SOLICITUD

Por medio de la presente, yo , con

DNI/CE/PASAPORTE Nro. , con domicilio en
, Distrito de , Provincia de , y Departamento de ,
teléfono Nro y correo electrónico:

, SOLICITO A LA OFICINA DE NORMALIZACIÓN PREVISIONAL – ONP:

 Pensión de jubilación ☒ Pensión de Invalidez

 Pensión de viudez ☐ Pensión de orfandad
 Pensión de ascendencia ☐ Pensión conyugal
 Pensión de sobreviviente ☐ Prórrogas

☐ D.L Nº 19990 ☐ D.L Nº 18846 ☐ D.L Nº 20530 ☒ Otros: 26790

DECLARO que los datos e información que adjunto a la presente solicitud son
verdaderos, se ajustan a la realidad y que las copias simples son auténticas del
original1. Así mismo, autorizo a la ONP, que me notifiquen el resultado de mi solicitud
al correo electrónico que he declarado.

LIMA, 12 de ENERO de 2022.

CIUDAD FECHA

_______________________________ HUELLA DACTILAR

(OPCIONAL)
FIRMA TITULAR / APODERADO

NOMBRE Y APELLIDOS:
DNI Nº TITULAR / APODERADO

TITULAR / APODERADO

1
Conforme con el artículo 49.1.1 del Texto Único Ordenado de la Ley N° 27444, Ley del Procedimiento Administrativo
General, aprobado por D.S. N° 004-2019-JUS.