FICHA DE SINTOMOGIA FORMATO: F.

01
COVID-19 FECHA: 1/12//2021
ELABORADO LIC BHG.
PARA INGRESO AL TRABAJO SALUD NACIONAL
DECLARACION JURADA

He recibido explicación del objetivo de esta evaluación y me comprometo a responder con

la verdad.
CONSORCIO MARCA POLO
NOMBRE Y APELLIDOS:

DNI: FECHA DE NACIMIENTO: / /

TELEFONO: EDAD:

ZONA DONDE VIVE:

¿En los últimos 14 días calendarios ha tenido alguno de los síntomas siguientes?
(MARQUE
CON UNA ASPA “X”) //
SI NO
Sensación de alza térmica o
fiebre .
Tos, estornudos o dificultad
para respirar.
Expectoración o flema amarilla
o verdosa .
Contacto con persona(s) con un
caso confirmado de COVD-19.
Está tomando algunos
medicamentos (detallar cual o
cuales):
Todo el dato expresado en esta ficha constituye declaración jurada de mi
parte.
He sido informado que de omitir o declarar información falsa puede perjudicar la salud de mis
compañeros , y la mía propia , asumiendo las responsabilidades que corresponda .

firma

Jaén, 2021

Fuente:
Alerta Epidemiológica 019-2020 - MINSA (CENTRO NACIONAL DE EPIDEMOLOGIA,
PREVENCION Y CONTROL DE. EMFERMEDADES)
Ficha de investigación clínico epidemiológica de COVD-19, (DIRECTIVA SANITARIA 122-
MIN5A/2020 CDC)