FORMATO-A02

ACTA DE ENTREGA DE LA ZONA DE INTERVENCION

DATOS GENERALES:

Nombre de la Actividad: "MANTENIMIENTO DE LOS CANALES DE RIEGO DE LOS DISTRITOS

DE ANRA, CAJAY, CHAVIN DE HUANTAR, HUACACHI, HUACCHIS, HUACHIS, HUANTAR,
HUARI, MASIN, PAUCAS, PONTO, RAHUAPAMPA, RAPAYAN, SAN MARCOS, SAN PEDRO DE
CHANA Y UCO, PROVINCIA DE HUARI – REGION ANCASH”
Modalidad de Ejecución: Administración Directa – Gobierno Regional de Ancash

Plazo de Ejecución de Actividad: ………………………………………

En la Av./Jr./Calle/Centro Poblado…………………………………………………………………………………………………

del distrito de Rapayan, provincia de Huari, departamento Ancash, siendo las ................ horas
del día ………………………del mes de diciembre del año 2020, se reunieron los responsables del
Organismo Ejecutor y el personal técnico responsables de la ejecución de la Actividad de
Intervención Inmediata:

Representante GRA, Arq. Luis Enrique Muñoz Vargas Machuca, con DNI N.º 20076125

Residente de Actividad, Ing. Yony Edwin Rodriguez Minaya, con DNI N.º 44720968

Supervisor de Actividad, Ing. William Cesar Henostroza Huamán, con DNI N.º 44877844

Representante de la localidad, distrito o provincia, Elmo Martel Achic, con DNI N.º 32286160

Los ……………………………… (indicar número) tramos de canales a intervenir para los distritos de la
provincia de ………………………………………………... fueron verificados con anterioridad por el
Residente de Actividad y Supervisor de Actividad, los cuales, ya teniendo conocimiento de la
situación actual de dichos tramos, resaltando lo siguiente:

………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
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Así mismo ya verificado la zona de intervención por parte del residente de actividad y supervisor
de actividad, el lugar se encuentra disponible y libre de reclamos por parte de terceros para
proceder con el inicio de los trabajos.

En señal de conformidad con los términos de la presente Acta, se procederá a suscribirla.

 Responsable del Gobierno Regional de Ancash:

_______________________________________________

REPRESENTANTE GOBIERNO REGIONAL DE ANCASH

Arq. LUIS ENRIQUE MUÑOZ VARGAS MACHUCA
DNI Nº 20076125

Responsable o Autoridad de la Provincia o Distrito en Intervención:

_______________________________

RESPONSABLE DEL DISTRITO

Elmo Martel Achic
DNI Nº 32286160

Responsables de la Ejecución de la Actividad

_______________________________ _______________________________
RESIDENTE DE LA ACTIVIDAD SUPERVISOR DE LA ACTIVIDAD
YONY EDWIN RODRIGUEZ MINAYA WILLIAM HENOSTROZA HUAMAN
DNI Nº 44720968 DNI Nº 44877844