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Obstetricia Crítica

Eduardo Malvino -  2007

EMBOLIZACION ARTERIAL EN LAS HEMORRAGIAS OBSTÉTRICAS GRAVES

efectividad resulta válida tanto para las ligaduras


Introducción
quirúrgicas como para la embolización
transcatéter.
La embolización arterial transcatéter es una
técnica percutánea altamente efectiva para
Nota: No existen estudios controlados
controlar el sangrado obstétrico agudo en una
randomizados que comparen las técnicas de
amplia variedad de situaciones. A pesar de los
embolización transcatéter versus las ligaduras
resultados satisfactorios, existe una sub-
quirúrgicas en la hemorragia obstétrica grave.
utilización de este recurso en la práctica
asistencial.
c. La presencia de inestabilidad hemodinámica
con o sin coagulopatía en curso, es indicación de
Recursos
iniciar las medidas de reanimación de inmediato,
en el lugar donde se encuentre la paciente y no
En general, las publicaciones referidas a este
representa una limitación para efectuar radiología
tema omiten mencionar el momento preciso para
intervencionista. En la sala de hemodinamia se
indicar la embolización angiográfica en el
realizará el tratamiento si fuera necesario.
algoritmo de tratamiento de la hemorragia
obstétrica grave. Suele ofrecerse como una
d. En ciertas patologías que más abajo se
alternativa al tratamiento quirúrgico, no
detallan, el tratamiento quirúrgico resulta
disponible en la mayor parte de los centros
imperativo.
asistenciales y con demora en su implementación.
Al respecto se aclara que:
Indicaciones
a. Son cada vez más numerosas las instituciones
La oportunidad ideal para la realización de la
que cuentan con equipos para efectuar radiología
terapia de embolización es inmediatamente
intervencionista. La mayor parte de las grandes
después del fracaso de las medidas iniciales
ciudades poseen equipos de hemodinamia
generales y específicas para cada caso. Se
potencialmente preparados para efectuar
consideran cuatro situaciones diferentes en
angioplastías coronarias primarias. Contando con
cuanto a las condiciones que determinan el
los recursos técnicos, se implementará el accionar
momento de indicar con urgencia la radiología
de un equipo de médicos entrenados y un
intervencionista.
radiólogo intervensionista experimentado en el
uso de materiales embólicos para la asistencia de
1. Hemorragia post-parto vaginal
estas urgencias durante las 24 horas, los 365 días
del año.
En el post-parto la radiología intervensionista
evita la necesidad de una laparotomía
Los lugares alejados de estos centros arbitrarán
exploradora, con los riesgos quirúrgicos y
los medios de transporte con personal capacitado,
anestésicos inherentes a la misma. Además se
cada vez que, en el lugar de origen, se agoten los
elude el sangrado adicional propio del acto
métodos convencionales para el tratamiento de
quirúrgico.
enfermas con hemorragias obstétricas graves. La
mayor limitación surge de la incapacidad de
La mayor parte de las pacientes con hemorragias
movilizar estos recursos, públicos o privados,
graves post parto diagnosticadas tardíamente
rápidamente en situaciones de emergencia, así
tienen coagulopatías asociadas, determinando
como también establecer el momento oportuno
para realizar el procedimiento. que la técnica quirúrgica resulte mucho más
riesgosa. En cualquier caso, la alta incidencia de
coagulopatía por consumo en estas pacientes y la
b. Concluido el tratamiento convencional
relativa alta tasa de complicaciones asociadas con
primario: drogas útero-retractoras, masaje
la cirugía obstétrica realizada en situaciones de
uterino y taponaje de la cavidad; la
emergencia, otorga razones válidas para evitarla,
desvascularización uterina demostró en la
de ser posible.
práctica asistencial de urgencia ser un método
con alta tasa de éxito: mayor de 95%. Esta

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En los pocos casos en los que la embolización La necesidad técnica de evacuar un hematoma
fracasó como resultado de la imposibilidad técnica antes de proceder a la ligadura arterial es una
para embolizar las arterias responsables del desventaja del tratamiento quirúrgico, debido a
sangrado, la ligadura de la arteria uterina podría que los hematomas pueden ejercer efecto de
todavía ser realizada, la posibilidad de usar taponamiento sobre los vasos impidiendo la
ambos procedimientos en forma secuencial, exsanguinación.
permitiría disminuir la incidencia de
histerectomías. No obstante, debería considerarse La embolización angiográfica brinda ventajas en
que las pacientes que continúan sangrando a el momento de cohibir la hemorragia y evita la
pesar de la embolización bilateral de las arterias re-laparotomía con los riesgos ya referidos.
uterinas, probablemente no se beneficien con la
ligadura uterina. De esta manera, la embolización 4. Hemorragia post-histerectomía
comparada con la desvascularización quirúrgica
de las arterias, debería brindar mejores La persistencia del sangrado en el postoperatorio
resultados finales. inmediato de histerectomía crea una situación de
particular riesgo, teniendo en cuenta que la
A pesar de la tasa de éxito reportada con la ablación del útero se efectuó como último recurso
ligadura de la arteria uterina y la ausencia de para controlar la hemorragia. Además, la
estudios comparativos controlados, la literatura cesárea-histerectomía implica un sangrado
existente brinda suficiente justificación para mínimo estimado en 1500 ml. En algunas
recomendar el uso de la embolización de la circunstancias el origen del sangrado es el muñón
arteria uterina como tratamiento electivo de la cervical si se efectuó histerectomía subtotal. En
hemorragia post parto. otras oportunidades se trata de hemoperitoneo o
hemo-retroperitoneo con todas las dificultades
Deberá considerarse la asociación de más de una inherentes a la identificación del vaso sangrante,
causa de sangrado, en particular atonía uterina y en una paciente poli-transfundida y con
desgarro cervico-vaginal. coagulopatía en curso, que debería afrontar una
nueva cirugía de urgencia con anestesia general.
2. Hemorragia intra-cesárea
En la teoría, la embolización arterial, tendría
En estas circunstancias la prioridad para cohibir la mayores posibilidades que la hemostasia
hemorragia la tiene el tratamiento quirúrgico. quirúrgica. Esto es debido a que en la primera, la
Diversos procedimientos demostraron su oclusión de los vasos sangrantes es, en todos los
efectividad para contener la hemorragia uterina casos, más distal que las ligaduras. En
grave entre los que se destacan: 1. técnicas de consecuencia existe una baja incidencia de re-
desvascularización y 2. suturas compresivas sangrado a través de colaterales, debido a que
uterinas. los émbolos ingresarían en los vasos sangrantes
más pequeños por la menor resistencia que
En todos los casos, se deberá evitar la ligadura de ofrecen a ese nivel.
arteria hipogástrica.
Embarazo ectópico
Cuando exista una clara y mandatoria indicación
de conservación uterina, ante el fracaso de los Hasta hace poco tiempo, la histerectomía era el
métodos quirúrgicos, se recurrirá a la radiología único tratamiento válido para el embarazo
intervencionista. cervical. Actualmente se logra la involución
gestacional con metotrexate. Simultáneamente la
3. Hemorragia post-cesárea embolización angiográfica contribuye con el
objetivo y controla el sangrado durante la
De resultar posible, evitar la re-laparotomía de evacuación y legrado del canal cervical. También
urgencia en toda paciente con sangrado activo, es capaz de detener hemorragias graves,
siendo que más de la mitad de los casos cursan observadas días mas tarde de administrado el
con coagulopatía asociada. En esas situaciones, citostático. En ambas situaciones se preserva el
las probables complicaciones quirúrgicas incluyen útero.
hemorragias incontrolables, injuria accidental de
los uréteres e infecciones postoperatorias. La Casos con embarazos intra-abdominales, son
cirugía se relaciona con mayor requerimiento de indicación de cateterismo profiláctico y
transfusiones y tiempo de hospitalización mas embolización previo a las maniobras quirúrgicas
prolongado. de movilización. La exclusión vascular del lecho
placentario evita el sangrado masivo.
En presencia de extensos hematomas, el
retroperitoneo es área de difícil acceso para el Enfermedad trofoblástica
reconocimiento de vasos sangrantes. En caso de
hemorragia obstétrica masiva, la visualización del Como tratamiento coadyuvante de la
piso pélvico y de ramas de los vasos iliacos puede quimioterapia, la embolización angiográfica logró
resultar muy dificultosa impidiendo la ligadura. el control del sangrado genital o peritoneal, en
casos de coriocarcinoma. La inyección local de

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agentes quimioterápicos transcatéter representa embolización arterial uterina profiláctica en casos
una ventaja adicional del procedimiento. de acretismo placentario, que permitió llevar
adelante cirugías reparadoras en campos
Embolización post-aborto prácticamente exangües con preservación del
útero, tomando como base un protocolo
La experiencia publicada con sangrado post preestablecido (ver referencias).
aborto espontáneo o provocado es mas limitada,
Se realizará en aquellos casos con lesiones
y produjo excelentes resultados. Hemorragias
potencialmente exanguinantes, como por ejemplo
masivas post aborto incompleto no controladas
en el acretismo placentario, o cuando se asocien
luego del legrado de la cavidad y el uso de útero-
varios factores de riesgo, como coagulopatías y
retractores, se beneficiaron con la embolización
factores favorecedores de atonía uterina. Se
angiográfica. Recientemente asistimos con éxito
realiza la arteriografía pelviana posicionando el
una paciente con profuso sangrado post aborto
catéter en aorta distal y se recogen imágenes de
espontáneo con enfermedad de Von Willebrand
la vascularización uterina, placentaria y pelviana
sin respuesta al tratamiento médico.
previo al inicio de la cirugía. Se completará con el
posicionamiento preventivo de los catéteres, para
Magnitud de la hemorragia
eventual embolización intraoperatoria. La
presencia de seudoaneurismas de arteria uterina,
El umbral mínimo para poder detectar el resultado de injuria vascular durante la operación
sangrado angiográfico es 1 ml/min.
cesárea, son efectivamente excluidos mediante la
embolización. Igual resultado se obtiene con las
Ausencia de visualización del vaso sangrante fístulas arterio-venosas uterinas origen de
hemorragias intermitentes agravadas por el
Varios reportes confirmaron la capacidad de la legrado de la cavidad. En casos particulares,
embolización arterial transcatéter para obtener como por ejemplo embarazo ectópico o feto
hemostasia, a pesar de no visualizar el vaso muerto, se completará la embolización uterina
sangrante, por lo general debido a vasoespasmo, con fines hemostáticos inmediatamente antes de
lo cual representa una ventaja de la embolización la cirugía evacuadora o cesárea.
sobre el tratamiento quirúrgico.
Vías de acceso
Un flujo de sangrado < 1 ml/min podrá
determinar la ausencia imágenes de La vía de acceso habitual es la arteria femoral.
extravasación, en estos casos la embolización de Para no superponer el área de trabajo con la
ambas arterias uterinas resulta exitosa para obstétrica, algunos utilizan la vía axilar.
contener la hemorragia. Al poder controlar la hemorragia en el sitio de
punción femoral por tratarse de un vaso
Las fístulas arterio-venosas uterinas presentan compresible, la coagulopatía no representa una
como característica el sangrado intermitente. contraindicación formal para su realización.
En ocasiones, el grado de colapso cardiovascular
Se informó sobre la visualización de la no permite palpar el pulso y la punción arterial se
extravasación del contraste en el 70-100% de los torna dificultosa. Se deberá recurrir, de ser
casos. necesario, a la disección vascular para exponer el
la arteria.
Control de efectividad
Material embolizante
Otro factor, que contribuye a la excelente tasa de
éxito que tiene la embolización uterina en la Para lograr la hemostasia se utiliza material
hemorragia obstétrica, incluye, su facilidad para reabsorbible: partículas de esponja de gelatina de
evaluar si el tratamiento fue efectivo o no, 1 mm, partículas de PVA (polivinilalcohol
realizando una arteriografía post embolización. deshidratado) de 300-600 µm o cianoacrilato.
Coils metálicos no reabsorbibles son utilizados
También se menciona la facilidad para repetir la cuando la extravasación sanguínea incluye las
embolización en los mismos u otros vasos con el partículas de gelatina por compromiso de arterias
fin de optimizar el resultado terapéutico. de mayor calibre. Es preferible no utilizarlos salvo
Usos profilácticos de la embolización para en la situación referida.
evitar la hemorragia exanguinante Con las partículas de esponja de gelatina la
recanalización ocurre en aproximadamente 3
En pacientes obstétricas quirúrgicas con alto semanas.
riesgo de sangrado incluyendo pacientes con
placenta previa y/o ácreta, embarazos con
leiomiomas uterinos, feto muerto y embarazo Tiempo requerido
ectópico. Dada la baja frecuencia de
complicaciones del cateterismo arterial, este Inicialmente se pensó, que el manejo
procedimiento probó ser beneficioso en angiográfico del sangrado podría significar una
poblaciones seleccionadas. En los últimos años pérdida de tiempo en situaciones de emergencia,
utilizamos los beneficios de la cateterización y el advenimiento de la tecnología digital redujo el

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tiempo del procedimiento aproximadamente a 30- el momento del llamado desde quirófano hasta el
60 minutos obteniéndose la hemostasis, comienzo de la arteriografía y embolización
habitualmente, pocos minutos después de uterina. Cabe señalar que con equipos médicos
iniciado. entrenados y en virtud de la alta probabilidad de
control del sangrado con embolización, esta
Limitaciones del tratamiento endovascular intervención es realizable en pacientes en estado
shock o con sangrado activo por coagulopatía
La ligadura de la arteria hipogástrica previa al mientras se efectúa simultáneamente el
procedimiento, condiciona una significativa tratamiento específico.
dificultad para acceder a los vasos sangrantes.
Solo una evaluación detallada y un conocimiento En circunstancias críticas de hemorragias
de las colaterales pélvicas permitirá progresar el obstétricas no trasladables desde quirófano, se
catéter cercano al sitio de sangrado y alcanzar el debe tener la opción de ofrecer la arteriografía y
éxito. embolización en cirugía. También existe la
posibilidad de ocluir transitoriamente la aorta
Los fracasos de hemostasia mediante la terminal, mediante catéter balón por vía
embolización, se debieron a rupturas uterinas o endovascular, en el quirófano.
desgarros vaginales desapercibidos, sin embargo,
se logró disminuir el sangrado por algunas horas La arteriografía debe comprender el estudio de
y permitió mejorar la condición hemodinámica y las arterias hipogástricas, uterinas y ramas
hemostática de las enfermas para la posterior cervicales habitualmente responsables de la
intervención quirúrgica. Varias opciones hemorragia obstétrica. En casos especiales se
quirúrgicas, se podrán utilizar ante el fracaso de deberá completar con el estudio de arterias
la embolización, mientas que la ligadura arterial ováricas e incluso ilíacas primitivas y externas.
que no detuvo el sangrado, hace imposible o muy Resulta conveniente realizar el procedimiento de
dificultosa la embolización posterior, embolización bilateral, salvo para el tratamiento
determinando que quede como única opción para de fístulas arterio-venosas o seudoaneurismas.
el paciente, la histerectomía. Las arterias más frecuentemente embolizadas son
las uterinas, vaginales, pudendas y ováricas.
Por otra parte, si existe sospecha de lesión
venosa del plexo útero-ovárico o lesión accidental Muchos fracasos de la hemostasia se vinculan con
del plexo pre-sacro, el rédito diagnóstico y sobre vasos no excluidos que proveen una amplia
todo la posibilidad de hemostasia con irrigación complementaria. Tal es el caso de las
embolización arterial son casi nulos, razón por la ramas infracervicales, en particular las vaginales
cual se ha de optar por el tratamiento quirúrgico en su porción media, que son ramas de la
de toda lesión venosa. hipogástrica y pudenda interna, con distribución
sub peritoneal.
Condiciones técnicas
Luego de la histerectomía, varias arterias
La calidad de la exploración arteriográfica, y pelvianas, lumbares o sacra son pasibles de
consecuentemente su éxito, está en relación estudio y embolización, como así también la
directa con la resolución gráfica del equipamiento femoral circunfleja media que provee
radiológico y de su posibilidad de registrar anastomosis a la pudenda interna.
imágenes secuenciales, preferentemente
empleando la técnica de sustracción digital. Las El uso de tecnología digital facilita la selección de
condiciones ideales se encuentran dadas en los los vasos sangrantes incrementando la capacidad
equipamientos de las salas de hemodinamia y por de realizar embolización súper selectiva y
el contrario no son obtenibles con los sistemas disminuir el riesgo de complicaciones isquémicas.
portátiles de arco en “C” de uso en quirófanos. En todos los casos un uso meticuloso de la
Por esta razón, es preferible el traslado de las técnica angiográfica y el manejo de materiales
pacientes a áreas provistas con equipos de embólicos es mandatario.
hemodinamia para la realización de la
arteriografía diagnóstica y posterior tratamiento Complicaciones
de embolización selectiva uterina.
Hematoma local, infecciones locales, perforación
En las pacientes que requieran embolización de la arteria femoral, necrosis uterina, necrosis
uterina prequirúrgica o el posicionamiento de vesical, necrosis del recto e injuria del nervio
catéteres arteriales, se sugiere efectuar en forma ciático. Fiebre aislada durante 2-3 días.
planificada estas intervenciones en la sala de Se comunicaron casos con isquemia de miembro
hemodinamia inmediatamente antes de la cirugía. inferior vinculadas con el acceso femoral.
En pacientes con suturas de compresión uterina
En los casos de enfermas con sangrado obstétrico mediante la técnica de BLynch, las técnicas de
no controlable, es imprescindible la coordinación desvascularización quirúrgica o embolizante
de su traslado y la preparación de la sala de podrán causar necrosis isquémica del útero.
hemodinamia dentro de los tiempos aceptables Deberá considerarse las complicaciones
para una emergencia de estas características y inherentes al medio de contraste, como
que debería oscilar entre 30 y 45 minutos desde

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anafilaxia, y arbitrar aquellas medidas
preventivas de nefrotoxicidad, en particular el
adecuado grado de hidratación. En una extensa Ventajas de la embolización angiográfica
serie, las complicaciones de cierta gravedad se
presentaron en el 1,25% sobre 400 casos Evita riesgos quirúrgicos
consecutivos.
No requiere anestesia general
Efectos sobre la futura fertilidad
Disminuye los requerimientos de hemoderivados
Los efectos colaterales de la embolización arterial
sobre la fertilidad no han sido confirmados con Preserva la fertilidad
exactitud hasta este momento y existen varios
reportes de embarazos normales después de la Baja tasa de complicaciones
embolización uterina.
Hospitalización más breve
Conclusiones

La embolización arterial trans-catéter es un


método de tratamiento efectivo y seguro para el En las enfermas con hemorragia obstétrica el
sangrado obstétrico en diversas situaciones objetivo primario del tratamiento es identificar
clínicas. Sus ventajas incluye la facilidad de rápidamente los vasos sangrantes y ocluirlos,
detectar vasos sangrantes, la capacidad de dando una oportunidad a la recomposición
obtener un rápido control de la hemorragia con o hemostática. La técnica de embolización trans-
sin identificación del sitio sangrante, posibilidad catéter arterial debería ser el tratamiento inicial
de evaluar fácilmente el éxito o fracaso del para la hemorragia refractaria pélvica post-parto
tratamiento y de reinstituir el tratamiento de y post-quirúrgica; y enfatizamos la importancia
embolización en el mismo vaso o en vasos evitar la ligadura de la arteria hipogástrica al
colaterales, disminuir la incidencia de resangrado impedir un tratamiento de embolización posterior
debido a las oclusiones más distales producidas o hacerlo difícil dejando como único recurso una
por este método, en relación con los resultados histerectomía. El cateterismo de las arterias
obtenidos con la ligadura quirúrgica. La uterinas como medida profiláctica en pacientes
posibilidad de evitar los riesgos quirúrgicos, quirúrgicos de alto riesgo, como quienes padecen
preservar la fertilidad y cursar hospitalizaciones acretismo placentario, resulta promisorio.
más breves son beneficios importantes para la
paciente.

Referencias bibliográficas

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© E.Malvino; 2007

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