Solicitud de Registro

Datos del Prestador

Nombre: ____ Arteaga___________García __________Brayan________ Sexo: M ( X ) F ( )

Apellido paterno Apellido materno Nombres (s)
Domicilio: __Horrendas 99_________las flores________________Tuxpan
Calle y número Colonia Población
Teléfono: 7861253126___________Correo Electrónico: barteaga158@gmail.com
Fecha Nacimiento: 16 de noviembre del 2004 Capacitación: Informática
Semestre concluido: Cuarto semestre
Nombre del Plantel: Tuxpan Coordinación Sectorial: NO. 6

Datos del Programa de Servicio de Vinculación Comunitaria

Nombre: Banco De Tapitas
Objetivo: Donar las tapas de plástico
Actividades que desarrollará el prestador: Recolectar tapas de plástico
Metas: Hacer entrega de las tapas de plástico
Periodo de la prestación: _____11 de octubre del 2021 _____________30 de mayo del 2022
Inicio Día Mes Año Término: Día Mes Año

Horas de duración del programa: 120 horas

Dependencia u organismo: Colegio De Bachilleres del Estado de Michoacán
Área responsable: Banco De Tapitas
Domicilio en que prestará el servicio: sin numero el salitre
Calle y número Colonia Población
Nombre del responsable del Programa: Banco De Tapitas
Ayuda económica Si ( ) No ( X ) Otorgada por: _________________________________________
Monto de la ayuda económica: ______________________

Nombre y Firma del Responsable ORIENTADOR RESPONSABLE DEL GRUPO_____

del Servicio de Vinculación Comunitaria nombre y firma
En el plantel

NOMBRE Y FIRMA DEL ALUMNO RESPONSABLE DEL PROGRAMA (PRESTADOR)

Nombre, firma y sello

Tuxpan, Mich., a ______ de _________________________ del 202___.