DECLARACIÓN SIMPLE

Mirella Yamile Huerta Gutierrez

Yo ..........................................................................., Célula Nacional de
23.673.944 9 de Profesión u Oficio ………………,
Identidad N°.............................-…, A. De Párvulo

domiciliado en ………………………,
Los parrones #2919 comuna de ………………,
Alto hospicio Región
de ………………….………….…….,
Tarapaca 9-22472691
Teléfono………………..……………,
mirellahuerta81@gmail.com
Correo electrónico………………..………………………………….. , Por
el presente instrumento vengo en declarar que soy poseedor de:

Nombre de Mascota ……………………………………………….…………

Chocolate
Perro
Especie……………………………… Sexo……………………….…………
Poodle
Raza……………………………….. Color.……………………..……………
Esterilizado Sí No
16 de septiembre 2021q
Fecha de Nacimiento (o estimada)..………………………………………..
Razón de Tenencia: Caza Reproducción
Compañía Seguridad
Deporte Terapia
Exposición Asistencia
Trabajo

Mirella Yamile(Firma)
Huerta Gutierrez
__________________________________
(Nombre Declarante)