Solicitud de Registro

Datos del Prestador

Nombre:____ ___Marin_____________de
Alba_______Sebastián_______________________ Sexo: M ( x ) F ( )
Apellido paterno Apellido materno Nombres (s)
Domicilio:_______Benemérito de las americas
__________________________________________Mariel___________Tuxpan
Calle y número Colonia Población
Teléfono:__786 182 1582___________________ Correo Electrónico:
____ianmarindealba@gmail.com_________________
Fecha Nacimiento: _26 de octubre 2004_______________ Capacitación: _____Robotica
_____________
Semestre concluido: Cuarto semestre
Nombre del Plantel: Tuxpan___ Coordinación Sectorial: NO. 6___

Datos del Programa de Servicio de Vinculación Comunitaria

Nombre: Banco De Tapitas
Objetivo: Donar las tapas de plástico
Actividades que desarrollará el prestador: Recolectar tapas de plástico
Metas: Hacer entrega de las tapas de plástico
Periodo de la prestación:_____11 de octubre del 2021 _____________________ 30 de mayo del 2022
Inicio Día Mes Año Término: Día Mes Año

Horas de duración del programa: 120 horas

Dependencia u organismo: Colegio De Bachilleres del Estado de Michoacán
Área responsable: Banco De Tapitas
Domicilio en que prestará el servicio: sin numero el salitre
Calle y número Colonia Población
Nombre del Responsable del Programa: Banco De Tapitas
Ayuda económica Si ( ) No ( X ) Otorgada por: _________________________________________
Monto de la ayuda económica: ______________________

Nombre y Firma del Responsable ORIENTADOR RESPONSABLE DEL GRUPO

del Servicio de Vinculación Comunitaria nombre y firma
En el plantel

NOMBRE Y FIRMA DEL ALUMNO RESPONSABLE DEL PROGRAMA (PRESTADOR)

Nombre, firma y sello

Tuxpan, Mich., a ______ de _________________________ del 202___.