DIRECCIÓN GENERAL DE TRÁFICO

MINISTERIO
DEL INTERIOR

1.-DATOS DE LA DENUNCIA 3. NATURALEZA DEL ESCRITO

Nº EXPEDIENTE (*) FECHA DE LA DENUNCIA
ESCRITO DE ALEGACIONES
CARRETRA/CALLE, PLAZA PUNTO KILOMÉTRICO
RECURSO DE REPOSICION
MATRÍCULA MARCA / MODELO

HECHO DENUNCIADO

2.-DATOS DEL RECURRENTE

PRIMER APELLIDO SEGUNDO APELLIDO

NOMBRE D.N.I. / N.I.E. / C.I.F.

DOMICILIO: CALLE, PLAZA, NÚMERO, PISO

LOCALIDAD PROVINCIA C.Postal

TELÉFONO DIRECCIÓN DE CORREO ELECTRÓNICO

La persona cuyos datos se consignan, expone:

SOLICITA: Se tenga por presentado este escrito, y admitido a trámite se acuerde dejar sin efecto la denuncia
formulada al solicitante de la responsabilidad derivada de la misma.

……………………………., a …………de…….…………….de 20……

(Firma y Rúbrica)

SR. JEFE PROVINCIAL DE TRAFICO

DIRECTOR GENERAL DE TRAFICO. MADRID