriormente con tintura de yodo o un iodóforo (isodine) y limpiar la parte
superior de las botellas o tubos con alcohol al 70%; no cambiar de agujas para
inocular la sangre. Para bacterias rutinarias se requiere de 20 a 30ml de
sangre en adultos y de 1 a 3 ml en niños como mínimo por cada muestra, y se
recomienda de un mínimo de 2 a 3 muestras por paciente, de diferente sitio,
preferentemente venas periféricas. Existen comercialmente botellas para
adultos y otras para niños. Para anaerobios estrictos existen especificaciones
o instrucciones especiales, y aún botellas especiales según el fabricante de la
botella o medio de cultivo. También existen disponibles medios especiales
para fijación de antimicrobianos para posteriormente procesarlos y eliminarlos,
cuando ya se inició la terapia antimicrobiana, para una mayor probabilidad de
aislar al microorganismo.
• Aspirado de abscesos: existen medios de transporte especiales para el
pus o líquido obtenido o aún puede enviarse en la jeringa con tapón (nunca
debe doblarse la aguja). Los hisopos usualmente proveen material insuficiente
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para realizar el Gram y cultivo. Generalmente el aspirado es apropiado para


los cultivos rutinarios, para anaerobios, hongos y micobacterias.
• Biopsias: enviarse en frasco estéril, sin soluciones bacteriostáticas salinas
o formol.
• Médula ósea: se obtiene 1 a 2 ml de médula para el diagnóstico de
histoplasmosis, tuberculosis miliar, brucelosis, Salmonella typhi y
leishmaniasis.
• Catéter venoso: remuévase asépticamente, y se corta un segmento de 5
cm desde la punta, y se coloca en un contenedor estéril. No son útiles las
sondas de Foley ni otros catéteres o tubos de drenaje para cultivo.
• Líquido cefalorraquídeo: se requieren 1 a 2 ml para bacterias y virus y 5 a
10 ml para micobacterias y hongos.
• Orina: mantenerla refrigerada y transpórtese al laboratorio inmediatamente
o aplíquese en un tubo especial con conservador. Deben darse instrucciones
especiales al paciente para la obtención de la orina de medio chorro. Su
obtención por cateterismo provee muestras con mínima o nula contaminación.
Sólo el aspirado suprapúbico es aceptable para el cultivo para anaerobios.
• Otros líquidos corporales: enviar 2 a 5 ml para bacterias, y >10ml para
hongos y / o micobacterias. Si es necesario, puede utilizarse un medio
especial de transporte para anaerobios.
• Especímenes respiratorios bajos: deben ser refrigerados si se retarda su
envío para evitar el sobrecrecimiento de comensales. El esputo debe ser
examinado para determinar si contiene nulo o bajo número de células
epiteliales escamosas y para la presencia de suficientes neutrófilos; no es
recomendable para anaerobios. Son más útiles los materiales de lavado o
biopsia para el diagnóstico, y se recomienda la toma concomitante de
hemocultivos.
• Excremento: se envían 3 especímenes (1 diario). Se notifica al laboratorio
en el caso de sospecharse o buscarse Vibrio, Yersinia, Aeromonas, o
Escherichia coli enterohemorrágica. Transpórtese inmediatamente o
colóquese en el refrigerador (menos deseable).

Tinciones directas para microorganismos comúnmente usadas.


• Tinción de Gram: determina bacterias gram – positivas contra gram –
negativas y provee morfología general (cocos o bacilos) y también se tiñen
levaduras. Los hongos filamentosos se tiñen pobremente y Nocardia y las
micobacterias se tiñen en forma variable. Reactivos: cristal violeta, lugol,
alcohol – acetona y safranina. En ocasiones puede ser útil la tinción de Gram
de una preparación de “buffy coat” de sangre, que revela los organismos
fagocitados en los leucocitos polimorfonucleares en pacientes con bacteremia
o fungemia.
• Naranja de acridina: útil para ver bacterias que son difíciles verlas con la
tinción de Gram, particularmente en botellas de cultivo (Campylobacter,
Helicobacter, anaerobios, etc.).
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• Tinciones para micobacterias: las tinciones de Ziehl-Neelsen y Kinyoun


basadas en el carbolfucsina, alcohol-ácido y azul de metileno; y las tinciones
de fluorocromo utilizando auramina y rodamina que se unen a los ácidos
micólicos de la pared bacteriana son más sensibles y fáciles de leer.
• Tinciones para Nocardia: también conocidas como tinciones modificadas
para microorganismos ácido-resistentes (ejemplo, la de Kinyoun modificada), y
también pueden ser usadas para demostrar a Cryptosporidium, Cyclospora e
Isospora.
• Blanco – calcoflúor: agente blanqueador que se une a la celulosa y
quitina, y es útil para teñir hongos. Las levaduras u mohos fluorescen
brillantemente, lo que la hace una tinción más sensible que las tradicionales
preparaciones en fresco, pero requiere de microscopía de fluorescencia.
• Tinciones de anticuerpos fluorescentes: utiliza anticuerpos
monoclonales o policlonales específicos contra algún microorganismo. Estos
ensayos pueden ser tinciones de anticuerpos fluorescentes directas o
indirectas, y es más común el uso del isotiocianato de fluoresceína que el
fluorocromo.

Pruebas de detección directa de antígeno por ensayos de aglutinación:


• Antígenos bacterianos: utilizadas en líquidos normalmente estériles,
como el LCR, suero, orina y otros. Detecta a Streptococcus del grupo B,
Haemophilus influenzae tipo B, Streptococcus pneumoniae, Neisseria
meningitidis y Escherichia coli.
• Antígeno fúngico: para Cryptococcus neoformans.
Pruebas de detección directa de antígeno por inmunoensayos enzimáticos
(ELISA):
• Antígenos bacterianos: Streptococcus grupo A, Legionella pneumophila
serotipo 1.
• Toxinas bacterianas: Clostridium difficile, toxinas de Escherichia coli
similares a la toxina Shiga.
• Antígeno fúngico: Cryptococcus neoformans.
• Antígenos parasíticos: Giardia lamblia, Cryptosporidium parvum,
Entamoeba dispar/histolytica.
• Antígenos virales: adenovirus 40 / 41, herpes simplex tipos 1 y 2,
influenza A, virus sincitial respiratorio, rotavirus.
• Antígeno clamidiano: Chlamydia trachomatis.
Ensayos de biología molecular.
• Hibridización del ADN: para Neisseria gonorrhoeae, Chlamydia
trachomatis, diversos hongos y micobacterias.
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• Reacción en cadena de la polimerasa (PCR): para virus de la


inmunodeficiencia humana (VIH 1 y 2), virus de la hepatitis C y otros virus,
micobacterias, hongos, etc.

Métodos rápidos para detección de micobacterias:


• Pruebas de compuesto marcado quimioluminiscente de ADN para ARN
ribosomal.
• Análisis de constituyentes celulares, con cromatografía de gas líquido y
cromatografía líquida de alta resolución.
• Prueba NAP, basada en la inhibición del crecimiento de miembros del
complejo M. tuberculosis por p-nitro-α -acetilamino-β - hidroxipropiofenona
(NAP), utilizado con el sistema BACTEC y provee identificación presuntiva
como complejo M. tuberculosis o no – complejo M. tuberculosis en 5 días, con
un alto grado de certeza.

TERAPIA ANTI – INFECCIOSA.


PRINCIPIOS BÁSICOS:

1. Tratar de identificar los agentes infecciosos específicos involucrados e


investigar su sensibilidad in vitro.

2. Realizar los estudios microbiológicos previamente a la administración de los


antimicrobianos.

3. Sólo se justifica una terapia empírica inmediata cuando peligra la vida del
paciente y el tiempo es crucial.

4. En la elección de la terapia considerar:


• El sitio de la infección.
• Los aspectos farmacológicos (factores farmacocinéticos: la unión a
proteínas séricas, vida media, penetración tisular, vías metabólicas y de
excreción y los factores microbiológicos: tipo de actividad antimicrobiana,
grado de su actividad que es dependiente de su concentración, y el efecto
de concentraciones subinhibitorias o efecto post-antibiótico, interacción con
otros antimicrobianos) y toxicológicos del antimicrobiano.
• Los factores del huésped, ejemplo: edad, sexo, embarazo, función
renal y hepática, estado inmunitario y nutricional, anomalías genéticas o
metabólicas, historia de reacciones adversas previas, de hipersensibilidad,
alergias, etc.
• Los patrones locales vigentes de susceptibilidad y resistencia a los
antimicrobianos.
• La disponibilidad de los antimicrobianos y aspectos de costo –
beneficio.
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5. La presencia de fiebre, sin más signos de infección, no es indicación para la


administración de terapia antimicrobiana, excepto en pacientes con severo
inmunocompromiso. “Los antimicrobianos no son antipiréticos”.

6. Evitar prolongar la terapia innecesariamente. En muchos casos es posible


discontinuarla tres días después de la defervescencia.

7. El tratamiento profiláctico post-operatorio por lo general no es necesario


prolongarlo. Usualmente basta con una dosis pre y post – operatoria y rara vez
se continúa más allá de 48 a 72 horas después del post – operatorio.

8. La terapia de combinación de antimicrobianos está indicada en:


• Infecciones polimicrobianas.
• En la terapia empírica, especialmente en infecciones severas o en
inmunocomprometidos.
• Para disminuir el riesgo trans-terapia para microorganismos como
Pseudomonas, Serratia y micobacterias.
9. Elegir la vía de administración más apropiada: oral, endovenosa,
intramuscular, tópica, etc.

10. Monitorizar estrechamente la respuesta del paciente a la terapia


antimicrobiana:
• Valorar la medición de la capacidad o título bactericida en suero del
antimicrobiano (también llamado título sérico de dilución antimicrobiana),
especialmente en infecciones severas como endocarditis, osteomielitis,
artritis séptica, empiemas y bacteremias. Algunos investigadores han
determinado que un título bactericida en suero de al menos 1:8 puede ser
correlacionado con un resultado terapéutico exitoso en la mayoría de las
infecciones, pero en endocarditis infecciosa se sugiere un título “pico” o
máximo de 1:64, y uno promedio de 1:32
• Determinación de las concentraciones séricas de agentes
antimicrobianos para evitar su toxicidad por niveles excesivos para agentes
como los aminoglucósidos, aminocliocitoles, glucopéptidos, etc.,
especialmente en pacientes con función renal o hepática alterada.
También en esta forma se pueden detectar los niveles séricos inadecuados
debido a la dosis insuficiente o por depuración o eliminación inusualmente
rápida.

11. Si el paciente no responde a la terapia tras 2 o 3 días de iniciada su


administración, debemos considerar:
• Posible resistencia del patógeno al antimicrobiano.
• Penetración tisular insuficiente al sitio de la infección.
• Ineficiencia in vivo del agente a pesar de que se hubiera reportado
sensible en pruebas in vitro.
• Presencia de abscesos, cuerpos extraños o inmunidad alterada.
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• Etiología diferente a la sospechada, por ejemplo, administrar terapia


antibacteriana regular ante la verdadera presencia de una infección viral,
micótica, parasitaria o micobacteriana; la presencia de otros agentes no
detectados para los que la terapia administrada pudiera no tener cobertura,
por ejemplo, la presencia de anaerobios estrictos; superinfección por
agentes resistentes a la terapia administrada; fiebre inducida por drogas,
etc.

USO DE ANTIMICROBIANOS EN PACIENTES CON GRADO VARIABLE DE


DISFUNCION RENAL:

• Agentes antimicrobianos que no requieren cambio en la dosis sin


importar la función renal: anfotericina B *, azitromicina, cefaclor,
cefoperazona, ceftriaxona, Cloranfenicol, clindamicina, cloxacilina,
dicloxacilina, diritromicina, doxiciclina, eritromicina, grepafloxacino,
metronidazol, minociclina, nafcilina, oxacilina, rifampicina, trovafloxacino.
• Agentes antimicrobianos que requieren ajuste de dosis sólo con
insuficiencia renal severa: amoxicilina, ampicilina, cefamandol, cefotaxima,
cefotetán, cefonicida, cefoxitina, ceftazidima, ceftizoxima, cefuroxima,
cefalexina, cefalotina, ciprofloxacino, claritromicina, esparfloxacino, etambutol,
isoniacida, levofloxacino, meropenem, meticilina, mezlocilina, ácido
nalidíxico, norfloxacino, ofloxacino, penicilina G, piperacilina,
trimetoprima/sulfametoxazol.
• Agentes antimicrobianos que requieren cambio de dosis con la
alteración de la función renal: amikacina, cefazolina, estreptomicina,
flucitosina, gentamicina, imipenem, kanamicina, polimixina B, ticarcilina,
tobramicina, vancomicina.
• Agentes antimicrobianos contraindicados en insuficiencia renal:
cefaloridina, metenamina, nitrofurantoína, ácido para-aminosalicílico,
sulfonamidas de acción prolongada, tetraciclinas (excepto doxiciclina y
posiblemente minociclina).

* Aún aunque la anfotericina B es excretada primariamente por vías no-


renales, este medicamento debe ser utilizado con precaución en pacientes
con función renal alterada debido a su nefrotoxicidad.

USO DE ANTIMICROBIANOS EN PACIENTES CON GRADO VARIABLE DE


DISFUNCIÓN HEPÁTICA.
Medicamentos que deben ser utilizados con precaución en pacientes con
disfunción hepática: ampicilina, azitromicina, clindamicina, cloranfenicol,
diritromicina, eritromicina, lincomicina, nafcilina, tetraciclinas.
Medicamentos que deben ser utilizados con precaución en pacientes con
disfunción hepática severa: ácido fusídico, cefoperazona, ceftriaxona, efavirenz,
fluconazol, indinavir, itraconazol, isoniacida, ketoconazol, metronidazol, miconazol,
nitrofurantoína, pirazinamida, rifabutina, rifampicina, rimantadina, trovafloxacino.
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MECANISMOS DE RESISTENCIA BACTERIANA:

• Base molecular de la resistencia a antimicrobianos.-

• Resistencia que involucra al cromosoma bacteriano: mutación.

• Resistencia que involucra elementos extracromosómicos: plásmidos y


elementos transponibles (transposones y secuencias de inserción).

Las mutaciones cromosómicas permiten una evolución microbiana. Las


mutaciones puntuales pueden ocurrir en un par de bases de nucleótidos lo cual se
denomina “cambio micro evolucionario”. Estas mutaciones pueden alterar el sitio
blanco donde actúa un antimicrobiano, interfiriendo con su actividad. Las
mutaciones puntuales de locaciones críticas de los genes de una “antigua” beta-
lactamasa (ejemplos: genes para TEM-1 , SHV-1) son primariamente
responsables del arreglo notorio de nuevas beta-lactamasas de amplio expectro
recientemente reconocidas. Un segundo nivel de variabilidad genómica en las
bacterias denominado “cambio macro evolucionario” y resulta en reacomodos a
una escala completa de grandes segmentos de ADN como un evento único. Tales
reacomodos incluyen inversiones, duplicaciones, inserciones, deleciones, o
transposición de grandes secuencias de ADN de una locación del cromosoma
bacteriano o plásmido a otro. Estos reacomodos a grandes escalas de grandes
segmentos del genoma bacteriano, son creados frecuentemente por elementos
genéticos especializados conocidos como transposones o secuencias de
inserción, los cuales tienen la capacidad de moverse independientemente como
una unidad del resto del genoma bacteriano. Un tercer nivel de variabilidad
genética en las bacterias es creado por la adquisición de un ADN externo,
acarreado por plásmidos, bacteriófagos, secuencias de ADN desnudas, o
elementos genéticos transponibles. La importación de ADN externo de elementos
extracromosómicos además contribuye a la capacidad para hacerles frente a las
presiones de selección impuestas por los agentes antimicrobianos. Una vez que
un gen de resistencia se desarrolla o expresa, este determinante de resistencia
puede diseminarse a otras bacterias por transformación, transducción,
conjugación o transposición.

Los genes estructurales que median la resistencia a antimicrobianos


frecuentemente están ligados estrechamente y pueden existir en grupos asociados
a lo largo del cromosoma o plásmido. Existen unas secuencias de ADN
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adyacentes a los genes de resistencia (R) y frecuentemente existen cerca de los


sitios promotores unidades de integración conocidas como integrones.

MECANISMOS DE RESISTENCIA BACTERIANA A ANTIMICROBIANOS.

Se han descrito al menos ocho mecanismos distintos de resistencia a


antimicrobianos en las bacterias:
1. Inhibición enzimática.
• β - Lactamasas.- Son enzimas que inactivan estos antibióticos al
romper el enlace tipo amida del anillo β - lactámico. Existen numerosos
tipos de β - lactamasas codificadas por genes cromosómicos o por genes
transferibles localizados en plásmidos o transposones. Bush, Jacoby y
Medeiros clasificaron las β - lactamasas en 4 grupos. De estos grupos las
de mayor importancia en la clínica, debido a que no son inhibidas por el
ácido clavulánico y otros inhibidores de β - lactamasas son las del grupo 1,
cefalosporinasas (ejemplos: las producidas por Enterobacter cloacae,
Citrobacter freundii, Morganella morganii, y la MIR-1 por Klebsiella
pneumoniae); las del grupo 3, carbapemenasas (ejemplos: las producidas
por algunos Bacteroides fragilis, Bacillus cereus, y Stenotrophomonas
maltophilia, las IMP-1 producida por Pseudomonas aeruginosa, Serratia
marcescens, Alcaligenes xylosoxidans, Pseudomonas putida y Klebsiella
pneumoniae); las del grupo 3, penicilinasas (ejemplo: Burkholderia cepacia;
y otras cuya inhibición por ácido clavulánico es disminuida, como las de
clase 2br, resistentes a inhibidores.
• Enzimas modificadoras de aminoglucósidos: existen más de doce
tipos identificados de estas enzimas, capaces de tres reacciones generales:
N-acetilación, O-nucleotidilación, y O-fosforilación.
• Cloranfenicol acetiltransferasa.
• Eritromicina esterasa.

2. Alteraciones en las membranas bacterianas.


• Alteración de la permeabilidad de la membrana externa.- Este
mecanismo es común en el caso de algunos gram-negativos debido a su
membrana externa, que es una bicapa lipídica que actúa como una barrera
para la penetración de algunos antibióticos a la célula, y esta membrana no
la tienen los gram-positivos. El paso de los antibióticos hidrofílicos a través
de la membrana externa, es facilitado por la presencia de porinas, proteínas
que están organizadas formando canales de difusión acuosos. Las
bacterias producen un gran número de porinas, y pueden regular el número
relativo de porinas en respuestas a la osmolaridad del medio circundante.
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Algunas bacterias pueden presentar mutaciones que resulten en la pérdida


de porinas específicas, determinando resistencia a diversos antibióticos β -
lactámicos (ejemplos: cepas de Salmonella typhimurium resistentes
transterapia a múltiples cefalosporinas, Pseudomonas aeruginosa
resistente a imipenem) y al ácido nalidíxico y otras quinolonas (Serratia
marcescens y Pseudomonas aeruginosa)

3. Permeabilidad de la membrana interna.- La generación de energía


o la fuerza motora de protones que se requiere como substrato para el
transporte al interior de la célula a través de la membrana interna puede estar
alterada en mutantes resistentes a aminoglucósidos, especialmente durante
el curso de tratamiento a largo plazo con aminoglucósidos, situación que ha
ocurrido con mutantes de Pseudomonas, E. coli, S. aureus y Salmonella spp.

4. Promoción del flujo del antibiótico.- Este es el principal


mecanismo por el cual se desarrolla resistencia a las tetraciclinas en bacilos
gram-negativos, y se observa también contra múltiples antimicrobianos en E.
coli, Shigella. Algunas bacterias entéricas también inhiben a los macrólidos
y quinolonas mediante un eflujo activo y algunas cepas de S. pneumoniae, S.
pyogenes, S. aureus, y S. epidermidis resisten la acción de macrólidos,
estreptograminas y azálidos.

5. Alteración de los sitios blanco ribosomales.- Este mecanismo es


común contra varios antimicrobianos, incluyendo tetraciclinas, macrólidos,
lincosamidas, aminoglucósidos, al alterarse su sitio de unión ribosomal.

6. Alteración de los sitios blanco precursores de la pared


bacteriana.- Situación que ocurre con los antibióticos glucopéptidos, tales
como vancomicina y teicoplanina que evitan la incorporación de precursores
al interior de la pared bacteriana, y por medio de síntesis de precusores
diferentes, ej. depsipéptidos terminales (D-alanina-Dlactato en lugar de la D-
alanina-D-alanina usuales) E. faecium es resistente a ellos, y por conjugación
la puede transmitir a E. faecalis, S. pyogenes, S. sanguis y Listeria
monocytogenes. Sin embargo este mecanismo también puede ser mediado
cromosómicamente y por otros mecanismos aún no esclarecidos.

7. Alteración de las enzimas blanco.-


• β -Lactámicos.- Los antibióticos beta-lactámicos inhiben las bacterias
por medio de la unión covalente con las proteínas que ligan penicilinas
(PBPs por sus siglas en inglés) en la membrana citoplasmática. Estas
proteínas blanco catalizan la síntesis del péptidoglucano que forma la
pared celular de la bacteria, y la alteración de estas enzimas (PBPs)
puede conducir a la resistencia contra estos antibióticos. Este mecanismo
se ha observado especialmente en cepas resitentes a penicilina de S.
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pneumoniae, y diversos S. viridans (ej. S. mitis), E. faecium, y


especialmente con diversos Staphylococcus tanto S. aureus como S.
epidermidis resistentes a meticilina, además de cepas de N. gonorrhoeae,
Neisseria meningitidis, y H. influenzae β - lactamasa negativas y
resistentes a penicilinas.

• Sulfonamidas y trimetoprim.- Las sulfonamidas compiten con el ácido


para-aminobenzoico (PABA) para unirse a la enzima sintetasa del
dihidropteroato, y por lo tanto, frenan la generación de pteridinas y ácidos
nucleicos. La resistencia a las sulfonamidas, puede estar mediada por la
producción de una enzima sintetasa de dihidropteroato que sea resistente
a la unión de las sulfonamidas, como sucede con diversas bacterias
gram-negativas, a través de plásmidos. El más común mecanismo de
resistencia transferible a trimetoprim ocurre en forma similar, mediante la
producción de una reductasa del dihidrofolato resistente a la acción o
inhibición por esta droga, y es mediado cromosómicamente o por
plásmidos.
• Quinolonas.- La girasa del ADN es necesaria para el
superenrrollamiento del ADN cromosómico en las bacterias, para tener
una eficiente división celular. Pueden ocurrir mutaciones en las
subunidades cromosómicas que codifican esta enzima, especialmente en
el locus gyrA, pero también pueden darse en el locus gyrB. Este
mecanismo está reportado en diversas enterobacterias y P. aeruginosa,
además de S. aureus y otros gram-positivos. Recientemente se ha
descrito un plásmido transferible en K. pneumoniae.
• Macrólidos.- La metilación del rARN.

8. Inhibición del antibiótico por “bypass” (elución).- El desarrollo de


auxotrofos, en los cuales los requerimientos del factor de crecimiento son
diferentes al de la cepa silvestre confiere resistencia a algunos antibióticos.
Estos mutantes requieren substratos que normalmente son sintetizados por
las enzimas blanco, y si los substratos están presentes en el medio
ambiente, los organismos son capaces de crecer a pesar de la inhibición de
la enzima responsable de su síntesis. Ejemplo: las bacterias que pierden
la enzima sintetasa del timidilato son “timina- dependientes” y no pueden
sintetizar el timidilato por la vía habitual, y por ello requieren de
suplementos exógenos de timidina para sintetizar timidilato por las vías
naturales y son por lo tanto altamente resistentes a trimetoprima.
14

GENERALIDADES SOBRE LOS ANTIMICROBIANOS.

Efecto post-antibiótico.-
Consiste en que con el uso de algunos antimicrobianos se puede lograr que
luego de interrumpir la administración de los mismos, existe cierto período en
el cual, a pesar de que existan concentraciones sub-inhibitorias de los mismos,
persiste la inhibición del crecimiento bacteriano. Aunque se desconoce el
mecanismo preciso de este efecto, se piensa que en alguna medida influyen la
unión residual del fármaco a las proteínas blanco, la recuperación tardía del
metabolismo y las alteraciones morfológicas prolongadas de las bacterias.
Este efecto se ha demostrado en experimentos inicialmente in vitro y
posteriormente in vivo. Los antimicrobianos que poseen este efecto en forma
más significativa son los aminoglucósidos, los carbapenémicos (Imipenem,
meropenem), las quinolonas y los glucopéptidos.

Antimicrobianos activos contra microorganismos intracelulares.-


Los macrólidos, lincosamidas, Tetraciclinas, cloranfenicol, quinolonas,
Rifamicinas, sulfonamidas, inhibidores de dihidrofolato-reductasa.

Antimicrobianos que penetran al sistema nervioso central y son de


utilidad máxima contra las infecciones de este sistema.-
Las penicilinas, las cefalosporinas de tercera generación, el meropenem,
atraviesan la barrera hematoencefálica apropiadamente cuando existe
alteración (inflamación) de la misma, pero aún sin alteración de la misma
(estando íntegra) la atraviesan en forma muy apropiada medicamentos como el
cloranfenicol, el metronidazol, las sulfonamidas y las Rifamicinas. Los
medicamentos que no tienen penetración satisfactoria al sistema nervioso
central son las cefalosporinas de primera y segunda generaciones, el
imipenem, los Macrólidos, las lincosamidas (Clindamicina) y ante todo los
aminoglucósidos.

Efectos secundarios y/o tóxicos en general de los antimicrobianos.-


• Fotosensibilidad.- Sulfonamidas (y en menor grado la trimetoprima),
tetraciclinas (especialmente doxiciclina), quinolonas (especialmente
esparfloxacino y lomefloxacino) y azitromicina.
• Ototoxicidad.- Especialmente los aminoglucósidos (especialmente si se
co-administran junto con diuréticos de asa como la Furosemida, o con
15

otros antimicrobianos de potencial efecto ototóxico), la Vancomicina, la


minociclina, algunas cefalosporinas, y en menor grado algunos
macrólidos (eritromicina, claritromicina y azitromicina).
• Efecto tipo disulfiram (cuando se consumen simultáneamente con
bebidas alcohólicas).- Consiste en la presencia de taquicardia,
enrojecimiento, cefalea, calambres abdominales, náuseas, vómito y
diarrea, hasta colapso cardiovascular, arritmias cardíacas y muerte.
Puede ocurrir con los siguientes antimicrobianos: metronidazol (no
deben consumirse bebidas alcohólicas durante el tratamiento con este
fármaco o por lo menos tres días después del mismo, y no debe
administrarse a pacientes que hayan tomado disulfiram en las últimas
dos semanas para evitar psicosis tóxicas agudas), antimicrobianos beta-
lactámicos con cadena lateral metiltiotetrazol (MTT), como el
cefamandol, cefotetán, cefmetazol, cefoperazona y moxalactam (estos
fármacos por la presencia de esta cadena lateral MTT también son
capaces de causar hipoprotrombinemia la cual se previene o trata con la
administración de vitamina K) y con cloranfenicol (reacciones menores),
al igual que con antifúngicos como el ketoconazol.

• Potencial alto de causar flebitis química.- Las penicilinas penicilinasa


–resistentes (especialmente la nafcilina y en menor grado la meticilina y
oxacilina; la extravasación puede producir necrosis de los tejidos), la
cefalotina y cefapirina (hasta 20%), la cefepima (aprox. 10%), otros
beta-lactámicos (entre ellos la ampicilina/sulbactam, penicilinas
antipseudomonas como la ticarcilina con o sin clavulanato, la
piperacilina con o sin tazobactam, el aztreonam, la cefotaxima y
ceftizoxima, todos se relacionan con flebitis en un 2 a 5%); además la
Vancomicina, la eritromicina, las Tetraciclinas (éstas pueden utilizarse
par pleurodesis química, pero con el inconveniente de causar dolor y
fiebre intensos), la Clindamicina, la anfotericina B, etc.

• Reacciones de cambios de coloración de tejidos.-


a. Bebé amarillo.- Las sulfonamidas cruzan la plancenta y se
excretan por la leche materna; pueden desplazar la bilirrubina de la albúmina y
causar kernicterus; por ende, no deberán usarse en recién nacidos o en
embarazadas cerca del término.
b. Adulto amarillo.- Diversos antimicrobianos pueden causar
hepatitis, como la oxacilina y, en particular la tetraciclina intravenosa
administrada en dosis mayores a 2 g/día (que pueden ser mortales prescrita en
varones de edad avanzada por más de dos semanas, causándoles hepatitis
colestásica con ictericia reversible, frecuentemente de 4 semanas después de
interrumpir el tratamiento). El estolato de eritromicina puede causar colestasis
intrahepática en adultos (1:1000), no así en niños. La ceftriaxona a veces
ocasiona pseudolitiasis secundaria a estasis biliar (demostrada por ultrasonido en
el 50% de los casos y sintomática sólo en el 9%). La estasis biliar es más
probable con dosis altas (de > 2 g/día, nutrición parenteral total (NPT) e ingesta
16

oral deficiente. Los síntomas han obligado a colecistectomía. La novobiocina


(cuyo uso es muy limitado, por ejemplo, en portadores de S. aureus meticilina
resistente) puede causar coloración amarillenta de la piel, escleróticas y plasma,
secundario a un metabolito pigmentado amarillo, sin que se trate de
hiperbilirrubinemia.

c. Bebé gris.- La cianosis progresiva de color ceniciento que


aparece 3 a 4 días después de dosis altas de cloranfenicol produce el síndrome
del bebé gris, el cual se acompaña de una alta tasa de mortalidad (40%) y se
debe a concentraciones séricas altas del fármaco no conjugado, secundario a
inmadurez de la función hepatorrenal.
d. Síndrome de cuello rojo u hombre rojo.- La infusión rápida de
vancomicina puede causar enrojecimiento de la porción superior del cuerpo
(exantema mediado por histamina) que no constituye una reacción alérgica y
normalmente se resuelve al disminuir la velocidad de la infusión, con o sin un
antihistamínico. En ocasiones, sin no se actúa oportunamente y progresa la
reacción, puede sobrevenir un estado confusional con hipotensión arterial, colapso
cardiovascular, arritmias cardíacas y la muerte. La teicoplanina (otro
glucopéptido) puede causar este síndrome con menor frecuencia.
e. Tiroides pardonegruzca.- Cuando se administran durante
períodos prolongados, las tetraciclinas pueden causar una coloración
microscópica pardonegruzca de la tiroides. La minociclina es posible origen de
pigmentación y cambios de color (a menudo purpúreo) de la piel (ante todo en
cicatrices), mucosas y nuevo tejido óseo.
f. Orina color café.- Se ha informado de oscurecimiento de la orina
en casi 1 de cada 100,000 pacientes que toman metronidazol y probablemente
sea debida a un metabolito inocuo.
g. Síndrome de la langosta roja.- La rifampicina produce
coloración roja anaranjada de la orina, lágrimas y sudor (que mancha lentes de
contacto suaves o los implantes). La dosificación excesiva puede causar
enrojecimiento generalizado que da origen a este síndrome.
h. Cambios de color de los dientes.- Las tetraciclinas causan
oscurecimiento (pardo a verdoso) de los dientes en desarrollo. Ciprofloxacino ha
causado coloración verdosa de los dientes cuando se administra a prematuros.
i. Ceguera a los colores rojo y verde.- Las dosis altas de
etambutol (agente antimicobacteriano primario) causan neuritis óptica que se
manifiesta clínicamente con disminución de la agudeza visual, escotomas
centrales y pérdida de la percepción del rojo y el verde.
17

• Antimicrobianos que deben evitarse en el embarazo.-

1) Aminoglucósidos: posible toxicidad del VIII par nervioso craneal en


fetos.
2) Eritromicina: potencialmente hepatotóxica para mujeres que
reciben dosis intravenosas altas.
3) Tetraciclinas: problemas de dientes y huesos en el lactante y
hepatoxicidad en la madre.
4) Sulfonamidas: kernicterus en recién nacidos si se administran cerca
del término.
5) Quinolonas: tienen potencial teratogénico controvertido (uso sólo en
casos en los que no existe un fármaco primario atóxico).
6) Claritromicina: tiene potencial teratogénico.

• Antimicrobianos nefrotóxicos.-
1) Aminoglucósidos: necrosis tubular proximal.
2) Meticilina (y otras penicilinas): nefritis intersticial aguda hasta en 1
de cada 6 pacientes que reciben dosis altas durante períodos
prolongados (>200 mg/kg/día); también puede causar cistitis
hemorrágica aguda.
3) Demeclociclina: diabetes insípida nefrógena.
4) Sulfonamidas: nefropatía obstructiva.
5) Tetraciclina (preparaciones caducas y los productos de su
degradación): síndrome de Fanconi (disfunción tubular proximal
renal reversible, con glucosuria renal e hiperfosfaturia).
6) Penicilinas anti-Pseudomonas (carbenicilina, ticarcilina,
piperacilina, mezlocilina) y otras penicilinas: alcalosis
hipokalémica (la fracción de penicilina actúa como un anión que no
es reabsorbido dentro de la nefrona).
7) Penicilinas y sulfonamidas: daño glomerular con hipersensibilidad.

• Hiperkalemia.- La penicilina K acuosa cristalina, administrada por vía


intravenosa en dosis altas en pacientes con insuficiencia renal; la
trimetoprima bloquea la reabsorción del sodio y secreción de potasio de los
túbulos renales distales y puede ocasionar Hiperkalemia reversible; se ha
observado principalmente en sujetos con infección por VIH a los que se
administran dosis altas de Trimetoprima/sulfametoxazol para el tratamiento
de la neumonía por Pneumocystis carinii (hasta en 21% de los pacientes).
• Hipocalemia.- varias penicilinas (sobre todo antipseudomonas) pueden
actuar como aniones no reabsorbidos en los riñones y ocasionar
hipokalemia; entre ellas la nafcilina a dosis altas (200 a 300 mg/kg/día).
Además antifúngicos como la anfotericina B.
18

• Convulsiones.-
1) Imipenem: ocurren con baja frecuencia a la dosis habitual de 500
mg cada 6 horas, pero sucede hasta en un 10% de pacientes que
reciben dosis altas (1 g c/6 horas). Es necesario reducir la dosis en
personas de edad avanzada con función renal disminuida,
enfermedad cerebrovascular o trastornos convulsivos. El
meropenem, otro carbapenémico, propende menos a causar
convulsiones.
2) Penicilina acuosa por vía intravenosa: ésta así como todas las
penicilinas y otros beta-lactámicos pueden ocasionar irritabilidad del
sistema nervioso central si sus valores plasmáticos son altos (dosis
altas o insuficiencia renal). Otros ejemplos: cefalotina a dosis altas
(300 mg/kg/día) en pacientes con insuficiencia renal o cefazolina si
se administra intraventricularmente. En caso de opciones
antibióticas limitadas, los médicos han de ajustar la dosis de
penicilina a la actividad convulsiva y luego reducir la cantidad
administrada, ante todo en el tratamiento de endocarditis.
3) Quinolonas: todas son inhibidoras del ácido gamma-aminobutírico
(GABA), pero sólo en muy pocos casos causan convulsiones.
4) Metronidazol: en raras ocasiones causa convulsiones, sin embargo,
puede inducir también un cuadro parecido a la meningitis aséptica.

• Antimicrobianos relacionados en forma más usual con diarrea por


Clostridium difficile: los antimicrobianos citados con más frecuencia son la
ampicilina, las cefalosporinas y la clindamicina (este problema inicialmente
se describió en 1977 relacionado con la clindamicina). Para que ocurra la
enfermedad, se deben dar las condiciones siguientes: 1) la colonización por
C. difficile; 2) uso de antimicrobianos, y 3) producción de toxinas de C.
difficile. Agentes como los aminoglucósidos y el aztreonam parecen
conllevar menor riesgo de causar este problema. Este problema
habitualmente se diagnostica mediante la demostración en heces de las
toxinas de C. difficile, la presencia de leucocitos en heces, y el tratamiento
de elección es el metronidazol, preferentemente por vía oral a dosis de
250 a 500 mg cada 6 horas durante 7 a 14 días o si no se tolera se puede
usar por vía parenteral a dosis de 500 mg IV cada 6 a 8 horas. Una
alternativa es el empleo de Vancomicina 125 mg VO cada 7 horas
durante 7 a 14 días, pudiendo elevarse hasta 500 mg VO cada 6 horas en
casos refractarios, con una recurrencia potencial de 10 a 20% de los
pacientes después del tratamiento inicial.
• Antimicrobianos relacionados con bloqueo neuromuscular: en pocas
ocasiones el uso de aminoglucósidos empeora los problemas
neurológicos de pacientes a quienes se interrumpe la ventilación mecánica;
19

enferma con miastenia gravis, botulismo o parkinsonismo y adultos con


hipomagnesemia. Además se ha informado que en raros casos la
clindamicina potencia el bloqueo neuromuscular.
• Antimicrobianos que aumentan el potencial hemorrágico:
especialmente este problema se ha asociado al empleo de antimicrobianos
de amplio espectro, como penicilinas antipseudomonas (especialmente la
carbenicilina y ticarcilina), al intervenir con la agregación plaquetaria y se
relacionan con diátesis hemorrágica en algunos pacientes. Este efecto es
más frecuente en pacientes de edad avanzada con insuficiencia renal o que
han sido operados recientemente y, según parece son potenciados por el
ácido acetilsalicílico o los antiinflamatorios no esteroideos.

PENICILINAS

La penicilina fue descubierta por Fleming en 1928, y fue producida


comercialmente hasta 1941, y hasta fines de los 1940s la penicilina G fue
disponible para su uso general. La estructura básica de la mayoría de las
penicilinas consta de un anillo tiazolidina, el anillo β - lactámico y una cadena
lateral. El anillo β - lactámico es esencial para su actividad antibacteriana. La
cadena lateral determina en gran parte el espectro antibacteriano y las
propiedades farmacológicas de cada penicilina en particular. La aparición de
microorganismos productores de β - lactamasas, particularmente Staphylococcus
aureus, determinó la necesidad de desarrollar nuevos compuestos con resistencia
a la hidrólisis por β - lactamasas y también para encontrar agentes más activos
que la penicilina G contra especies gram - negativas. De esta manera se tuvieron
que sintetizar numerosas penicilinas semisintéticas, la primera de las cuales fué la
meticilina, activa contra S. aureus productor de β - lactamasa, seguido por la
ampicilina, activa contra algunos bacilos gram-negativos; y carbenicilina, la cual
tiene actividad contra Pseudomonas aeruginosa, y otras. Mecanismo de acción:
inhiben el último paso de la síntesis de la pared bacteriana, interactuando con las
proteínas que ligan penicilinas e inhibiendo la transpeptidación de los
péptidoglucanos.

CLASIFICACIÓN:
• Penicilinas naturales: penicilina G sódica o potásica cristalina (IV),
penicilina G procaínica (IM), penicilina G benzatínica (IM), penicilina V
potásica (VO), feneticilina (VO). Son activas contra muchos
microorganismos grampositivos (excepto estafilococos) y anaerobios,
espirilos (treponemas, borrelias, leptospiras). Son de primera elección
en infecciones por meningococo, Pasteurella multocida.
• Penicilinas penicilinasa - resistentes: meticilina (IM, IV), nafcilina
(IM,IV), isoxazolil penicilinas, como la cloxacilina (VO), dicloxacilina
(VO, IV), flucloxacilina (VO), oxacilina (VO, IM, IV). Este grupo se
desarrolló para el tratamiento de infecciones por estafilococos
productores de penicilinasa, y su uso es casi exclusivo contra estos
20

agentes, pues su espectro de actividad no es bueno contra anaerobios,


gramnegativos y espirilos. Desgraciadamente cada vez son más
frecuentes las infecciones por estafilococos resistentes a meticilina,
especialmente en infecciones intrahospitalarias.
• Aminopenicilinas: ampicilina (VO, IM, IV), amoxicilina (VI, IV, IM),
bacampicilina (VO), hetacilina. Este grupo de penicilinas amplían la
cobertura de las penicilinas naturales contra algunas bacterias
gramnegativas, como Salmonella, Haemophilus influenzae (no
productora de betalactamasa), y todavía son útiles contra muchas
infecciones enterocócicas (habitualmente en combinación con un
aminoglucósido) y listeriosis (Listeria monocytogenes).

• Carboxipenicilinas: carbenicilina (IV), indanilcarbenicilina (VO),


ticarcilina (IM, IV). Aumentan la cobertura de algunas enterobacterias
gramnegativas y algunas cepas de Pseudomonas aeruginosa y especies
de Bacteroides.
• Ureidopenicilinas: azlocilina (IM, IV), mezlocilina (IM, IV),
piperacilina (IM, IV). Tiene mejor actividad contra bacterias
grampositivas (incluidos los enterococos) y anaerobios, comparándolas
con las carboxipenicilinas.
• Amidinocilinas: amdinocilinam, pivamdinocilinam.
• Otras de amplio espectro: temocilina.
Un efecto adverso que ocasionalmente se observa con el empleo de la
penicilina es la reacción de Jarisch-Herxheimer, que es un trastorno febril
agudo y sistémico que se acompaña de cefalea, mialgias, taquicardia,
hiperventilación, vasodilatación con enrojecimiento e hipotensión moderada,
que puede ocurrir en las primeras 24 horas (por lo general 1 a 2 horas)
posteriores al inicio de tratamiento contra la sífilis con antimicrobianos
eficaces, en particular con la penicilina. Esta reacción es común en
pacientes con sífilis en etapa temprana (ocurre en 70 a 90% de los
pacientes con sífilis secundaria), pero puede sobrevenir en cualquier etapa.
Se ha de informar al paciente sobre esta posible reacción adversa, que
puede durar 12 a 24 horas y cede sola, pero puede tratarse con
antipiréticos y su intensidad es variable. La reacción puede ser importante
en la sífilis cardiovascular y neurosífilis; es posible que los esteroides
modifiquen los síntomas favorablemente (quizá al inhibir la liberación de
pirógenos termoestables). Esta reacción puede inducir trabajo de parto
prematuro en embarazadas o causar sufrimiento fetal, pero ello no debe
impedir o demorar el tratamiento.
21

El síndrome de Hoigne es una reacción psiquiátrica aguda no alérgica a


las penicilinas, particularmente las de depósito (procaínica o benzatínica).
Los pacientes pueden sentir temor a la muerte, confusión, alucinaciones
auditivas y visuales y, posiblemente, palpitaciones, taquicardia y cianosis.
En todos los casos ocurren convulsiones o espasmos generalizados. Los
síntomas usualmente ceden en varios minutos a una hora y no está
indicado algún tratamiento específico. Aunque se desconoce la causa
exacta del síndrome, históricamente se ha relacionado a menudo con la
penicilina procaínica (de aquí la teoría de la reacción a la penicilina); no
obstante, también se ha mencionado, aunque muy pocas veces, con la
penicilina benzatínica y amoxicilina.

CEFALOSPORINAS
Aisladas del antes llamado Cephalosporium acremonium (ahora llamado
Acremonium chrysogenum), por Giuseppe Brotzu, en Cagliari, Cedeña,
Italia, a mediados de los 1940s. En 1948 Brotzu envió un cultivo de su
microorganismo a Oxford, donde aislaron diversos factores antibacterianos,
entre ellos la cefalosporina N, la cefalosporina P y la cefalosporina C, y de
esta última sustancia se derivaron las primeras cefalosporinas
semisintéticas para uso clínico. En 1962 apareció la primera cefalosporina,
sin embargo, hasta los 70s las cefalosporinas se emplearon en mayor
escala, con amplia aplicación terapéutica y un uso clínico establecido.
Tienen el mismo mecanismo de acción que las penicilinas.

CLASIFICACIÓN:

A. PRIMERA GENERACIÓN.- Mas activas contra cocos gram positivos


(incluyendo estafilococos productores de penicilinasa), los enterococos
son resistentes. Actividad limitada contra bacilos gram negativos:
Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Proteus mirabilis indol
negativo. No atraviesan la barrera hematoencefálica, con excepción de
la cefaloridina.
• Cefalotina (Keflin, IV, IM).
• Cefazolina (Ancef, Kefzol, IV, IM).
• Cefapirina (Cefadyl, IV, IM).
• Cefradina (Velocef, VO, IV, IM).
• Cefalexina (Keflex, Ceporex, VO). En Europa disponible también IV e
IM.
• Cefadroxilo (Duracef, VO).
• Cefaloridina.
• Cefaloglicina.
22

Usos clínicos: las más usadas son la cefalotina y la cefazolina por vía
parenteral y la cefalexina por la vía oral. Debido a su actividad contra
cocos Gram positivos son alternativas útiles de la penicilina para el
tratamiento de diversas infecciones por estafilococos o estreptococos no
pertenecientes al grupo de los enterococos.

B. SEGUNDA GENERACIÓN.- Actividad contra cocos gram positivos


aproximadamente igual o ligeramente menor que las cefalosporinas de
1ª generación, pero mayor actividad contra E. coli, K. pneumoniae y P.
mirabilis. También activas contra algunos gram negativos productores
de β - lactamasa, como H. influenzae y Moraxella catarrhalis, y S.
Pneumoniae relativamente resistente a penicilina.
• Cefamandol (Mandol, IV, IM).
• Cefonicida (Monocidur, IV, IM).
• Cefuroxima (Zinnat, IV, IM). Muy utilizada en neumonías
comunitarias y en meningitis.
• Acetoxietilcefuroxima (Zinnat, VO)
• Cefaclor (Ceclor, VO). Este antimicrobiano causa potencialmente
una reacción parecida a la enfermedad del suero en 0.1 a 0.5% de los
pacientes, especialmente quienes reciben tratamientos múltiples. La
reacción se caracteriza por artralgias y exantema (incluyendo el eritema
multiforme), pero sin linfadenopatía, proteinuria o formación de
complejos inmunes.
• Cefatricina.
• Cefotiam.
• Ceforanida.
• Cefprozil (Cefzil, VO).
• Loracarbef (Loracef, Lorabid, VO): carbacefem.
• Cefoxitina (Mefoxin, IV, IM): cefamicina.
• Cefotetán (Cefotan, IV, IM): cefamicina.
• Cefmetazol (Zefazone, IV): cefamicina.
Subgrupo de cefamicinas de las cefalosporinas de 2ª generación: muy
buena actividad contra diversos cocos positivos y algunos bacilos gram
negativos aeróbicos, pero menos activas que las de 1ª generación contra
cocos gram positivos anaeróbicos estrictos, pero con mayor actividad
contra Bacteroides spp. Cefotetán y cefmetazol son menos activos que
cefoxitina contra gram negativos anaerobios diferentes que B. fragilis. Su
uso clínico principalmente se da en infecciones intraabdominales y pélvicas
(enfermedad pélvica inflamatoria), en neumonías nosocomiales por
aspiración y en infecciones del pié en los diabéticos.
23

C. TERCERA GENERACIÓN.- Menos activas que la primera generación


contra cocos gram positivos aerobios, y mucho mayor actividad contra
enterobacterias. Generalmente resistentes a ellas bacilos gram
negativos fastidiosos como Serratia, Enterobacter, Acinetobacter,
Pseudomonas. Sólo modesta actividad contra anaerobios (ceftizoxima
es la más activa del grupo). En general las administradas por vía
parenteral, alcanzan muy buenas concentraciones en el líquido
cefalorraquídeo al atravesar la barrera hematoencefálica, lo que las
hace muy útiles en el tratamiento de las meningitis. Se emplean
principalmente en infecciones severas causadas por microorganismos
Gram negativos y estos agentes no deberían usarse en la mayoría de
las infecciones adquiridas en la comunidad, ya que en estos casos las
infecciones por microorganismos con resistencias múltiples son
inusuales y se dispone de agentes con un espectro de actividad menor
pero con igual eficacia.

ORALES (no activas contra Pseudomonas aeruginosa):


• Cefixima (Novacef, Denvar).
• Ceftibuteno (Cedax).
• Cefpodoxima (Orelox).
• Cefetamet (Globocef).
• Cefdinir (Omnicef).
La cefixima y ceftibuteno carecen casi por completo de actividad
antiestafolocócica.
Usos clínicos: principalmente en infecciones de vías respiratorias bajas
(neumonías, exacerbaciones de bronquitis crónica) o altas (especialmente
en sinusitis, otitis media, y en ocasiones hasta en faringoamigdalitis), en
infecciones gastrointestinales y de vías urinarias.

PARENTERALES (no activas contra Pseudomonas aeruginosa):


• Cefotaxima (Claforan, IV, IM).
• Ceftriaxona (Rocephin, Terbac, Ceftrex, IV, IM).
• Ceftizoxima (Cefizox, IV, IM).
• Moxalactam (IV, IM): carbacefem.
• Cefodizima (Modivid, IV, IM).
• Cefmenoxima.

PARENTERALES CON ACTIVIDAD CONTRA Pseudomonas aeruginosa.


Son las menos activas de las cefalosporinas de 3ª generación contra cocos
gram positivos aerobios, y muestran actividad principalmente contra bacilos
gram negativos aerobios, siendo activos contra Pseudomonas aeruginosa:
• Ceftazidima (Fortum, Tazidime, Tazicef, IV, IM).
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• Cefoperazona (Cefobid, IM, IV). Actividad moderada contra


anaerobios estrictos.
• Cefpiramida (IM, IV).
• Cefsulodina (IM, IV).

D. CUARTA GENERACIÓN.- Mayor actividad contra cocos gram positivos


que las de 3ª generación, especialmente contra enterococos, y
ligeramente contra estafilococos, tienen muy buena actividad contra
enterobacterias y Pseudomonas aeruginosa.
• Cefpiroma (Cefrom, IV, IM).
• Cefepime (Maxipime, IV, IM).
• Cefquinoma.
• Cefozoprán.
• Cefclidina.
• Cefoselis.
MONOBACTÁMICOS

Son antibióticos naturales, que fueron descubiertos en 1981 por dos grupos
independientes de investigadores. Derivados de una bacteria, el Chromobacterium
violaceum, y posteriormente determinados que son producidos por innumerables
gérmenes que viven de manera natural en la tierra, por otras especies además de
la ya mencionada, como Agrobacterium, Gluconobacterium, Flexibacterium,
Pseudominas, Acetobacter. Tienen un anillo beta-lactámico monocíclico, y no
tienen actividad apreciable contra bacterias gram positivas o anaeróbicas, pero sí
tienen actividad contra enterobacteriáceas, Pseudomonas y otros gram negativos.
Las especies gram negativas resistentes son Klebsiella oxytoca, Burkholderia
cepacia, Stenotrophomonas maltophilia, otras especies de Pseudomonas (no
aeruginosa).
• Aztreonam (Monobac, IV, IM). Este antimicrobiano puede
prescribirse incluso en casos de alergia a alguna penicilina o
cefalosporina, excepto en el caso de alergia grave a la Ceftazidima, con
la que comparte la misma cadena lateral y puede haber actividad
cruzada entre estos dos agentes. No se absorbe por la vía
gastrointestinal. Dosis estándar de 1 g cada 8 a 12 horas para
infecciones por enterobacterias que causan infecciones de vías
respiratorias, intraperitoneales, vías genitales de la mujer, infecciones de
la piel, huesos y articulaciones. En caso de infecciones urinarias,
conviene utilizar dosis de 0.5 g cada 12 horas. En caso de infecciones
por Pseudomonas aeruginosa, se recomienda una dosis de 2 g cada 8
horas, particularmente se trata de una infección pulmonar. Otros usos:
sepsis, infecciones biliares, infecciones gonocócicas agudas.
• Carumonam.
• Tigemonam.
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CARBAPÉNEMICOS (Tienamicinas).
Son derivados de la tienamicina, un compuesto derivado del Streptomyces
cattleya. Tienen actividad in vitro excelente contra cocos gram positivos
(pero no contra todos los Streptococcus pneumoniae resistentes a
penicilina, y también son resistentes Enterococcus faecium, y estafilococos
resistentes a meticilina), cocos gram negativos, bacilos gram positivos (sólo
resistente Clostridium difficile) y negativos aeróbicos (resistentes sólo
Stenotrophomonas maltophilia y muchas cepas de Burkholderia cepacia) y
anaeróbicos. También inhibe a algunas cepas de Legionella spp. E inhibe a
Mycobacterium avium-intracellulare.

• Imipenem – cilastatina (Tienam, IV, IM). El imipenem es


hidrolizado por una deshidropeptidasa renal en un metabolito tóxico y
disminuye su vida media. Para prevenir lesiones tubulares, este
fármaco se usa con la cilastatina, un inhibidor de la deshidropeptidasa-1,
como combinación fija.

• Meropenem (Merrem, IV, IM). - Ligeramente más activa que


imipenem contra organismos gram negativos, e inhibe algunas cepas de
P. aeruginosa resistente a imipenem. Mejor penetración al sistema
nervioso central que el imipenem. No sufre hidrólisis por la
deshidropeptidasa renal, por lo que no requiere la cilastatina.
• Biapenem.
• Pivapenem.
• Ertapenem (Invanz, IV, IM).-

Usos clínicos de los carbapenémicos.- Infecciones intraabdominales,


pleuropulmonares, ginecológicas, sepsis, piel y tejidos blandos, pielonefritis
aguda, infecciones de huesos y articulaciones, endocarditis bacteriana,
infecciones mixtas incluyendo aerobios y anaerobios, infecciones en el
paciente neutropénico. En el caso de imipenem y meropenem, infecciones
intrahospitalarias en cualquier localización.

INHIBIDORES SUICIDAS DE BETALACTAMASAS.

Su actividad antibacteriana como drogas solas es débil, y no aprovechable


en el uso clínico, pero restauran la actividad antibacteriana de
antimicrobianos como la amoxicilina, ampicilina, piperacilina, mezlocilina, y
cefoperazona, las cuales pueden ser destruídas por betalactamasas
comúnmente producidas por bacterias gram positivas y negativas, y por ello
al combinarlos mejora su espectro de actividad, especialmente contra
26

microorganismos productores de β - lactamasa, como estafilococos, H.


influenzae, Moraxella catarrhalis, anaerobios como Bacteroides spp., y
algunas enterobacterias.

• Acido clavulánico. Combinación con amoxicilina (Augmentin, VO,


IV, IM), con ticarcilina (Timentin, IV, IM).
• Sulbactam. Combinación con ampicilina (Unasyna, VO –sultamicilina
-, IV, IM), o con amoxicilina (pivsulbactam + amoxicilina: Trifamox IBL,
VO).
• Tazobactam. Combinación con piperacilina (Tazocin, IV, IM).

Los inhibidores suicidas de betalactamasas, como el ácido clavulánico y


sulbactam, y tazobactam no inhiben las betalactamasas de Enterobacter
spp., Citrobacter freundii, Serratia spp., Pseudomonas aeruginosa y algunas
enterobacterias. Tazobactam + piperacilina no debe ser usado en el
tratamiento de infecciones por Pseudomonas (se necesitarían dosis
excesivamente altas, y por lo tanto tóxicas de Piperacilina para tener éxito).

MACRÓLIDOS.
La eritromicina fue sintetizada en 1952 a partir del Streptomyces erythreus,
obtenido de un moho de las Filipinas. Su estructura consiste en un anillo
macrocíclico lactona de 14 miembros (de ahí su nombre genérico de
“macrólido”), unido a dos moléculas, desosamina y cladinosa. La
eritromicina base se inactiva por el ácido gástrico y se absorbe
inconsistentemente tras su administración oral, y por ello se han hecho
preparaciones farmacéuticas para disminuir su destrucción por el jugo
gástrico y para promover una mejor absorción oral, tabletas y cápsulas con
capa entérica, sales de estearato, ester etilsuccinato. Sal laurilsulfato del
éster propionil (estolato). La sales para administración por vía endovenosa,
hidrosolubles son el gluceptato y lactobionato de eritromicina (no se
administran IM porque son muy dolorosas). También está disponible la
eritromicina en soluciones tópicas al 2%, geles y cremas, para tratamiento
tópico del acné vulgar y solución oftálmica para conjuntivitis neonatal
gonocóccica y clamidiana. Mecanismo de acción: inhibe la síntesis
proteica dependiente de ARN en el paso de elongación de cadena en
organismos procarióticos susceptibles. La molécula se une reversiblemente
a la subunidad ribosomal 50S, resultando un bloqueo de las reacciones de
transpeptidación y/o translocación. Puede inhibir incluso la formación de la
subunidad 50S en algunas bacterias. Actividad antimicrobiana y espectro:
se considera de amplio espectro, exhibe actividad contra gram-positivos y
gram-negativos, incluyendo micobacterias típicas y atípicas, treponemas,
micoplasmas, clamidias y rickettsias. Entre las bacterias inhibidas más
importantes se encuentran cepas de Streptococcus pneumoniae, S.
pyogenes, S. agalactiae, S. viridans, Enterococcus spp., Staphylococcus
aureus, S. epidermidis ambos sensibles a meticilina, Corynebacterium
diphtheriae, Listeria monocytogenes, Moraxella catarrhalis, Haemophilus
27

inflenzae, Bordetella pertussis, Neisseria gonorrhoeae, N. meningitidis,


Campylobacter jejunii, Helicobacter pylori, Mycoplasma pneumoniae,
Chlamydia trachomatis, C. pneumoniae, Legionella peumophila,
Bacteroides fragilis, Peptococcus, Peptostreptococcus, Clostridium
perfringens, Propionibacterium acnes, para los cuales exhiben mejor y más
regular actividad, nuevos macrólidos azálidos como la claritromicina,
azitromicina y telitromicina. Algunos macrólidos poseen actividad
antiinflamatoria interesante, y se han utilizado en algunos pacientes con
enfermedad arterial coronaria con resultados tentadores, especialmente por
la posible asociación de Chlamydia pneumoniae con dicha enfermedad.

• Eritromicina (Pantomicina, Ilosone, VO, IV, tópica). Vida media en


suero de 1.4 horas y dosis cada 6 horas. No requiere ajuste en
insuficiencia renal, y no se elimina por diálisis peritoneal ni hemodiálisis.
Efectos adversos: es muy segura, pero potencialmente puede causar
irritación gastrointestinal, tromboflebitis y arritmias ventriculares:
taquicardia ventricular polimórfica con prolongación del QT –torsade de
pointes- (preparación IV), raras veces colitis pseudomembranosa,
alergias (exantema, fiebre y eosinofilia), hepatitis colestásica,
ototoxicidad dependiente de la dosis (más frecuente en ancianos y con
insuficiencia renal), superinfección especialmente del tubo digestivo o
vagina por Candia spp. o bacilos gam-negativos. Usos más importantes:
primera elección en infecciones por Mycoplasma pneumoniae,
Legionella pneumophila, difteria, tos ferina, conjuntivitis o neumonía por
Chlamydia trachomatis, gastroenteritis por Campylobacter jejunii,
angiomatosis bacilar, para prevención de infección después de cirugí
colorrectal, y el medicamento alternativo en infecciones por
estreptococos grupos A, C, G, S. pneumoniae, C. penuoniae, profilaxis
de fiebre reumática, ántrax, linfogranuloma venéreo, chancroide, uretritis
y cervicitis por Chlamydia trachomatis, acné vulgar.
• Oleandomicina.
• Troleandomicina.
• Espiramicina (Provamicina, VO).- Tabletas de 500 mg.
• Diritromicina (VO).- Tabletas 250 mg.
• Fluritromicina.
• Roxitromicina (Rulid, Surlid, VO).- Tabletas de 150 y 300 mg.
Macrólidos azálidos: tienen mejor absorción oral, vida media más
prolongada, menores efectos adversos gastrointestinales, y más amplio
espectro que la eritromicina. Tienen mayor actividad anti-micobacteriana,
especialmente anti-complejo M. avium, contra Borrelia burgdorferi, y anti-
Toxoplasma, anti-Cryptosporidiumparvum.
• Claritromicina (Klaricid, VO, IV), tabletas de 250 y 500 mg (disponible
en preparaciones Standard y de liberación controlada “OD”), y ámpulas
28

de 500 mg. Dosis 1 cada 12 hs (preparación “HP”), o 2 cada 24 hs


(preparación “OD”).
• Azitromicina (Azitrocin, VO, IV), tabletas de 250, 500 y 600 mg,
ámpulas 500 mg. Dosis 1 cada 24 horas por 3-6 días (un día de esta
equivale a dos de otros macrólidos y a 2-3 de otros antimicrobianos).
• Telitrimicina (Ketek, VO), grageas 400 mg: dosis habitual 2 grageas
(800mg) c/24hs por 5 días en faringoamigdalitis y sinusitis aguda,
exacerbación aguda de bronquitis crónica, por 7-10 días en neumonía
comunitaria.

Espectro.- Activas contra cocos grampositivos, pero con limitada acción


antiestafilocócica. La claritromicina y la azitromicina (azálidos) amplían la
cobertura de la eritromicina a más microbios patógenos respiratorios (ante
todo H. Influenzae), y poseen actividad excelente contra el complejo
Mycobacterium avium. La claritromicina se usa contra Helicobacter pylori, y
la azitromicina como tratamiento de dosis única de infecciones por
Chlamydia trachomatis no complicadas.

LINCOSAMIDAS.
La lincomicina fue aislada en 1962 del Streptomyces lincolnensis, obtenido
de un moho, cerca de Lincoln, Nebraska, E.U.A. Muchas de sus
propiedades son similares a las de la eritromicina, con la cual químicamente
no tienen relación alguna, y consisten en un aminoácido ligado a un amino-
azúcar. La modificación química determinó la síntesis de la clindamicina, la
cual posee una mejor actividad y potencia antimicrobiana, absorción por ví
oral, y debido a que no tiene ventajas terapéuticas la lincomicina sobre la
clindamicina, ha entrado en desuso. Mecanismo de acción: comparte los
sitios de acción de los macrólidos y cloranfenicol en la subunidad ribosomal
50S, inhibiendo la síntesis proteica en la cadena inicial de elongación,
mediante la interferencia en la reacción de transpeptidación, posiblemente
mediante el bloqueo del sitio P (donador peptidílico). También pueden
estimular la disociación del peptidil-ARNt de los ribosomas, como los
macrólidos.

• Lincomicina (Lincocin, VO, IV, IM). Cápsulas y ámpulas de 250 y


500 mg.
• Clindamicina (Dalacin C, VO, IV, IM y Dalacin T tópico). Cápsulas
150 y 300 mg, ámpulas de 300, 600 y 900 mg. Dosis usualmente cada 6
horas vía oral, y cada 6 a 12 horas vía parenteral.

Espectro.- Muy activas contra cocos grampositivos aeróbicos y anaerobios


estrictos. Activas contra estafilococos, incluyendo los productores de
penicilinasa, pero no contra los resistentes a meticilina. La Clindamicina es
más activa que la lincomicina y es el fármaco de elección contra el absceso
pulmonar causado por anaerobios y posiblemente contra infecciones
invasivas por estreptococos del grupo A. Actividad: además contra cocos
29

gram-negativos aerobios y anaerobios, bacilos gram-negativos anaerobios


estrictos, contra Babesia (combinado con quinina), Pneumocystis
jiroveci y Toxoplasma gondii (combinado con sulfonamidas, o
pirimetamina), incluso contra algunas especies de Plasmodium (P.
falciparum combinado con quinina), Entamoeba histolytica, etc.
FAMILIA DEL CLORANFENICOL.
• Cloranfenicol (Chloromycetina VO, IV).
• Tianfenicol (Tiofeniclín, VO). Menos tóxico y mejor tolerado que el
cloranfenicol.

ESTREPTOGRAMINAS.
• Pristinamicina.
• Virginiamicina.
• Quinupristina + Dalfopristina (Synercid, IV).

GLUCOPÉPTIDOS.
• Vancomicina (Vancocin, IV). La vancomicina es un antibiótico
bactericida de espectro reducido, obtenido del Streptomyces orientales,
introducido en 1956 y especialmente debido a su alta efectividad contra
cocos gram-positivos multirresistentes, especialmente contra
estafilococos resistentes a meticilina, pneumococo y enterococos
resistentes a penicilina desde fines de la década de los años 1980’s fue
rescatada para utilizarse con gran frecuencia. Mecanismo de acción:
inhibe la síntesis y ensamblaje de segunda etapa de los polímeros de
péptidoglucanos de la pared bacteriana mediante el acoplamiento con
su precursor D-alanil-D-alanina, el cual penetra dentro de una “bolsa” o
compartimiento en la molécula de vancomicina, y de esta forma evita su
unión al péptidoglucano terminal que es el blanco de las enzimas
transglucosilasa y transpeptidasa. Además la vancomicina puede
alterar la síntesis de ARN y dañar los protoplastos mediante la
alteración de la permeabilidad de ai membrana citoplásmica. Todo ello
le confiere una frecuencia baja para el desarrollo de resistencia contra
la misma, y tiene un efecto bactericida, pero sólo actúa en organismos
en fase de reproducción, y continúa ejerciendo su actividad después de
que las concentraciones disminuyen por debajo de niveles inhibitorios,
con un efecto post-antibiótico de alrededor de 2 horas. Actividad:
Staphylococcus aureus y S. epidermidis, tanto sensibles como
resistentes a meticilina, S. pyogenes, estreptococos del grupo B,
Corynebacterium jeikeium, Clostridium difficile, y Streptococcus
pneumoniae y Enterococcus spp. sensibles y resistentes a penicilina,
Listeria monocytogenes, estrptococos anaeróbicos y microaerofílicos,
Clostridium perfringens y otros clostridios, Bacillus anthracis,
actinomicetos, lactobacilos, difteroides, Corinebacterium diphteriae y
otras corinebacterias, Neisseria meningitidis, S. viridans, S. agalactiae,
S. bovis, Leukonostoc spp. Dosis: 500 mg cada 6-12 hs ó 1000 mg IV
cada 12 hs.
30

• Teicoplanina (Targocid, IV).- Inicialmente denominada teicomicina


A, derivada de productos de fermentación de Actinomyces
teichomyceticus. Es un complejo de 6 análogos que tienen la misma
base lineal heptapeptídica, una aglicona que contiene aminoácidos
aromáticos, D-manosa, y N-acetil-D-glucosamina como azúcares. Tiene
un peso molecular que varía entre 1562 a 1891 Da. Esta es similar a la
vancomicina, pero tiene importantes diferencias que son responsables
de sus propiedades físicas y químicas del complejo. Tienen mayor
lipofilicidad que la vancomicina, lo cual resulta en una rápida y excelente
penetración al interior de los fagotitos, con una vida media de
eliminación prolongada, lenta liberación de los tejidos, solubilidad en
agua en pH fisiológico y pocos o ninguno metabolitos inactivos. Su
espectro antibacteriano y mecanismo de acción es similar al de la
vancomicina. Puede ser administrada intramuscular o IV una vez al día,
viene en ámpulas de 200 mg y la dosis diaria IV es de 2-3 mg/kg/día,
después de una dosis de carga de 6 mg/kg (400 mg). Efectos adversos:
no causa tromboflebitis, alteración de la agregación plaquetaria y la
coagulación si se infunde lentamente, rara vez causa el síndrome del
hombre rojo o cuello rojo como la vancomicina. Ocasionalmente puede
ser ototóxica.

OXAZOLIDINONAS.
Generalidades.- Esta clase de antibióticos fueron preparados por síntesis
orgánica en 1978, inicialmente se determinó su actividad antimicrobiana
contra patógenos bacterianos y fúngicos de las plantas y posteriormente
contra patógenos de las plantas, y posteriormente tras diversas
manipulaciones se desarrollaron dos agentes con actividad contra
patógenos humanos. Son muy activos contra varias bacterias gram
positivas, incluyendo estafilococos, estreptococos y enterococos, así como
anaerobios (Clostridium, Prevotella, Peptostreptococcus) y Mycobacterium
tuberculosis. Tienen un mecanismo de acción único: inhiben la síntesis de
proteína ribosomal, en la subunidad 50S interfiriendo con el inicio de la
formación del complejo; también se unen al ribosoma en el sitio cercano al
punto en el cual cloranfenicol y la lincomicina se une. No se ha
demostrado resistencia cruzada con otros antimicrobianos que inhiben la
síntesis de proteína ribosomal. Potencialmente pudieran ser útiles como
parte de la terapia de combinación contra cepas resistentes de M.
tuberculosis.
31

• Linezolid (Zivoxam, VO, IV): este fármaco es bacteriostático e


inhibe diversos cocos gram positivos, incluyendo estafilococos
resistentes a meticilina, enterococos resistentes a vancomicina, y
pneumococos resistentes a penicilina) en concentraciones de 4 µ g/mL
o menos (la concentración inhibitoria mínima de 90% es comúnmente
de 1 a 2 µ g/mL). Es ligeramente menos activa contra especies de
Legionella, Chlamydia pneumoniae y Haemophilus influenzae (la CIM es
de cerca de 4 a 8 µ g/mL). El fármaco es bien absorbido cuando se
administra por la vía oral (biodisponibilidad absoluta promedio,
aproximadamente 100%) y es también disponible para administración
parenteral. Dosis: 400 a 625 mg dos veces al día, para infecciones
leves a moderadas y severas, respectivamente. Tiene vida media de 5
a 7 horas y es excretado por la vía renal y no renal, tiene baja unión a
proteínas séricas (aprox. 31%). Efectos adversos posibles: inhibición de
la monoaminooxidasa y toxicidad de la médula ósea (causada por la
inhibición de la síntesis de proteína. Efectos adversos más frecuentes:
diarrea, náusea y dolor de cabeza en menos de 2.8% de los pacientes.
• Eperezolid: es ligeramente más activo que linezolid contra
estafilococos, u aproximadamente dos veces más activo contra
enterococos. Unión a proteínas: 3%.

TETRACICLINAS.
+ De acción corta:
• Oxitetraciclina (Terramicina, VO).
• Tetraciclina HCl (VO, IV).

+ De acción intermedia:
• Demeclociclina HCl (Declomycin, VO).

+ De acción prolongada:
• Doxiciclina (Vibramicina, VO, IV).
• Minociclina (Minocin, VO).

Aunque la mayoría de las Tetraciclinas pueden producir ulceraciones


esofágicas, por un efecto químico directo (pH= 2.5), ocurre más común si
un paciente toma Doxiciclina sin suficiente líquido antes de acostarse. El
problema se exacerba con cualquier trastorno de la motilidad esofágica.
Puede haber dolor subesternal que despierte al paciente y ocasione una
visita a la sala de urgencias para descartar causas más graves.
• Glicilciclinas:
+ Tigeciclina (Tygacil).- Ampulas de 50 mg.
32

AMINOGLUCÓSIDOS.
Descubiertos en la década de los 1940s, y derivados de actinomicetos
(bacterias). La primera descubierta fue la estreptomicina, derivada de un
Streptomyces, y las drogas descubiertas posteriormente fueron derivadas de otras
especies de Streptomyces o Micromonospora.

+ Familia de la estreptomicina.-
• Estreptomicina: (IM).
• Kanamicina (IV, IM).
• Amikacina (Amikin, Biclin, IV, IM).
• Tobramicina (IV, IM, tópica)
• Dibekacina
+ Familia de la gentamicina.-
• Gentamicina (Garamicina, IV, IM, tópica).
• Sisomicina
• Netilmicina (Netromicina, IV, IM).
• Isepamicina (Isepacin, IV, IM).
+ Familia de la neomicina.-
• Neomicina (tópica, VO).
• Paromomicina (VO).
+ Familia de los aminocliocitoles (no verdaderos aminoglucósidos).-
• Espectinomicina (Trobicin, IM).

Base racional de la dosis diaria única de los aminoglucósidos.-


1) Los aminoglucósidos tiene un efecto dependiente de la
concentración, por lo que los niveles altos tienen un efecto
bactericida más rápido.
2) Poseen un efecto post-antibiótico prolongado (a menudo 2 a 3 veces
la vida media del fármaco); aún después de que se reducen sus
concentraciones, todavía tienen acción bactericida.
3) Tienen el efecto de primera exposición: las bacterias expuestas (en
particular las especies de Pseudomonas), captan de manera
reducida el fármaco durante varias horas. Se ha demostrado que la
dosis a intervalos más prolongados aminoran este efecto.
4) Los efectos tóxicos de ellos suelen depender del tiempo.
5) Su fijación en las células tubulares renales y en el oído interno es
saturable y mayor con niveles séricos bajos y constantes.
33

En estudios cínicos comparativos, se ha comprobado que la dosis única es eficaz


y suele acompañarse de menos fracasos clínicos. Asimismo, la mayoría de los
estudios han demostrado que la nefrotoxicidad es similar o significativamente
menor con la dosis diaria única, sobre todo en pacientes mayores de 65 años de
edad; el tiempo transcurrido hasta el comienzo de la nefrotoxicidad fue
significativamente más prolongado con la dosis única diaria, y no se ha
comprobado diferencias significativas en la toxicidad del oído interno, si bien
podría deberse a que loa estudios han incluido un número reducido de pacientes,
amén de que la ototoxicidad o vestíbulotoxicidad clínicamente significativas son
poco frecuentes con los aminoglucósidos de uso común.

Espectro de acción.- Principalmente activos contra microorganismos aerobios


gramnegativos, y en menor grado contra grampositivos. No tienen actividad
antianaeróbica. Son de primera elección contra enterococos (combinados con una
penicilina, especialmente una aminopenicilina como la ampicilina, o con un
glucopéptido como Vancomicina).

NITROIMIDAZOLES.

• Metronidazol (Flagyl, VO, IV, tópico).


• Ornidazol (Tiberal, VO, IV).
• Tinidazol (Tinidex, Fasigyn, VO).
• Hemezol (Hemestal, VO).
• Secnidazol (Secnidal, VO).

SULFONAMIDAS.

+ Sulfonamidas de acción corta o media:


• Sulfizoxazol.
• Sulfafurazol.
• Sulfametoxazol (combinada con un inhibidor de la dihidrofolato
reductasa, trimetoprim: Bactrim, Trimexazol, VO, IV, IM).
• Sulfadiazina (VO).
• Sulfametizol.
• Sulfadimidina.
• Sulfacarbamida.

+ Sulfonamidas de acción prolongada:


• Sulfametoxipiridazina.
• Sulfadimetoxina.
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• Sulfadoxina (en combinación con otro IDHFR, pirimetamina,


Fansidar, VO).

+ Sulfonamidas con acción limitada al tracto gastrointestinal:


• Sulfaguanidina.
• Sulfasuxidina.
• Sulfatalidina.
• Sulfasalazina (Azulfidina, VO).

+ Sulfonamidas tópicas:
• Mafenida, acetato (Sulfamylon, crema).
• Sulfadiazina argéntica (Silvadene, crema).
• Sulfacetamida (Blefamide, crema, solución oftálmica u ótica).

INHIBIDORES DE LA DIHIDROFOLATO REDUCTASA.

• Trimetoprima (+ sulfametoxazol Bactrim, Septin, VO, IV, IM, +


rifampicina, Rifaprim, VO).
• Pirimetamina (Daraprim, VO).
• Bromodiprima (VO).

QUINOLONAS.
+ 1ª Generación:
• Acido nalidíxico (VO).
• Acido piromídico.
• Acido oxolínico.
• Acido piromídico.

+ 2ª Generación:
• Cinoxacina.
• Flumequina.
+ 3ª Generación (FLUOROQUINOLONAS):
• Norfloxacino (Noroxin, VO).
• Enoxacino (Comprecin, VO).
• Pefloxacino (Peflacina, VO, IV).
• Ofloxacino (Floxil, Floxstat, VO, IV).
• Ciprofloxacino (Ciproxina, VO, IV).
• Lomefloxacino (Maxaquin, VO).

+ 4ª Generación (FLUOROQUINOLONAS):
• Levofloxacino (Elequine, Tavanic, VO, IV).
35

• Grepafloxacino (Raxar, VO).


• Fleroxacino (VO).
• Trovafloxacino (Trovan, VO).
• Alatrofloxacino (Trovan, IV).
• Esparfloxacino (Zagam, VO).
• Gatifloxacino (Tequin, VO. IV).
• Moxifloxacino (Avelox, VO, IV).
• Clinafloxacino.
• Sitafloxacino.

RIFAMICINAS.
• Rifampicina.
• Rifabutina.
• Rifapentina.
• Rifaximina.

NITROFURAZONAS.
• Nitrofurantoína.
Su empleo en la supresión a largo plazo de infecciones urinarias puede
producir neumonía intersticial descamativa crónica con fibrosis.

ANTIFÍMICOS PRIMARIOS.
• Isoniacida (VO, IV).
• Rifampicina (VO, IV).
• Pirazinamida (VO).
• Etambutol (VO).
• Estreptomicina (IM).

ANTIFÍMICOS SECUNDARIOS.
• Rifabutina (VO).
• Rifapentina (VO),
• Fluoroquinolonas: ciprofloxacino, ofloxacino, levofloxacino,
moxifloxacino, gatifloxacino, esparfloxacino.
• Macrólidos: claritromicina, azitromicina, fluritromicina.
• Aminoglucósidos: amikacina, kanamicina, gentamicina.
• Viomicina.
• Capreomicina.
• Acido para-aminosalicílico (PAS).
• Cicloserina.
• Etionamida.
• Tiacetazona.
• Clofazimina.
• Amitiazona.
36

• β - lactámicos: amoxicilina + ácido clavulánico, y otros.

ANTIMICROBIANOS BACTERICIDAS VS. BACTERIOSTÁTICOS.

Bactericidas:
• Beta-lactámicos en general (penicilinas, cefalosporinas, carbapenémicos y
monobactámicos).
• Aminoglucósidos.
• Quinolonas.
• Glucopéptidos.
• Rifamicinas.
• Metronidazol.

Los agentes bactericidas son preferibles si el huésped tiene deficiencia inmunitaria


(en especial los neutropénicos) o si sus mecanismos de defensa no funcionan de
manera adecuada (por ejemplo, pacientes con endocarditis bacteriana o
meningitis).

El efecto bactericida puede aumentar con la mayor concentración del fármaco por
lo que se denomina que su efecto bactericida es dependiente de la
concentración (ejemplos: los aminoglucósidos, las quinolonas y el cloranfenicol),
pero con algunos fármacos la muerte de las bacterias tiene poca relación con la
concentración y son eficaces siempre que las cantidades de ellos en el sitio de la
infección sean mayores que las concentraciones inhibitorias mínimas (CIM) por lo
que sus efectos son dependientes del tiempo de su acción (ejemplos: beta-
lactámicos y glucopéptidos). Los antimicrobianos cuyo efecto es dependiente del
tiempo han de dosificarse de modo que sus concentraciones sean lo más bajas
posibles (para reducir su toxicidad) y a la vez permanezcan el mayor tiempo por
arriba de la CIM. Este objetivo puede lograrse mejor con la infusión lenta
continua; pero el método tradicional ha consistido en administrar dosis moderadas
a intervalos breves. La prescripción de los antimicrobianos dependientes de la
concentración ha de hacerse en dosis altas e infrecuentes, para lograr las
concentraciones elevadas necesarias. Lo infrecuente de la dosis reduce la
exposición al medicamento y limita sus efectos tóxicos (por ejemplo, la dosis diaria
única de los aminoglucósidos).

Bacteriostáticos:
• Tetraciclinas.
• Macrólidos (eritromicina).
• Cloranfenicol.
37

• Lincosamidas,
• Sulfonamidas.

ANTIFÚNGICOS.
+ Polienos:
• Anfotericina B.
• Nistatina.

+ Azoles:
• Ketoconazol.
• Miconazol.
• Terconazol.
• Isoconazol.
• Bifonazol.
• Itraconazol.
• Fluconazol.
• Saperconazol.

+ Otros:
• 5- fluocitosina (Ancobon, VO).
• Caspofungina (Cancidas)
• Griseofulvina.
• Terbinafina.
• Tolnaftato.

FARMACOS ANTIMICÓTICOS:

FÁRMACOS ANTIMICÓTICOS DE ACCIÓN SISTÉMICA:

Sistémicos:
 Anfotericina “B”.
 Flucitosina.
 Ketoconazol.
 Fluconazol.
 Griseofulvina.
 Itraconazol.

Locales:
 Ketoconazol.
 Miconazol
38

 Nistatina.
 Imidazoles.

Anfotericina “B”:

 Se descubrió en 1956, al estudio de una cepa de Streptomyces nodosus.


 Actinomiceto aerobio que se obtuvo en el Valle del Rió Orinoco en
Venezuela.

Propiedad química:

 Es un macrólido heptaénico que contiene 7 dobles ligaduras conjugadas en


la posición trans y es 3 – amino- 6, 6- dideoximanosa (micosamina) unida
al anillo principal por enlace glucosidico. Y depende de la presencia de un
grupo carboxilo en el anillo principal y otro amino primario en el de
micosamina.

Mecanismos de acción:

 Cambia la permeabilidad de la membrana de los hongos y se une al


ergosterol.
 Tiene efecto fungicida contra:
 Cándida.
 Cryptopcoccus neoformans.
 Blastomyces dermatitidis.
 Histoplasma capsulatum.
 Candida glabrata.
 Coccidioides immitis.
 Paracoccidioides braziliensis.
 Aspergillus.
 Penicillium marneffei.
 Mucormicosis.
 Algunas cepas de Cándida lusitaniae son resistentes.
 Posee escasa actividad contra los Protozoos:
 Leishmania braziliensis.
 Naegleria fowleri.
 No posee actividad antibacteriana
Farmacocinética:
39

 Su absorción por vía GI.


 Concentraciones plasmáticas aprox. de 1.0 a 1.5 µg/ml y al final disminuye
aprox. a 0.5 a 1.0 µg/ml en 24 hrs.
 Se une a las proteínas plasmáticas el 90%.
 Su eliminación es por la orina del 2 al 5 % y no cambia en individuos
anéfricos y hemodiálisis.
 Se administra por vía parenteral, atraviesa las 2 barreras.
 Se distribuye por hígado, bazo (mayor concentración), riñones y pulmones
(menor concentración). Liquido pleural, peritoneo, membrana sinovial,
humor acuoso constituyen el 66% de las concentraciones mínimas en
plasma.
 Poca penetración en el LCR, en humor vítreo y líquido amniótico.
 Su vida media es de apox. De 15 días.

Indicaciones:

 El más útil para infecciones sistémicas por hongos (Cryptococcus).


 Meningitis por Coccidioides.
 Las inyecciones locales en una articulación, o en una diálisis peritoneal
suele ocasionar irritación y dolor.
 Se utiliza en la endooftalmitis micotica.
 En la cistitis por cándida.
 Para el tratamiento de Aspergillus, Penicillium marneffei. Mucormicosis,
Esporotricosis intracutánea, Criptococosis, Fusariosis, administración i.v.
 Eficaz para pacientes con Neutropenia intensa fiebre.
 Aplicar una vez a la semana, para evitar la recaída en individuos con SIDA.

Efectos adversos:

 Nefrotoxicidad.
 Fiebre y escalofríos.
 Hiperpnea.
 Hipotensión leve.
 Daño en os túbulos renales.
 Cefaleas, nausea, vomito, malestar general, flebitis
 Trombocitopenia o leucopenia leve.

Posología o dosis:

 0.5 a 0.6 mg/kg se administra en solución Fisiológica x 4hrs.


 Por esofagitis por cándida adulto 0.15 a 0.2 mg/kg/dia.
 Aspergillus, Mucormicosis, 1.0 a 1.2 mg/kg/dia.

Flucitosina:
40

 Es una pirimidina fluorada que guarda relación con el fluorouracilo y la


floxuridina.
 Tiene actividad antimicótico contra Cryptococcus neoformans, candida,
candida glabrata y los agentes causales de la cromomicosis.

Mecanismos de acción:

 Inhibe la síntesis de Ac. Nucleicos.


 Tiene un efecto fungistático.
 Presenta resistencia cuando se utiliza sola en criptococosis y candidiasis.

Farmacocinética:
 Se absorbe por vía GI, se administra por vía oral.
 Se distribuye por todo el cuerpo. Atraviesa las 2 barreras.
 Apenas se liga a proteínas plasmáticas.
 Las concentraciones plasmáticas máximas con función normal renal se
logra en 1 a 2 hrs. después de la administración.
 Se biotransforma en hígado y Se excreta por orina un 80%.
 La vida media es de 3 a 6 horas. Pero con insuficiencia renal se prolonga a
200hrs.
 Concentraciones en el LCR es de 65 a90% de la que aparece en plasma y
penetra en humos acuoso.

Indicaciones:

 En infecciones por Cryptopcoccus.


 Micosis sistémica por cándida albicans.

Efectos adversos:

 Puede deprimir las funciones de la medula ósea.


 Leucopenia y Trombocitopenia.
 Erupciones, náusea, vómito, diarrea y enterocolitis intensa.
 La toxicidad es más habitual en individuos con SIDA.

Posología o dosis:

 Por vía oral es de 100 a 150 mg/kg/dia en 4 fracciones así que por cada
6hrs.
 De hace el sinergismo de fotericina B (0.3mg/kg/dia) de Flucitosina (100 a
150mg/kg/dia) es la terapéutica eficaz para la meningitis causada por
Criptococos y Cándida.
41

Ketoconazol:

Mecanismos de acción:

 Cambia la permeabilidad de la membrana del hongo.


 Tiene un efecto fungicida.
 Es un antimicótico que Tiene un amplio espectro.
 Inhibe la biosíntesis de esteroides.

Farmacocinética:

 Se administra por vía oral y tópica.


 Tiene una buena absorción en medio acido (esta contra indicado la
administración de antiácidos.
 Su vida media aumenta con la dosis puede llegar a 7 a 8hrs si es de
800mg.
 Se metaboliza en forma extensa y los productos inactivos aparecen en las
heces.
 Las concentraciones en la orina son pequeñísimas, en sangre el 84%, en
liquido vaginal, se une a proteínas plasmáticas (albúmina), el 15% se une a
eritrocitos, el 1% circula en forma libre.
 La hiperazoemia, la hemodiálisis o diálisis peritoneal no cambia el
metabolismo.
 Se une a los queratinocitos.
 Las concentraciones en LCR son el 1%.
 No tiene efectos teratogenicos.
 Se biotransforma en el hígado inhibiendo al citocromo P450.

Indicaciones:

 Se utiliza pode 1 elección en blastomicosis y en infecciones por


dermatofitos.
 Es eficaz en hitoplasmosis, coccidioidomicosis, seudoalesteriasis,
paracoccidioidomicosis, tiñas, tiña versicolor, candidiasis mucocutánea
crónica, vulvovaginitis por candida y candidiasis de boca y esófago.
 Reduce su eficacia en pacientes inmunodeficientes y en meningitis.

Efectos adversos:
42

 Hepatotoxico.
 Náusea, anorexia y vómito.
 Erupciones alérgicas, prurito sin erupción, alopecias.
 Anormalidades endocrinas.
 Irregularidades menstruales.
 Ginecomastia, aumento del libido, hay esterilidad.
 Disminución transitoria de las concentraciones plasmáticas de la
testosterona libre.
 Reducción transitoria de la respuesta del cortisol plasmático estimulada por
ACTH.
 Suprime la producción de andrógenos en mujeres con Sx de ovario
poliquístico.

Posología o dosis:

 Dosis en adultos: es de 400mg por vía oral 1 ves al día.


 Pediátricos: es de 3.3 a 6.6mg/kg/ día.
 El Tx Dura 5 días en caso de vulvovaginitis por Candida.
 2 semanas en esofagitis por Candida.
 De 6 a 12 meses en micosis profunda

Itraconazol:

Farmacocinética:

 Se liga a proteínas plasmáticas y se une a los tejidos un 90%.


 No penetra adecuadamente en LCR y no se excreta por la orina.
 La hiperazoemia y hemodiálisis no alteran los valores plasmáticos.
 Se metaboliza en hígado.
 Las concentraciones plasmáticas máximas son después de 15 días
 Su vida media es de unas 30hrs.

Indicaciones:

 De 1 elección para la histoplasmosis no meníngea, en SIDA, individuos


inmunodeficientes.
 Es más indicado para los pacientes con SIDA e histoplasmosis diseminada.
 Es eficaz en la esporotricosis cutánea y extracutánea, aspergilosis,
seudoalesqueriasis o faeohifomicosis.
 Se utiliza para el Tx de candidiasis bucofaríngea, esofágica, vaginal,
onicomicosis, tiña resistente, tiña versicolor extensa.
43

Efectos adversos:

 Molestias GI.
 Náusea y vómito.
 Hipertrigliceridemia.
 Hipopotasemia.
 Erupciones.
 Hepatotoxicidad.
 Insuficiencia suprarrenal.
 Edema de extremidades inferiores.
 Hipertensión.
 Rabdomiólisis.

Posología o dosis:

 Se administra con presentación de 200mg de 1 o 2 veces al día con los


alimentos por vía oral.
 Hay capsulas de 100mg.
 Es de 400mg 1 ves al día.
 En ocasiones es mejor comenzar con una dosis inicial de 600mg/ día
durante 2 o 3 días

Fluconazol:

Farmacocinética:

 Se absorbe por vía GI.


 Se administra por vía oral y iv.
 La presencia de alimentos o la acidez gástrica no modifica su
biodisponibilidad.
 Las concentraciones plasmáticas máximas son de 4 a 8 µg/ml.
 Su eliminación es por la orina un 90%.
 Su vida media es de 25 a 30 hrs.
 Penetra adecuadamente en LCR, esputo y saliva un 50 a 90%.
 El plasma esta ligado a las proteínas un 11 a 12%

Indicaciones:
44

 Es eficaz contra la candidiasis: bucofaríngea, esofágica, candidiuria,


vaginal, profunda, criptococosis: meningitis, y otras micosis.

Efectos adversos:

 Náusea y vómito, cefaleas, erupciones cutáneas, dolor abdominal, diarrea.


 Alopecia.
 Insuficiencia hepática.
 Sx. Stevens Johnson

Posología o dosis:

 Candidiasis bucofaríngea 50 a 100mg/día candidiuria,


 Candidiasis esofágica y Candidiuria,100 a 200mg/día,
 Candidiasis vaginal 150mg/día,
 Candidiasis profunda 400mg/día,
 Criptococosis meningitis en pacientes con SIDA 200mg/día, con una
administración inicial de 400mg/día
 y otras micosis.
 Las dosis van des de 50 a 400mg/día y esta indicada por via oral y
intravenosa.
 Los niños son Tx con 3 a 6mg/kg/día.
Griseofulvina:

 Es una sustancia insoluble en agua.

Mecanismos de acción:

 Tiene un efecto fungistático.


 Inhibe la síntesis de Ac. Nucleico.
 Inhibe la mitosis del hongo.

Farmacocinética:

 Alcanza concentraciones máximas en plasma en cuestión de 4hrs.


 Los valores plasmáticos son muy variables.
 Hay mayor absorción si se consume con alimentos grasos.
 Tiene una vida media de 24hrs.
 Se detecta en orina en un lapso de 5 días en forma de metabolitos.
 Se administra por vía oral.
 Se biotransforma en hígado y se excreta una mayor parte por orina y la otra
parte por las heces.
 Se concentra en los queratinocitos.
 Los barbitúricos disminuye la absorción en el tubo digestivo.
45

 Solamente una fracción pequeñísima se encuentra en líquidos y tejidos


corporales.

Indicaciones:

 Infecciones por micosis en la piel, cabello y uñas causadas por


Microsporum, Trichophyton, epidermophyton,
 Infecciones por micosis en cabello (tiña del cabello), causada por M. canis,
M. audouinii, T. schoenleinii y T. verrucosum.
 La tiña de la piel lisa, tiña crural y la corporal causada por M. canis, T.
rubrum, T. verrucosum, y E. floccosum.
 Tiña de las manos causada por la T. rubrum, T. mentagrophytes.
 Tiña en la barba causada por Trichophyton.
 También es eficaz en la epidermofitos de piel y uñas de tipo
hiperqueratósico.
 En las infecciones por T. rubrum, T. mentagrophytes necesitan dosis
mayores.

Efectos adversos:

 Dosis altísimas son carcinógenas y teratógenicas en animales.


 Cefaleas intensas, manifestaciones del sistema nervioso como neuritis,
letárgia, confusión psíquica, fatiga, sincope, vértigo, visión borrosa.
 Náuseas vómitos, diarrea, pirosis, flatulencia, xerostomía, estomatitis.
 Hepatotoxicidad.
 Insuficiencia renal.
 Efectos hematológicos: leucopenia, neutropenia, basofilia y monocitosis.
 Efectos en la piel: urticaria, fotosensibilidad, liquen plano, eritema
 En niños hay efectos de estrogeniformes.

Posología o dosis:

 En niño 10 a 15 mg/kg.
 En adulto 500 a 1grs.
 Administrar dosis diarias 1.5 a 2.0grs por lapsos breves en infecciones
intensas o extensas por 6hrs.
 Tx. De un mes en el caso de la tiña de pie cuero cabelludo, cabello.
 Tx. De 6 a 9 meses en caso de onicomicosis en las uñas de los dedos de la
mano.
 Tx. 1 años en caso de onicomicosis e las uñas de los dedos de los pies.

Itraconazol:

Farmacocinética:
46

 Se liga a proteínas plasmáticas y se une a los tejidos un 90%.


 No penetra adecuadamente en LCR y no se excreta por la orina.
 La hiperazoemia y hemodiálisis no alteran los valores plasmáticos.
 Se metaboliza en hígado.
 Las concentraciones plasmáticas máximas son después de 15 días
 Su vida media es de unas 30hrs.

Indicaciones:

 De 1 elección para la histoplasmosis no meníngea, en SIDA, individuos


inmunodeficientes.
 Es más indicado para los pacientes con SIDA e histoplasmosis diseminada.
 Es eficaz en la esporotricosis cutánea y extracutánea, aspergilosis,
seudoalesqueriasis o faeohifomicosis.
 Se utiliza para el Tx de candidiasis bucofaríngea, esofágica, vaginal,
onicomicosis, tiña resistente, tiña versicolor extensa.

Efectos adversos:

 Molestias GI.
 Náusea y vómito.
 Hipertrigliceridemia.
 Hipopotasemia.
 Erupciones.
 Hepatotoxicidad.
 Insuficiencia suprarrenal.
 Edema de extremidades inferiores.
 Hipertensión.
 Rabdomiólisis.

Posología o dosis:

 Se administra con presentación de 200mg de 1 o 2 veces al día con los


alimentos por vía oral.
 Hay capsulas de 100mg.
 Es de 400mg 1 ves al día.
 En ocasiones es mejor comenzar con una dosis inicial de 600mg/ día
durante 2 o 3 días

FÁRMACOS ANTIMICÓTICOS LOCALES:

Imidazoles y Triazoles:

 Ambos comparten el mismo espectro y mecanismo de acción.


47

 Los triazoles sistémicos se metabolizan con mayor lentitud y tienen menor


efecto en la síntesis de esteroles que los imidazoles.
 Son antimicóticos sintéticos que se utilizan de manera local y por vía
sistémica.
 Se indican de manera local para las infecciones por dermatofitosis, tiña
versicolor y candidiasis mucocutánea

Imidazoles:
 Clotrimazol.
 Miconazol.
 Ketoconazol.
 Econazol.
 Butoconazol.
 Oxiconazol.
 Sulconazol.

Triazoles:
 Terconazol.
 Itraconazol
 Fluconazol.

Triazoles:

 Tiene una actividad eficaz contra Cándidas, Cryptococcus, Blastomyces,


Histoplasma, Coccidioides, tiñas (dermatofitos).
 No tiene actividad antibacteriana o antiparasitaria
 Es resistente a cándida krusei y mucormicosis.

Mecanismos de acción:

 Inhibe al esterol 14 α desmetilasa.


 Depende del P450.
 Entorpece la biosíntesis de ergosterol en la membrana citoplásmica y
permite la acumulación de los 14 α metilesteroles.
 Inhiben la proliferación de los hongos.
 Algunas candidas como albicans y la glabrata son resistentes a los azólicos
en pacientes con SIDA.

Indicaciones:

 Se aplica en infecciones cutáneas, vaginales y orales.

Posología o dosis:
48

 Es eficaz en sujetos con tiñas de cuerpo, de los pies, la ingle, versicolor y la


candidiasis cutánea
 Aplicarse dos veces al día, durante tres a seis semanas
 Es eficaz para el tratamiento de candidiasis vaginal, tricomoniasis.
 Se utiliza una vez al día, de preferencia a la hora de acostarse.
 Única indicación para utilizar trocisco de 10 mg es la candidiasis
bucofaringea.

Clotrimazol:

Farmacocinética:

 Su absorción es menor de 0.5% en la piel intacta, en la vagina es de 3 a


10% y después de 3 días de administrarlo tiene concentraciones fungicidas.
 Se metaboliza en hígado y secreta por bilis
 Su administración por vía tópica.

Indicaciones

 Se utiliza en la piel, en vagina

Efectos tóxicos

 Sensación punzante, eritema, ardor leve, cólicos

Posología o dosis

 En piel se hace la aplicación de dos veces al día.


 En vagina se hace la colocación de una tableta de 100 mg al acostarse una
vez al día durante 7 días, o una tableta de 500 mg, aplicación una sola vez,
o 5 g de crema una vez al día durante 7 a 14 días. En mujeres no
embarazadas, utilizar una vez al día dos tabletas de 100 mg por tres días.
 Los trociscos deben disolverse lentamente en la boca 5 veces al día
durante 14 días.

Miconazol

Mecanismo de acción

 Penetra fácilmente en el estrato córneo de la piel y persiste durante más


de cuatro días después de su aplicación
49

Farmacocinética

 Se absorbe menos del 1%.


 En la vagina se absorbe el 1.3%
 Su administración es por vía tópica y vía vaginal.

Efectos tóxicos

 En vagina encontramos ardor, prurito, o irritación y cólicos en pocas


ocasiones, cefalalgias, erupciones cutáneas.
 En piel rara vez surge irritación, ardor y maceración.
 No Hepatotoxico.

Indicación:

 Para tiñas de pies, ingle, versicolor, candidiasis vulvovaginal.

Posología o dosis:

 Para evitar maceraciones se administra únicamente la loción en las áreas


intertriginosas.
 En vagina: en crema de 2%, en óvulos de 100mg ala hora de acostarse por
7 días, óvulos de 200mg durante por 3 días.

Nistatina:

 Es un macrólido tetraénico producido por Streptomyces noursei.


 Tiene el mismo mecanismo de acción del anfotericina B.

Mecanismos de acción:

 Cambia la permeabilidad de la membrana.


 Tiene efecto fungicida.

Farmacocinética:

 Es mas toxica.
50

 No se utiliza por vía sistémica.


 No se absorbe en vías gastrointestinales, piel, vagina.

Efectos tóxicos:

 Nauseas, vómitos, y diarreas.


 Sus efectos son infrecuentes.

Indicaciones:

 Se utiliza para las infecciones por candidiasis.


 Se aplica en piel, vagina,ingestión.

Dosis:

 Se incluyen pomadas, cremas, polvos, que contienen 100,000U/g.


 En las lesiones humeda: los polvos otalco y se aplica de 2 a 3al dia.
 Las cremas y los polvos se utuilizan 2 veces aldia.
51

ANTIVIRALES

INFECCIONES POR VIRUS HERPES SIMPLE Y VARICELA ZÓSTER


ACICLOVIR:

 Único medicamento anti VHS disponible IV.


 Derivado acíclico de guanosina con actividad clínica contra VHS-1, VHS-2 y
VVZ.
 Su actividad in vitro contra el virus de Epstein Barr, citomegalovirus y virus
de herpes humano tipo 6 es un hecho, aunque comparativamente es más débil.

MECANISMO DE ACCIÓN:

 Necesita de 3 pasos de fosforilación para activarse:


 Se convierte al derivado monofosfato a través de la acción de timidina en el
compuesto di fosfato y trifosfato por acción de las enzimas celulares del huésped.
 El trifosfato inhibe la síntesis de DNA viral a través de dos mecanismos:
 Inhibición competitiva con desoxi GTP por la polimerasa del DNA
viral
 A través de la terminación de la cadena después de incorporarse al
DNA viral.
 Biodisponibilidad VO 15-20% y no se altera con la ingesta de alimentos.
 Concentraciones séricas máximas: 1μg/ml después de una dosis VO de
200 mg y de 1.5-2μg/ml después de una dosis de 800mg de 1.5-2 h después de la
administración.
 Concentraciones séricas máximas de 10μg/ml después de infusiones
intravenosas más de 1h en dosis de 5mg/kg.
 Se elimina principalmente por filtración glomerular y secresión tubular.
 Vida media de 3h en pacientes, y de 20h en pacientes con anuria. Se
elimina rápido a través de hemodialisis.

USOS CLÍNICOS:

VO:
 Herpes genital primario
 Reduce a 5 días la duración de los síntomas, el riempo de
diseminación viral y el tiempo de resolución de lesiones
 Herpes genital recurrente
 El curso de los síntomas disminuye en 1-2 días

 Herpes recurrente labial


 Reduce la duración media del dolor, pero no el tiempo de curación.
 Disminuye número total de lesiones y la duración de la varicela (si
empieza dentro de las primeras 24 hr posteriores a la erupción) y de
lesiones cutáneas del zóster (si comienza en las primeras 72h)
 El VVZ es menos susceptible, por lo que se requieren dosis mayores
52

 El aciclovir IV es el tx de elección en:


 Encefalitis por herpes simple
 Infección de neonatos por VHS
 Infecciones graves por VHS o VVZ
En pacientes inmunosuprimidos con zóster, la administración IV de aciclovir
reduce la incidencia de diseminación cutánea y visceral.

RESISTENCIA:

 En huéspedes inmunocomprometidos se han reportado infecciones


resistentes clínicamente a aciclovir. La mayoría son resistentes con base en la
actividad deficiente de la timidina cinasa, de forma que hay resistencia cruzada a
valaciclovir, famciclovir y ganciclovir.
 Pero foscarnet, cidofovir y trifluridina no requieren ser activados por la
timidina cinasa viral, por lo que se usan en estas cepas resistentes a aciclovir.

REACCIONES ADVERSA:

 Náuseas
 Diarrea
 Cefalea
 La infusión intravenosa se asocia a insuficiencia renal reversible debido a
nefropatía cristalina o toxicidad neurológica (temblores, delirio, convulsiones), pero
estos efectos son raros si el paciente está bien hidratado y se evita la aplicación
rápida del medicamento.

VALACICLOVIR:

 Biodisponibilidad de 48% después de la administración VO.


 Se usa como
 Tx de primer ataque o recurrencias de herpes genital
 Supresión de recurrencias frecuentes de herpes genital
 Tx de infecciones por herpes zóster
 Se ha demostrado eficacia como prevención de CMV en transplantados.
 Se demostró
 Menor duración de dolor asociado a zóster en comparación con
aciclovir
 Frecuencia menor de neuralgia posherpética.

EFECTOS ADVERSOS:
 Es bien tolerado, pero puede haber
 Náuseas
 Diarrea
 Cefalea
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 En pacientes con SIDA tratados con dosis altas en forma crónica (8mg/dia)
tiene incremento en incidencia de intolerancia gastrointestinal, microangiopatía
trombótica en forma de púrpura trombocitopénica trombótica y síndrome
hemolítico urémico.
FAMCICLOVIR:
 Es un análogo acíclico de guanosina.
 Tiene actividad in vitro contra VHS-1, VHS-2, VVZ y VEB.

MECANISMO DE ACCIÓN:
 Inhibición de polimerasa de DNA viral para bloquear la síntesis de
DNA.
 A diferencia de aciclovir, ésta no causa terminación de la cadena.
 Biodisponibilidad de 70% después de administración VO; menos del 20% se
une a proteínas
 Cocentración sérica máxima de 2μg/ml, después de la administración de 1
dosis de 250mg VO.
 Vida media celular de 10h en celulas infectadas por VHS-1; 20h por VHS-2;
y 7h por VVZ.
 Excresión fundamental por orina.

USOS CLÍNICOS:
 VO:
 Primer ataque y ataques recurrentes de herpes genital.
 Esquemas de supresión diaria crónica.
 Tx de herpes zóster agudo (herpes zonal)

REACCIONES ADVERSA:
 Generalmente es bien tolerado, pero puede haber:
 Cefalea
 Diarrea
 Náuseas
Se demostró atrofia testicular en ratas tratadas con dosis repetidas, pero ningún
cambio espermático en humanos masculinos.
Incidencia de adenocarcinoma mamario incrementado en ratas hembra tratadas
durante 2 años.

PENCICLOVIR
 Analogo de guanosina, (es el metabolito con actividad biológica de
famciclovir).
 Aplicación tópica al 1% es eficaz en tx de herpes labial recurrente en
adultos inmunocompetentes.
 Cuando el tx se inicia 1h después del inicio de los sintomas y continua la
aplicación cada 2h durante 4 dias:
 Disminuye la duración media de lesiones
 Disminuye el dolor provocado por éstas
 Disminuye diseminación del virus.
 Efectos adversos raros.
54

TRIFLURIDINA:
 Nucleosido de pirimidina fluorado que inhibe síntesis de DNA viral.
 Su aplicación en solución al 1% es útil contra la queratoconjuntivitis primaria
y la queratitis epitelial recurrente ocasionada por VHS-1 y VHS-2.
 Se ha usado con éxito en solución combinada con interferón α en
infecciones por VHS resistentes a aciclovir.

INFECCIONES POR CITOMEGALOVIRUS

GANCICLOVIR:
 Inhibe polimerasa de DNA viral.
 Requiere de 3 fosforilaciones para ser activada.
 El compuesto activo inhibe de forma competitiva la polimerasa de DNA viral
y causa terminación de la elongación del DNA viral.
 Su actividad contra CMV es hasta 100 veces mayor que el aciclovir
 Se puede administrar IV, VO o en implantes intraoculares.
 Concentraciones séricas promedio 6-10μg/ml en dosis de 5mg/kg
administrada IV en infusión de 1h.
 Vida media de 2-4h en sujetos con función renal normal.
 Excreción tipo lineal, se relaciona con la depuración de creatinina.
 Se excreta fácilmente por hemodiálisis.
 Biodisponibilidad VO mala (6-9% si se ingiere con alimentos)

USOS CLÍNICOS:
 IV:
 Retrasa la progresión de retinitis por CMV en pacientes con SIDA.
 Colitis y esofagitis por CMV
 Después de recibir ganciclovir VO o aciclovir en dosis altas VO,
reduce riesgo de infecciones por CMV en receptores de transplante de
órgano.
 Neumonitis por CMV en pacientes inmunocomprometidos.
 Prevención de insuficiencia terminal de órgano por CMV en pacientes
con SIDA

 Vía intraocular:
 Retinitis por CMV

RESISTENCIA:
 Raros casos de infecciones por CMV resistentes a ganciclovir (la mayoría
con SIDA, tratados crónicamente con ganciclovir), con manif. clínicas como
enfermedad progresiva o viremia prolongada.
55

MECANISMOS DE RESISTENCIA:
 Mutaciones en UL97 (sin resistencia cruzada)
 Mutaciones en UL54 (resistencia cruzada con cidofovir y (menos) con
foscarnet.

REACCIONES ADVERSA:
 Mas comun (mas IV que VO)
 Mielosupresión, particularmente de neutropenia (20-40% de
pacientes).
 Raras veces toxicidad en SNC (cefalea, convulsiones)
 Efectos adversos potenciales:
 Fiebre
 Erupción cutánea
 Alteraciones de la función hepática
 Desprendimiento de retina en pacientes con retinitis por CMV

VALGANCICLOVIR:
 Prodrogra éster que se hidroliza en ganciclovir (compuesto activo) por
acción de esterasas intestinales por vía oral.
 Buena absorción y metaboización rápida en pared intestinal e hígado.
 Biodisponibilidad absoluta VO de 60%
 Excresión principalmente renal por filtración glomerular y secresión tubular
activa.
 Concentraciones plasmáticas se reducen 50% en hemodialisis

USOS CLINICOS:
 Indicado en:
 Retinitis por CMV en pacientes con SIDA

CIDOFOVIR
 Nucleótido análogo de citosina, actividad in vitro contra CMV, VHS-1, VHS-
2, VVZ, VEB, VHH-6, VHH-8, adenovirus, poxvirus, poliomavirus y VPH.
 Se activa por 1 fosforilación independiente de enzimas virales, para
después actuar como inhibidor y sustrato alterno de la polimerasa de DNA viral,
inhibiendo síntesis de DNA e incorporandose en la cadena viral de DNA.
 Vida media terminal de 2.6h, pero el metabolito activo tiene vida media
intracelular de 17-65h.
 Concentraciones máximas plasmáticas al administrarse con benecid son de
19μg/ml.
 Penetración en líquido cefalorraquideo deficiente.
 Eliminación por secresión tubular renal activa.
 Hemodialisis de flujo alto reducen valores séricos casi en 75%

USOS CLÍNICOS:
56

 IV:
 Renitis por CMV
 Debe hacerse junto con probenecid (2g 3h antes de la infusión, y 1g
2 y 8h después de la aplicación), produce bloqueo de la secresión tubular
activa y disminuye nefrotoxicidad.
 Directa no se recomienda por toxicidad ocular
 Contraindicado en IR

REACCIONES ADVERSA:
 Principal efecto adverso a la administración IV:
 Nefrotoxicidad (depende de la dosis)
 Evitarse la administración conjunta con otros medicamentos
nefrotóxicos (anfotericina β, aminoglucósidos, AINE, pentamidina,
foscarnet)
 Administración previa de foscarnet puede incrementear el riesgo de
nefrotoxicidad.
 Otros eventos adversos
 Uveitis
 Descencso de la presión intraocular.
 Rara vez presenta neutropenia y acidosis metabólica.
 Embriotóxico

FOSCARNET
 Compuesto pirofosfato inorgánico que inhibe directamente la polimerasa de
DNA viral, la polimerasa de RNA y la transcriptasa inversa de VIH sin requerir a
través de fosforilación.
 Actividad in vitro contra VHS, VVZ, VCM, VEB, VHH-6, VHH-8 y VIH.
 La resistencia al foscarnet en aislados del VHS y CMV se debe a
mutaciones puntuales del gen de la polimerasa de DNA, y se asocia tipicamente
con exposición prolongada o repetida.
 Biodisponibilidad baja y la intolerancia GI VO
 Concentraciones séricas máximas que en promedio 80-100μg/ml, después
de la infusión de 60mg/kg.
 Concentraciones de líquido cefalorraquídeo 43-67%.
 Vida media plasmárica de 4.5 - 6.8h, hasta 30% se deposita en huesos, con
vida media de meses.
 Excresión principalmente renal, directamente proporcionala la depuración
de creatinina.

USOS CLÍNICOS:

 Útil en
 Retinitis por CMV
 Colitis por CMV
 Esofagitis por CMV
 Infecciones por VHS y VZV resistentes a aciclovir.
 La dosis se ajusta a la depuración de creatinina.
57

 Se ha observado descenso de incidencia de sarcoma de Kaposi.

REACCIONES ADVERSA:
 Efectos potenciales:
 Insuficiencia renal
 Hipo o hipercalcemia
 Hipo o hiperfosfatemia.
 La hidratación con solución salina ayuda a prevenir nefrotoxicidad
 El riesgo de hipocalcemia severa aumenta con el uso simultáneo de
pentamidina.
 Úlceras en el pene asociadas al tx de foscarnet se deben a concentraciones
altas del medicamento ionizado en la orina.
 Otros efectos:
 Náuseas
 Vómito
 Anemia
 Fatiga
 Manifestaciones de toxicidad sobre el SNC (cefalea, alucinaciones, crisis
convulsivas)

FOMIVIRSÉN:
 Oligonucleótido que inhibe al CMV inhibiendo la replicación viral.
 Se aplica intravítrea en renitis por CMV en pacientes con SIDA.
 Excreción lenta por humor vítreo.
 Vida media aprox. 55h y después se excreta por retina.
 Efectos adversos potenciales:
 Iriditis
 Vitreítis
 Incremento de presión intraocular
 Cambios en la visión
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RETROVIRALES:

INHIBIDORES NUCLEÓSIDOS DE TRANSCRIPTAZA INVERSA (NRTIS)


Zidovudina
Didanosina
Lamivudina
Zalcitabina
Stavudina
Abacavir

INHIBIDORES DE NUCLEÓTIDOS
Tenofovir

INHIBIDORES NO NUCLEÓSIDOS DE LA TRANSCRIPTAZA INVERSA


Nevirapina
Delavirdina
Efavirenz

INHIBIDORES DE PROTEASA
Saquinavir
Ritonavir
Lopinavir y Ritonavir
Indivavir
Nelfinavir
Amprenavir

INHIBIDORES DE FUSIÓN
Enfuvirtide
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Parasitosis:
• Protozoarios:

• Nematodos:

• Trematodos:

• Cestodos:

• Artrópodos:

Protozoarios sanguíneos
• Plasmodium

• Toxoplasma

• Leishmania

• Tripanosomas

Protozoarios intestinales
• Amebas

• Giardia

• Isospora beli

• Cryptosporidium

Nematodos
• Enterobius Vermicularis

• Ascaris

• Toxocara

Nematodos
• Trichuris

• Ancylostoma

• Necator

• Strongyloides

Trematodos
• Fasciola hepática
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• Esquistosomas

Cestodos
• Taenia solium

• Cisticercosis

• Taenia saginata

• Hymenolepis nana

Artrópodos
• Arañas

• Ácaros

• Garrapatas

Protozoarios
• Amebas: (E. Histolytica, E. coli, E. dispar, endolimax nana, acanthamoeba)

• La E. histolytica es un importante patógeno para los seres humanos

E. Histolytica
• Enfermedad de distribución mundial

• Predominio en países con deficiencias de saneamiento ambiental o climas


tropicales

• Mayor incidencia en menores de 3 años y mayores de 40 años

• Aumenta incidencia en analfabetas, clase socioeconómica baja

Amebiasis intestinal
• Disentería (forma más común)

• Colón toxico amibiano (5%)

• Ameboma (1%)

• Perforación, invaginación o estenosis colonica

Amibiasis extraintestinal
• Absceso hepático (1 a 7%)
61

• Empiema, fístula bronco hepática, pericarditis (10%)

• Absceso cerebral (0.5 a 5%)

• Amebiasis muco cutánea

Tratamiento
• Metronidazol ideal tanto en forma intestinal como extraintestinal

Prevención
• Mejora del saneamiento ambiental

• Tratamiento a portadores asintomático y que manejen alimentos

Giardia lambía
• Prevalecía en México del 3 a 60%

• Afecta especialmente a niños menores de 10 años

• Transmisión fecal-oral, de persona a persona como en guarderías, indirecto


a través de agua o alimentos contaminados

• Se llega a presentar trastornos en la absorción de grasas, folatos, vitamina


B12, y carotenos, disminución de acción de disacaridasas y otras enzimas
provocando síndrome de mala absorción

Diagnostico
• Coproparasitoscopico

• Muestra directa al microscopio

• Examen de liquido duodenal (beal)

• Antigenos de giardia en heces (ELISA)

Tratamiento
• En áreas hiperendemicas ocurre reinfección en menos de 6 meses después
del tratamiento por lo que se recomienda tratar a portadores asintomáticos

Diagnostico
• Portadores asintomáticos que manejen alimentos, personal de guarderías,
hospitales, inmunodeprimidos y desnutridos

Cryptosporidium parvum
• Transmisión fecal-oral, aguas contaminadas
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• En la actualidad se han descrito numerosas epidemias en las guarderías


donde la transmisión fecal-oral es frecuente

• El tratamiento es difícil, se recomienda espiramicina

Áscaris lumbricoides
• Helmintiosis más frecuente a nivel mundial

• Más frecuente en regiones tropicales y subtropicales y predomina en medio


rural

• La tercera parte de la población de México está infectada por este parasito

• En los niños es más frecuente que en los adultos

• Tasas de prevalecías van de 3 a 90%

• La frecuencia esta determinada por deficientes hábitos higiénicos y


fecalismo al ras del suelo

• Fase pulmonar (sd. De löefler)

• Fase intestinal

• Gusanos adultos consumen 2.8 gr de CHO, y 0.7 g de proteínas, cuando se


expulsan 50 000 huevos por gr. De heces

Complicaciones:
• Obstrucción intestinal

• Vólvulos

• Perforación intestinal

• Peritonitis

• Invasión de la vía biliar

• Obstrucción de la vía aérea

Enterobius vermicularis (oxiuros)


• Distribución mundial

• Considerada como parasitosis de grupo común en lugares con


hacinamiento, familiar numerosas, internados, orfanatorios etc.

• En México la frecuencias es de 10 a 90%


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• Los porcentajes más altos son en niños en edad preescolar y escolar

• La infección se adquiere:

o Auto infección ano-mano-boca

o Contacto directo de persona a persona

o Fomites

o Inhalación de polvo

o migración

Tratamiento:
• Pamoato de pirantel

• Mebendazol

• Albendazol

• Tto. debe ser familiar

• Método de graham

Taeniosis (solium y saginata)


• Taenia solium (taenia del cerdo)

• Taenia saginata (taenia del ganado vacuno)

Dx. Búsqueda de proglótides o técnica de graham para búsqueda de huevesillos

Taeniosis (solium)

Cisticercosis:
• Ingesta de huevesillos de taenia solium

Tratamiento:
• Prazicuantel y albendazol

• Evaluar terapia 72 hrs buscando escólex en tamizado de heces

Toxoplasmosis
• Infección adquirida:

• (asintomático)
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• linfadenopatia hepatomegalia

• esplenomegalia

• Faringitis, mialgias erupción maculo-papular

• Infección congénita:

o 70 a 90% asintomático

Sintomáticos
• Erupción maculopapular

• Linfadenopatia

• Hepatoesplenomegalia

• Ictericia

• Trombocitopenia

• Meningoencefalitis intrauterina:

• Anormalidades en LCR

• Hidrocefalia

• Corriorretinitis

• Microcefalia

• Sordera

• Convulsiones

• Toxoplasmosis

Dx:
• Inmunofluerencia

• Ac IgM e IgG

Tto:
• Pirimetamina y sulfadiazina

• Clindamicina
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Paludismo (malaria)
• Hembra del mosquito anopheles

• En zonas tropicales endémicas

• Se alimentan por la noche

• Plasmodium (parasito intraeritrocitario)

• P. falciparum

• P. vivax

• P. ovale

• P. malarie

• Paludismo (malaria)

• Fiebre alta

• Escalofríos

• Espasmos musculares

• Sudores
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• Cefalea

• Palidez e ictericia

• Paludismo (malaria)

Dx:
• Parasito en frotis sanguíneo

• Gota gruesa y fina

Tto:
• Cloroquina

• Sulfato de quinina

• Doxiciclina

• Pirimetamina-solfodoxina
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REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS:

Mandell, Douglas and Bennett’s Principles and Practice of Infectious


Diseases. Fifth edition, 2000. Editores: Gerald L. Mandell, John E. Bennett,
Raphael Dolin. Churchill Livingstone.

Terapéutica en Enfermedades Infecciosas. Segunda Edición. Dr. Fernando


Rogelio Espinosa López. Corporativo Intermédica, S.A. de C.V.

Secretos de la Infectología. 1era. Edición, 1999. Robert H. Gates. Mc Graw-Hill


Interamericana.

Sanford’s Guide of Antimicrobial Therapy. 31 th. Edition. Merle A. Sande,


David N. Gilbert y Robert C. Moellering Jr.