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Tali Domina
Tali Domina
PRODUCTO: TALIDOMINA
Bajo ninguna causa puede aceptar embarazarse durante el tratamiento con TALIDOMIDA.
Habiendo leído lo expuesto anteriormente tomo conocimiento de los riesgos que implica el
tratamiento indicado por el profesional médico Dr. / Dra._______________________________
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Firma / C.I., y aclaración del paciente. Firma, aclaración y Sello del Médico
Fecha: