M edicin Crític y Terapi Intensiva a a a

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Revista de la Asociació M exican n a de

19

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2

Marzo-Abril March-April

2 0 05

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Terapia de reemplazo renal continuo en la insuficiencia renal aguda

Derechos reservados, Copyright © 2005: Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva, AC

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e d ig ra p h ic .c o m .

existen diferentes técnicas: • • • • Ultrafiltrado de flujo continuo. Para los nefrólogos la insuficiencia renal continúa siendo una enfermedad frustrante debido a que las opciones terapéuticas son limitadas y a que su fisiopatología no ha sido bien entendida. One of the machines used in hemodialysis is the Prism Machine. Hemofiltración de flujo continuo. SUMMARY Acute renal failure is a common problem in the intensive care unit and it is part of multipleorgan failure. La hemodiálisis intermitente fue el tratamiento estándar para la insuficiencia renal aguda por mucho tiempo.Trabajo de revisión R e v is t ad e la A s o c ia c ió M e x ic a n d e n a Vol. Actualmente el tratamiento de elección es la terapia renal de reemplazo continuo (CRRT). En 1977.ment therapy. Jorge Iván González Díaz‡ RESUMEN La insuficiencia renal aguda es un problema común en la unidad de cuidados intensivos. edigraphic. para efectuarlo. continuous renal replace. múltiple. terapia renal de reemplazo continuo. Armando Alberto Moreno Santillán. 2 / Mar. XIX. máquina de hemofiltrado. IPN. Palabras clave: Insuficiencia renal aguda. 2005 pp 71-74 Terapia de reemplazo renal continuo en la insuficienciarenal aguda Dr. Académico Titular de la Academia Nacional de Medicina. Key words: Acute renal failure. † Estudiante (Interno de Pregrado) de la Facultad de Medicina de la Universidad Nacional Autónoma de México (UNAM). developed by Hospal in France in order to achieve all kind of continuous renal replacement therapy.nal aguda en la unidad de cuidados intensivos es habitualmente un componente de la falla orgánica * Académico Emérito de la Academia Mexicana de Cirugía.† Est. hemofiltration machine. en Francia. Peter Kramer cambió la hemodiálisis inter.2 La insuficiencia re. pero debido a la inestabilidad hemodinámica de muchos pacientes. llamado hemofiltrado continuo arteriovenoso (CAVH).mitente tradicional por un nuevo tratamiento. con una proporción significante de pacientes que progresan en ocasiones a insuficiencia renal crónica. el tratamiento de elección actual es la terapia renal de reemplazo continuo (CRRT). Su tratamiento es extremadamente costoso.* Est. ‡ Estudiante (Interno de Pregrado) de la Escuela Superior de Medicina. Manuel Díaz de León Ponce. La insuficiencia renal aguda es un síndrome cuya mortalidad es elevada a pesar de la introducción de la hemodiálisis hace 25 años. Hemodialifiltración (combinación de hemodiálisis y hemofiltración). pues están asociadas con un mejor control metabólico. Currently the choice treatment is the continuous renal replacement therapy (CRRT) which is associated with a better metabolic control. por lo general como un componente de la falla orgánica múltiple. Hemodiálisis de flujo continuo. de acuerdo al tipo de cateterización del paciente. Entre las máquinas de hemofiltrado de alto volumen está la máquina Prisma desarrollada por Hospal. Núm.-Abr. sin embargo este procedimiento puede causar daño renal que puede prolongar la falla de los riñones. que es- .com HISTORIA Todas estas técnicas pueden ser venovenosas o arteriovenosas.1 La diálisis intermitente continúa siendo el único tratamiento para la insuficiencia renal aguda aprobada por la FDA. para lograr un rango completo de terapias de reemplazo renal continuo.

Estas membranas tienen solutos con coeficientes cercanos a 1 en un espectro de pesos moleculares amplio.trafiltrado alcanzado.plejos que los necesarios para la HCAV. En este caso. en muchos casos. El uso de una bomba sanguínea con un acceso venovena (HCVV) se hizo muy popular y los tratamientos arteriovenosos fueron parcialmente abandonados. en comparación con las técnicas intermitentes.6 ACCESO VASCULAR ANTICOAGULACIÓN Cuando se utilizan flujos elevados de sangre.rriente de la diálisis (HDCAV-HDCVV).6.dados intensivos.com autores han informado de Recientemente. SELECCIÓN DE LA TERAPIA DE REEMPLAZO RENAL Varios estudios han demostrado que las técnicas de reemplazo continuo están asociadas con un mejor control metabólico. sin alterar su balance de líquidos de los pacientes. La importancia clínica de esto es que los filtros varían extensamente en su capacidad para absorber o eliminar mediadores de la inflamación. el agua es removida por la ultrafiltración. la anticoagulación es menos crítica desde el momento en que es reducido el contacto entre la sangre y las superficies artificiales. los hemofiltros se equiparon con un segundo puerto de hemofiltrado para permitir la circulación a contraco. hechos de polamida. En la prác.mulado la hipótesis de que estos resultados están parcialmente relacionados con una mejor remoción En la mayoría de los casos.7 .6. donde la HCAV es la segunda opción. se logró una produc. altamente permeable. la HCVV es la terapia de elección en la mayoría de las unidades de cuidados intensivos de Estados Unidos.6 La HCAV se usa pocas veces debido a que es in.3. y la sustitución de líquidos se administró en modo postdilucional para mantener el balance de éstos.3.ción lenta del ultrafiltrado. por lo que hay un punto dentro del filtro donde a una determinada presión oncótica se iguala la presión hidrostática de la sangre y la filtración cesa. MÁQUINAS DE HEMOFILTRADO DE ALTO VOLUMEN edigraphic. Estudios clínicos recientes muestran que no hay diferencia alguna entre el uso de lactato o del bicarbonato. Mientras la sangre fluye dentro de las fibras. Se ha for. algunos una mayor sobrevivencia de pacientes tratados con técnicas de hemofiltrado de alto volumen. las cuales se agruparon bajo el nombre común de terapias de reemplazo renal continuo (TRRC).19(2):71-74 72 taba basado en un hemofiltro. la técnica se modificó y se introdujeron innovaciones. conectado a una arteria y a una vena mediante acce. nutrición enteral y parenteral. Así.7 FLUIDOS DE SUSTITUCIÓN En los fluidos de sustitución se usan lactato o bicarbonato como buffer.6.7 Los volúmenes de hemofiltración requieren grandes hemofiltros para completar la tarea de alcanzar un fluido de intercambio diario de 100 litros.lizaba bombas. algunas de sus desventajas son la recirculación y un flujo insuficiente de sangre.ventaja de que necesitan de dispositivos más com.capaz de mantener un control metabólico adecuado en la mayoría de los pacientes en una unidad de cui. Las variantes venovenosas de la terapia de reemplazo renal tienen la inherente des. los cuales se ven reflejados en cuentas leucocitarias y plaquetarias menores.5 Todas estas modificaciones se usan actualmente como tratamientos de rutina. Al mismo tiempo. El gradiente de presión arteriovenoso intercambiaba la sangre a través de un circuito extracorpóreo y no uti. como consecuencia. y fármacos. las cuales se emplean generalmente con un coeficiente de permeabilidad entre 30 y 40 mL/h/ mmHg/m2. el acceso vascular es un catéter de doble lumen. los va.5. En todos estos filtros se utilizan membranas de flujo elevado. poliacrylonitril y polisulfona.7 MEMBRANAS Y HEMOFILTROS Los filtros sintéticos. la concentración de proteínas se incrementa con la presión oncótica. inducen niveles bajos de adhesión molecular.tica. para lo cual se necesitan hemofiltros de rango de 2 m2. Una ventaja importante de las técnicas de reemplazo continuo es que se pueden administrar grandes cantidades para la infusión de antibióticos.Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2005. De este modo.5 Un aspecto importante es la posibilidad de alcanzar presiones equilibradas de filtración en el hemofiltro.4 En años recientes. el tratamiento se llamó hemodiálisis continua o hemodialifriltrado.lores de depuración equivalen a la cantidad de ul.sos vasculares de hemodiálisis modificada.

• Un sistema de anticoagulación. • Tres balanzas para pesar líquidos (dializante.7 El usuario coloca el juego Prisma siguiendo los pasos que le informa la pantalla. • • • • Grasas. m co yección Efluente Figura 1. CVVHDF.tos. • Jeringas de 10.7 • Monitor con programa inteligente.tato o lactato de 5 L. Líquido efluente. Así.lación del sistema y del paciente.ware de apoyo. así como la obs. Flujo continuo en IRA 73 de sustancias nocivas de peso molecular medio.7 El conjunto de alarmas controla la coagu. CAVH e intercambio terapéutico de plasma (figura 1). gorro y cubrebocas. la cual indica de manera automática errores o acier.sa de cambios en las bolsas de diálisis. Líquido de reinyección. esta máquina puede efectuar SCUF. • Cuatro bombas para: 1. Líquido de r ein Entrada de sangre Salida de sangre . CVVHD. Sangre. Bolsa de líquido de diálisis de 2 L o bolsa de ace. Guantes. como citocinas o icosanoides.dor de membrana AN69 y de línea preconectada. La máquina P4 P2 P2 Sensor de presión prefiltro B Efluente Anticoagulante B Reinyección S P3 P4 Sensor de presión del efluente Sensor de presión Diálisis de retorno de sangre Sensor de presión de entrada de sangre Toma de muestras Bombas B P3 B Flujo sanguíneo S P1 P1 S B Líquido de diálisis edigraphic. 3. 1. 4.Díaz de León Ponce et al. Heparina.trucción o conmutación del hemofiltro.000 U/mL. también avi. • Un juego Prisma compuesto de hemofiltro y dializa. reinyección y efluente). PROCEDIMIENTO Preparación En el monitor de la máquina se efectúan todas las operaciones a través de la pantalla táctil con el soft. 2. 5 y 3 cc. Componentes de la máquina Prisma. en Francia. reinyección y efluente. para lograr un rango completo de terapias de reemplazo renal continuo. En ésta se observa el balance de líquido de las tres básculas de los flujos de diálisis. CVVH.5. Líquido dializante.7 La máquina Prisma fue desarrollada por el Hospal.

tiene inestabilidad hemodinámica. Farmer M. vuelvo a hablar sobre ello. Hamad S. Incidence of severe acute renal failure in adults: results of a community-based study. Bunchman ET. El flujo de líquido de diálisis varía de 0 a 2. está indicado el que reciba hemodiálisis convencional.jetivo terapéutico que desee el médico (pérdida de líquido). 2003. Briones GJ. 4.19(3). no tiene inotrópicos. Los flujos sanguí. el promedio es de 60 a 80 mL/hora. 2. se mantiene la estabilidad hemodinámica y se evita el desequilibrio hidroelectrolítico. Se efectúan tiempos de coagulación cada 2 horas (15 a 18 minutos). o ambas cosas. 06400 México. Cuando ustedes han hecho el diagnóstico de insuficiencia renal aguda. DEMSA.6 La coagulación se mantiene con bolos de 5 mL al inicio y. Into J Artif Organs 1999.19(2):71-74 74 se autoevalúa cada 2 horas para seguridad del paciente.7 El flujo del efluente varía de 0 a 5.neos se pueden mantener desde 10 hasta 180 mL/ min. después. Renal failure and renal replacement therapy.000 mL/hora y dependerá de las condiciones hemodinámicas del paciente. el promedio es de 750 a 1. Br Med J 1993. c. Dado que el tema de la indicación de una terapia de reemplazo renal es un tema que tiene varias vertientes. Línea de retiro entre -50 a +350 torr. tolerando la reposición de líquidos.6. b. pero están elevando progresivamente los azoados. Cuauhtémoc CP. Clin Nephrol 1994. Correspondencia: Acad. Norma J.500 mL/h. Dr. 5. .12:64-70. dependiendo del tipo de tratamiento y del ob.Rev Asoc Mex Med Crit y Ter Int 2005.com. no está intubado. Bellomo R. un día si y un día no. Continuous renal replacement therapies for the treatment of acute renal failure in intensive care patients. Manuel Díaz de León Ponce Naranjo 94-303 Col. Maxvold JN. Falla Renal.000 mL de lac. 3.tosa o acetato para efectuar diálisis más ultrafiltra. con sesiones de 3 horas. Aristondo MG. pueden tener dos escenarios. pero hay otro grupo de pacientes que permanecen orinando.500 mL/hora. Intensive Care Med 1986. para contrarrestar el estado catabólico. Línea de entrada entre -250 a +50 torr. y en este grupo de pacientes la indicación de someterlos a una terapia de reemplazo renal lento continuo es un tanto discutible. electrólitos y nutrición parenteral en grandes cantidades. excepto cuando se utiliza bolsa de 5. pero no le falla ningún otro órgano. Díaz de León PM.4:187-198. etc. está intubado. Treatment of acute renal failure. Santa María la Ribera Del. Acute renal failure in the intensive care unit today. de 1 a 2 mL cada 2 horas. Prefiltro entre -50 a +500 torr. Cameron JS. Ronco C. Critical Care Clinics 2003. el promedio puede ser de 150 mL/min. Star RA. o tiene necesidad de nutrición parenteral. 7. oliguria y sobrecarga de líquidos. D. el primero que el paciente esté anúrico y la indicación surge en automático. Efluente entre -350 a +50 torr. Gómez Bravo TE. se puede efectuar extracción de líquidos con reposición de soluciones.ción. d. hay que reconocer que el paciente que tiene falla renal aguda oligoanúrica como única complicación.5 El equipo se conecta a dos accesos venosos o a un catéter de doble línea. y las terapias lentas de reemplazo se reservan para el paciente oligoanúrico que tiene otra falla asociada. Correo electrónico: manueldeleonponce@hotmail. VENTAJAS En el paciente críticamente enfermo con alteraciones hemodinámicas. Bien. Otro escenario es cuando el paciente solo tiene falla renal aguda.306:481-483. Changing acute renal failure from intermittent hemodialysis to continuous hemofiltration: impact of azotemic control. México: Editorial.F. Round A.54(6):1817-1831.22(3):145-150. Feest TG.7 Las presiones de los sistemas se deben mantener entre los siguientes parámetros: a.6 El flujo de líquido de reinyección varía de 0 a 2. Asimismo.7 COMPLICACIONES • • • • Sangrado por anticoagulación Hipovolemia Choque Infecciones BIBLIOGRAFÍA 1. Bhonagiri S et al. 6. por arriba de 500 ml en 24 horas.000 mL/hora. Kydney International 1998.

y la he visto utilizar en niños que son operados de cardiopatías congénitas. el síndrome de machacamiento muscular. es la técnica mas utilizada en Europa para el manejo de la falla renal aguda. en la que combinamos la bondad de la hemofiltración. Pero estas indicaciones solo son reportadas en la literatura médica en centros únicos.Por lo tanto esto agrupa a los pacientes que son candidatos para las terapias lentas. pero en una variante diferente. síndrome de insuficiencia respiratoria del adulto. con una cantidad baja de pacientes y no han demostrado su utilidad. que puede ser solo dialisis (CVVHD) o hemofiltración y dialisis (CVVHDF). Son lás técnicas más utilizadas en la unidad en donde trabajo para el manejo de la falla renal aguda. CVVH (Hemofiltración venovenosa continua). Ahora bien existen las indicaciones por tipo de técnica: 1. edigraphic. 2. SCUF (ultrafiltración lenta continua). como puente para el trasplante de corazón. y son: acidosis láctica. para pacientes con sobrecarga de volumen. CVVHD y CVVHDF (Hemodiálisis venovenosa continua y Hemodiafiltración venovenosa continua). 3. Existen también las llamadas indicaciones no renales de estas terapias. ya que no utilizan las máquinas convencionales sino que modifican la técnica. y en nuestro medio es de las que menos tenemos experiencia. adicionandole dialisis. en el postoperatorio de la cirugía cardiaca. no asi en pediatria que la utilizan. edema refractario. sepsis.com .

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