Está en la página 1de 3

Avenida Nicanor Teléfono 300-2772

De Obarrio entre calles 56 y 57 Apartado 0816-01622


Edificio ASSA Panamá, Rep. de Panamá

R.U.C 3724-103-53659 D.V.43

Póliza:
Fecha: Factura:

Asegurado / Contratante:
Datos Personales: Vigencia de la Póliza:
Cédula o Ruc: Desde:
Teléfono: Hasta:
Celular: Hora Oficial:
Email:
Dirección:

Frecuencia de pago Conducto de pago Día de pago

Corredor: –

Regulado y Supervisado por la Superintendencia de Seguro y Reaseguro de Panamá Pág. 1 / 3


Avenida Nicanor Teléfono 300-2772
De Obarrio entre calles 56 y 57 Apartado 0816-01622
Edificio ASSA Panamá, Rep. de Panamá

R.U.C 3724-103-53659 D.V.43

Póliza:
Fecha: Factura:

Asegurado / Contratante:
Causales de terminación del contrato:

Asegurado Firma Autorizada

Regulado y Supervisado por la Superintendencia de Seguro y Reaseguro de Panamá Pág. 2 / 3

También podría gustarte