INFORME MEDICO

FILIACIÓN:
NOMBRE: EMERSON GEMEZ LARICO.
EDAD: 28 AÑOS
FECHA DE NACIMIENTO: 25/10/1992.
DNI: 47366737.
OCUPACIÓN: MAESTRO B.
EMPRESA: COMISERGE
HORA DE ATENCIÓN: 06:32 am
FECHA DE ATENCIÓN: 11/09/2021

MOTIVO DE LA CONSULTA:
• Caída de escalera de 1.70cm de altura aprox.
HISTORIA DE LA ENFERMEDAD ACTUAL:
Paciente refiere estar trabajando a horas 05:30 de la madrugada, al terminar disparo y
de regreso a galería bajando las escaleras de resbala cayendo aproximadamente
1.70cm de altura encina del carro minero ocasionando dolor intenso 8/10 en la escala
de EVA e inmovilidad motivo por el cual es traído a tópico por su Ing. de seguridad.

EXAMEN FÍSICO:

SAT: 89% FR: 22rpm FC: 62lpm

Piel y mucosas hidratadas normo-coloreadas, cardiaco ruidos normo-fonético,

pulmones con murmullo vesicular conservado, abdomen con RHA normoactivos, región
lumbar (L1,L2,L3) lateral izquierda dolorosa a la palpación superficial y profunda,
ocasionando dolor 8/10 en la escala de EVA y la inmovilización del dorso no se observa
equimosis ni petequias, dolor en codo derecho al realizar extensión, neurológico
orientado en las 3 esferas.

DIAGNOSTICO:

• CONTUSIÓN EN REGIÓN LUMBAR (L1,L2,L3)

• DC. FRACTURA EN REGIÓN LUMBAR.
• CONTUSION DE COSTILLA FLOTANTE.
 • DC FRACTURA DE COSTILLA FLOTANTE.
• CONTUSIÓN EN CODO DERECHO.
• DC FRACTURA EN CODO DERECHO.
• DC. HEMORRAGIA INTERNA.
INDICACIONES:

- NPO.
- CSV por turno.
- Venoclisis con cloruro de Na.90ml + ketorolaco 60mg/2ml
- Tramadol 100mg/2ml IV STAT
- Dexametazona 4mg/1ml IV STAT
- RX COLUMNA LUMBAR
- RX PARRILLA COSTAL IZQUIERDA
- RX DE CODO DERECHO BRAZO Y ANTEBRAZO.