El Reino Unido: Cobertura universal sin facturas.

[1]
 
T.H. Reid[2] 
 
Lord William Beveridge  y  Nye Bevan provienen de los confines opuestos del imperio británico y de los polos
opuestos de la estructura social británica. Beveridge, el aristócrata reformador social, creció en una mansión de
Darjeeling   con 17 habitaciones y 26 sirvientes (sin contar su nana).  Bevan, el pugnaz minero y agitador sindical
convertido en político, compartió una cabaña de 4 habitaciones en South Wales con  9 hermanos que estarían
encantados de ser contratados como sirvientes pero que estaban destinados a una vida de duro trabajo en las minas
de carbón. Lo que trajo a estos hombres a trabajar juntos a mediados del siglo XX, fue la convicción que un estado
moderno debe proveer cuidados médicos a todos sanos o enfermos, ricos o pobres, jóvenes o viejos.
 
El Servicio Nacional de Salud Británico (National Health Service-NHS-), el sistema que Beveridge diseñó  y al que
Bevan dio existencia hace sesenta años está inspirado en la idea  que nadie debería tener que pagar una factura por
cuidados médicos. En el NHS no hay que efectuar  pagos por primas, copagos, ni tarifas sea que vaya al médico
general por un resfriado o reciba un by-pass cuádruple del  mejor cardiocirujano del país. Las facturas  son pagadas
por el gobierno y el paciente nunca tiene que preocuparse por ellas. Hay planes de  salud privados en el  Reino
Unido pero muy poca gente lidia con ellas.  9  de cada 10 británicos recibe todos los cuidados médicos que requiera
del  NHS. La gente transcurre su vida sin tener que pagar por servicios médicos esto es considerado lo normal en
Inglaterra.
 
Los británicos pagan por cuidados médicos por supuesto. Pagan a través de una red de impuestos que horrorizarían
a los americanos. El impuesto a las ventas en el RU va de 15 a 17.5 por ciento. Mientras que los impuestos a los
ingresos y de seguridad social son más altos que en EEUU para cada rango de ingresos.  Los británicos pagan
previamente por tratamientos que el NHS nunca les proveerá. Ellos pagan por esperar cuidados médicos de un
sistema abarrotado. Pero el sistema ha probado ser un inusual medio, costo eficiente, de proveer cuidados médicos a
todos.
 
Cuida aproximadamente un quinto de la población de EEUU pero gasta  un quinceavo del gasto en salud de los EEUU
y los resultados son buenos: Inglaterra tiene más baja mortalidad infantil,  más larga expectativa de vida y mejores
tasas de recuperación de la mayoría de enfermedades graves que los EEUU.  Más allá de eso el sistema Beveridge-
Bevan ha sido un claro éxito ´político. La gente que provee cuidados en el NHS está sumamente orgullosa del
trabajo que realizan. La gente que recibe estos cuidados está entre la más satisfecha del mundo. Cuando nuestra
familia vivió en Inglaterra estuvimos la mayoría del tiempo muy satisfechos de los cuidados que recibíamos. A veces
teníamos que esperar por semanas para ver a un  especialista que estaba mortificado.  De otro lado nunca tuvimos
que esperar ´por semanas que la compañía de seguros pague la factura del doctor por que no habían facturas.
Cuando vieron mi hombro enfermo el NHS no hizo nada fui instruido para adaptarme a la rigidez de mis hombro y
seguir mi vida adelante.
 
Cuidados de salud gratuitos y públicos es parte básica de la vida en Inglaterra hoy en día que ni aún la dama de
hierro del conservadurismo británico Margaret Tatcher  desafió. Su Partido Conservador  privatizó las minas de
carbón, los ferrocarriles, los teléfonos, el suministro de agua, pero no el cuidado de la salud. “Margaret  no tocaría
nunca el NHS” dice Nigel Lawson quien fue su canciller exchequer (básicamente director de presupuesto) “En
Inglaterra el NHS es la cosa que tenemos más parecida  a una religión”.
 
El modelo Beveridge de sistema de salud ha sido adoptado, con variaciones, por varias naciones alrededor del mundo
tanto democracias como dictaduras. Un sistema en el que el gobierno es el propietario de los hospitales, paga a los
médicos, compra las medicinas y cubre todos los gastos sería probablemente lo más cercano a lo que los políticos
estadounidenses tienen en mente cuando deploran la “medicina socializada”. Pero Estados Unidos de NA también ha
copiado el modelo NHS, para proveer  atención a 10 millones de nativos norteamericanos, personal  militar y sus
dependientes y veteranos de guerra.    Con doctores gubernamentales, en clínicas gubernamentales dispensando
medicamentos gubernamentales el Departamento de la Administración de Asuntos de los Veteranos de EE UU de NA
(U. S. Department of Vetrans Affairs) es uno de los ejemplos más claros del modelo Bedveridge funcionando. Si este
es no-Americano ¿porqué lo escogimos para los militares veteranos?
 
No es sorprendente que Nye Bevan gastara mucho de su vida adulta luchando por proveer asistencia médica decente
a sus conciudadanos. Como un niño de los campos de carbón en Welch a inicios del siglo XX, Bevan vio lo que
sucedía a familias decentes cuando golpeaba la enfermedad y no había acceso a medicinas. Aunque su propia familia
tenía un ingreso seguro y era propietaria de su casa el joven Bevan vio a cuatro de sus hermanos morir por 
enfermedades cuando aún eran niños, y vio a su padre sucumbir dolorosamente a una larga enfermedad,
neumoconiosis, que no fue tratada.  Pero el ardiente compromiso de Bedveridge con una atención sanitaria igual
para todos no tuvo raíces en la infancia. Como hijo  de un oficial mayor de el Biritish Raj, Bedveridge tuvo una
cuidadosa educación primero en Darjeeling y más adelante –cuando su madre rehusó pasar otro infernal verano en
la india- en una mansión de 12 acres  cerca de los blancos acantilados de Dover,  el niño tenía todo el cuidado
médico y de otro tipo que el bienestar y el privilegio podían proveer. El fue enviado a una de esas escuelas
victorianas que creían en modelar el carácter de los jóvenes con duchas frías y prosa en Latín pero el escapó a esa
rudeza cuando se enrolo en Oxford en 1897. Ahí el adquirió el apodo de “Drink” – evidentemente un juego con su
apellido y no una referencia a sus hábitos en su tiempo libre- y gastó varios años en considerar las varias carreras
abiertas a un hombre de su estatura. Una vocación frecuente para los hombres de Oxford en ese tiempo era el clero.
El joven Bedveridge deshecho esa ruta, explicó  a su hermana  “yo no creo en el cielo me parece insípido y no creo
en el infierno me parece ridículo”. Un tutor  sugirió  que William los pasos de su padre con una carrera en el servicio
civil, el joven concluyo que esa carrera no sería “ni interesante ni remunerativa”. Al graduarse el entró a un estudio
de abogados  de Londres para estudiar leyes y lo abandono a los pocos meses, lo que explicó a su preocupada
madre afirmando  que la vida de un abogado le parecía “solitaria, egoísta e intelectualmente trivial”.   Entonces
Bedveridge encontró un trabajo que se convertiría en su carrera: Reformador social.  Convocado por un ´profesor de
Oxford para indagar en el “misterio de la pobreza”. El se empleó en una “settlement house”   - básicamente una
organización de caridad en el centro pobre del este de Londres-. Ahí al afortunado hijo del Raj se asombró al ver
cuán horrible podría ser la vida para las familias miserables, hambrientas y enfermas de los barrios pobres. El vio
condiciones tan deplorables que nunca las olvidó. Vio niños en edad escolar pero demasiado hambrientos para asistir
a la escuela; encontró hombres con disposición para trabajar pero incapacitados por la enfermedad; vio mujeres
agonizando al momento del parto y todos ellos desprovistos de cuidados médicos.
Bedveridge empezó a escribir columnas en los periódicos urgiendo la adopción de ideas revolucionarias: almuerzos
gratis para niños hambrientos, trabajos públicos para sus padres, compensaciones por desempleo. La más audaz de
las ideas del joven trabajador social era sumamente radical “un servicio nacional de salud para la prevención y el
tratamiento accesible a todos”. Por las siguientes cuatro décadas Bedveridge trabajó por estos objetivos como
funcionario de numerosas organizaciones de caridad y oficinas oficiales: la Stepney Distress Committee, la School
Dinner Association, el Children´s Country Holiday Found, la Family Endowment Society, la Poor Law Comission, la
Social Insurance Society y muchas más. Para la década del 40 el era una figura famosa el paradigma de un
paradigma británico: “el reformador intelectual”.  El era un hombre decidido hasta el fin;  sus últimas palabras en su
lecho de muerte a la edad de 84 años demostraban que el envejecido reformados social estaba todavía preocupado
por los hombres enfermos de las calles del este de Londres. Dijo  “Tengo todavía muchas cosas que hacer”  y luego
murió. Pero para entonces – Beveridge murió en 1963- él había visto convertirse su más dramática innovación en un
entrañable elemento de la vida de los británicos.
 
La oportunidad de Bedveridge para reformar el sistema de salud en una escala nacional llegó en inicios de la década
del 40. Después que los EEUU e Inglaterra lograron poner a su favor el curso de la guerra y era evidente la derrota
de los nazis, los líderes británicos pusieron interés en las medidas domésticas que serían necesarias para reconstruir
el país después de la guerra. Cuando la coalición gubernamental  de Winstón Churchil creó un Comité para el Seguro
Social y servicios relacionados la elección obvia para dirigirlo era el prominente aristócrata reformador William
Bedveridge. El comité estaba conformado por expertos provenientes de los Ministerios de Salud, Trabajo, Pensiones
etc. Pero de hecho su trabajo era largamente la misión de un hombre. Bedverige escribió cada palabra del informe
del Comité. Naturalmente incluyó todas las reformas sociales que él había impulsado por décadas. Pero el núcleo
central fue el concepto de un Servicio Nacional de Salud gestionado por el gobierno abierto a todos.
 
Como Bedveridge planeó,  el cuidado de la salud sería gratuito en los hospitales y consultorios de los médicos, el
financiamiento provendría no de tarifas médicas o compañías de seguros sino de los impuestos generales.
Cuando el informe se conoció en 1942   en los precisos  momentos en que la población de Inglaterra adquiría la
confianza para pensar en un promisorio futuro  después de la guerra el plan Bedveridge fue un éxito explosivo. En
ese tiempo cuando un  popular libro nuevo podía vender 20,000 copias al año el Informe Bedveridge –oficialmente
Social Insurance y Allied Service- vendió cien mil ejemplares en un mes. Los militares distribuyeron a cada soldado
para levantar la moral. La prensa estaba eufórica. El Informe y su autor se hicieron tan populares  que la Fundación
Rockefeller llevo a Bedveridge a EEUU donde él dio un centenar de discursos y vio como se vendían más de 50000
ejemplares del informe. De regreso en casa fue horrado como lord se convirtió oficialmente en el Barón Bedverige de
Tuggal. El sirvió durante años en la cámara de los lores pero el Barón Bedveridge no fue nunca político. El carecía de
la astucia y la influencia para hacer de su audaz propuesta una realidad legal.
 
Ese trabajo recayó en el escandaloso pero astuto minero de Welsh,  Aneurin “Nye” Bevan. El nieto, hijo sobrino y
hermano de mineros de carbón, Bevan nació en una cabaña a escasa distancia de la mina en Tredegar u valle
minero flanqueado por todos lados por otros valles mineros de carbón. Sus padres dieron a sus hijos nombres
tradicionales de Welsh y la crianza estándar de Wells: cinco años de escuela antes de ser enviados a trabajar en las
minas. El joven Aneurin se convirtió en un minero a tiempo completo a los 13 años en 1910.  “Hay un cansancio que
produce sopor “escribió años más tarde relatando sus primeros días en la mina Tredegar. “Hay el cansancio de el
minero particularmente del joven de 14 años que cae dormido sobre sus comidas y se despierta horas más tarde
para encontrar que la tarde se ha ido y que no hay nada ante el sino la cama y otro día de lucha con el mineral”. Lo
que distinguía al joven Nye Bevan de otros mineros  adolecentes era un bullente enojo con la situación difícil que
vivía  y la determinación de enfrentarla”.   El joven militante se unió a la Federación de mineros del Sur de Wales y
rápidamente escalo a posiciones de liderazgo. En la biblioteca del sindicato in Tredegar el estudio a Carlos Marx y al
socialista americano Eugene V. Debs y concluyó que “igualdad bajo el socialismo “era la respuesta a la desigualdad
del sistema de clases británico. Una feroz defensa a pesar de su persistente tartamudeo lo convirtió en un
prominente defensor de la causa minera. A los 32 años fue elegido miembro de la cámara de los comunes como
candidato del Partido Laborista del vecino valle de Ebbw Vale.
 
El beligerante representante de Ebbw Vale probó ser tan luchador en el parlamento como en la mina. Durante la
mayoría de la carrera política de Bevan, su rol consistió en atacar al gobernante Partido Conservador  y lo hizo con
virulento entusiasmo. El blanco Tori  favorito de Bevan era Winston Churchill, aún en los años en que Churchill era
reconocido como líder de la causa anti-nazi. Mientras las audiencias del mundo se prendía de las radios para
escuchar los inspiradores discursos de Churchill, Bevan denostaba la retorica del primer  ministro a la que
encontraba  “ampulosa, verbosa, sin brillo y frecuentemente vacía” (Churchill por su parte consideraba a  Bevan
como “un miserable incordio”).
Y entonces Bevan tuvo la oportunidad de mover su escaño. En el verano de 1945, solo semanas después de la
rendición alemana” el pueblo británico mostro su gratitud  a sus líderes del tiempo de guerra votando en contra del
partido conservador. El nuevo primer ministro laborista Clement Attlee, ofreció a Bevan un lugar en su gabinete
como ministro de salud.  El determinado socialista inmediatamente declaró que su principal objetivo sería dar a los
británicos medicina socializada que es el gratuito, universal, público sistema de salud descrito en el famoso informe
Bedveridge. Bevan clamaba “saquemos el dinero de la medicina” para promulgar el modelo Bedveridge.
 
Era la gran batalla de Aneurin Bevan pero comenzó con considerables ventajas.  El Informe Bedveridge había
cautivado la mente del público; algunos políticos  pro Bedveridge estaba montado en una ola de apoyo popular. 
Durante los años de la guerra total la mayor parte de la medicina Británica había sido manejada por una central
Emergency Hospital  Service, por lo que la idea de un único sistema nacional de salud no sonaba descabellada.
Además el Ministro de salud se enfrasco en una furiosa pelea con la British Medical Association  representante de los
médicos del país. Ellos siempre habían sido médicos privados  y no tenían ninguna inclinación a convertirse en
servidores públicos asalariados. Mientras tanto los seguros salud existentes conocidos como   “sociedades amables” 
no estaban dispuestas a ir hacia un sistema público que las sacara del negocio. Bevan fiel a su naturaleza enfrento
con gusto  a ambos enemigos.
 
Pero también probó ser un hábil negociador. En sus tratos introdujo un modus operandi todavía presente en el NHS
hoy día. Bevan decidió que todos los hospitales –municipales, de caridad y privados – serían nacionalizados como
parte del NHS. Los especialistas que trabajaban en los hospitales –cirujanos, ortopedistas, radiólogos etc.- serían,
todos, empleados públicos. Para ganar el respaldo de esos especialistas Bevan acordó  que ellos podían seguir viendo
pacientes en sus tiempos propios y cobrar por ello. Esto esencialmente creaba un sistema médico privado a lo largo
del NHS; pero Bevan predijo, acertadamente, que el sistema privado nunca sería más que una pizca al lado del 
sistema público. (Hoy en día  la atención privada constituye cerca del 3% de la medicina Británica)  Luego, en una
crucial concesión a la British Medical  Association, él acordó que los médicos generales podrían mantenerse como
operadores privados, tratando pacientes en sus propios consultorios pero recibiendo sus honorarios directamente del
NHS. Bevan además le dijo a los seguros privados que podían continuar vendiendo pólizas a alguno de los clientes
que elegía no hacer uso del NHS. Estas desviaciones de la medicina socializada pura no cayeron bien a una
organización de médicos izquierdistas conocida como la Asociación Médica Socialista pero Bevan resistió su presión.
El tenía asegurados sus principales objetivos – cobertura universal, sin pago para los usuarios- y eso era suficiente.
El 5 de Julio de 1948 el NHS abrió sus puertas gratis para todos.
 
Desde sus primeros días el NHS presentó un problema que persiste seis décadas después. Cuando haces gratuita la
atención médica  la gente tiende a consumir mucho de ella. El NHS excedió su presupuesto  en su primer año de
funcionamiento y en la mayoría de los años siguientes. Bevan lucho con uñas y dientes por su servicio y
generalmente ganó porqué el NHS era la mejor iniciativa del gobierno laborista. Eventualmente los funcionarios del
tesoro demandaban algún pago para compensar los costos de los cuidados médicos. Bevan el Ministro de Salud
acordó un pago nominal por las prescripciones que no se aplicaba a los niños y ancianos, pero no dejo para otros
pagos. En 1951 cuando el gobierno laborista decidió cargar a los pacientes el pago por lentes y prótesis dentales,
Bevan renuncio a su Ministerio arguyendo (incorrectamente) que esto inevitablemente conduciría a establecer pagos
por consultas y atención hospitalaria en el NHS. El volvió a su escaño en el Parlamento y se dedicó como era usual a
fulminar a los gobernantes conservadores. Hoy día la mayor parte de su retórica contenciosa esta largamente
olvidada. Aneurin Bevan es recordado por una cosa, el primero de Julio de 2008, cuando el Reino Unido celebraba
una fiesta orgullosa, bulliciosa  por el 60 aniversario del NHS, los que marchaban pasaron frente al Big Ben cargando
banners con la imagen de Nye Bevan y la leyenda:  PADRE DEL NHS.
 
Entrando a su década setenta el NHS es una gigantesca organización. Con un personal de más un millón de personas
que trabajan a tiempo completo, es el mayor empleador de Europa. Posee 2000 hospitales, cerca de diez veces más
que la Hospital Corporation of America,  la más grande organización de hospitales privados del mundo. La prensa
británica da al NHS la misma atención que la prensa Estadounidense reserva para Britney Spears. La mayoría de los
periódicos y programas noticiosos tienen por lo menos una historia del NHS cada día. Hay Programas de TV
dedicados al NHS tanto ficciones como documentales virtualmente cada día de la semana. El hit americano ER está
inspirado en el popular drama de la TV británica Casualty.  El mayor  editor de novelas románticas   tiene una división
especializa en historias de amor del NHS (tales como  Obstetriz virgen,  Medico Play Boy y Emergencia: esposas
necesitadas). Los libros se venden como locos.
 
Pero la estructura de esta vasta organización está todavía muy cerca de los que el arquitecto Bedveridge y el
constructor Bevan tuvieron en mente. El NHS sigue proveyendo cuidados médicos para todos sin pago en el punto de
entrega del servicio. En teoría hay un cargo a los medicamentos (cerca de 10 dólares) pero desde que este pago no
se aplica a niños, ni a mayores de 60, gestantes y enfermos crónicos cerca del 85% de todos los medicamentos se
distribuyen gratuitamente en Inglaterra. La mayoría de la gente todavía tiene que pagar por lentes, lentes de
contacto, prótesis dentales y algunos otros procedimientos dentales. Contrariamente a los que Nye  Bevan preveía el
pago por tratamiento médico no se ha expandido nunca. A fines de la década de los noventa la British Medical
Association  propuso un copago estándar de 10 Libras esterlinas  (15 dólares) por consulta  para ser compartido
entre el médico y el NHS. La prensa y el público reaccionaron con tal coraje que la propuesta fue inmediatamente
arrojada al cubo de basura. Para mantener su servicio gratuito el NHS se esfuerza denodadamente por mantener sus
costos bajos y de hecho como lo reconocen los expertos alrededor del  mundo es uno de los planes de cuidados de
la salud más costo eficiente jamás concebido.
 
Es un modelo para cualquier país que quiera proveer servicios de salud de calidad a bajo costo. Una razón principal
para ello es que no hay financiamiento de tarifas.(one key reason ,of course, is that no- fee founding mechanism).
Sin facturas, no hay oficinas de contabilidad, no hay burocracia para revisar las facturas o los reclamos por ellas, asa
los costos administrativos del NHS son bajos – aproximadamente un quinto que los costos de EEUU. Más allá de eso
el sistema británico usa otros mecanismos para lidiar con los costos.
 
Para el NHS la primera línea de defensa para el control de costos es la red nacional de médicos generales quienes
tienen el rol de todopoderosos  “guardianes” (gatekeepers)  del sistema. Todo el que quiera acceder a tratamientos
por el NHS – es decir todos los ingleses- tiene que registrarse con un médico general. La gente tiene amplia
capacidad de elección de su médico general pero la mayoría va al más cercano de su domicilio.  Si quiere consultar
con un especialista (consultant) primero tiene que ir donde el médico general para que él lo recomiende. Dado que la
mayoría de las dolencias pueden ser manejadas muy bien por el médico general en la clínica local es una inteligente
medida para ahorrar los costos y el  tiempo que demandarían visitar un especialista en los grandes hospitales. Los
guardianes del sistema es tan efectivo en el control de costos que muchos planes de seguro en EE UU han adoptado
el mecanismo.
Debido al original compromiso de Bevan los médicos generales (GP General Practitioner) son trabajadores
independientes no son empleados públicos. Pero la mayoría de ellos tiene un solo pagador: el NHS. Un MG es
pagado mediante un sistema denominado capitación   -que es una cantidad o monto  determinado por cada
persona registrada en su consulta.  Esto crea un claro incentivo económico para que el médico practique medicina
preventiva, otra forma de ahorrar para cualquier sistema de salud.
 
“Usted sabe, el NHS me paga por cada persona registrada en mi consulta acuda a ella o no“ explica el doctor Ahmed
Badat,  que era mi  MG. “así que para los quiero aquí en mi consulta. Mi mensaje es Amigo no te enfermes. A
algunos no los veo por tres o cinco años. Cuando vienen no importa por qué, tomo muestras de orina y sangre, los
examino y los pongo en la balanza, quiero saber si tienen algún problema que no han notado aún. Mi interés es
mantenerlos sanos”. Como la mayoría de consultorios de MG  la sala de espera del consultorio del doctor Badat  esta
empapelada con poster del NHS difundiendo cuidados preventivos: “ LA MENINGITIS MATA. LLAME AL 0208753
PARA CONOCER LOS SINTOMAS”  “REGISTRESE ACA PARA VIVIR BIEN CON DIABETES- TALLER GRATUITO DE UN
DIA”  “PREGUNTE  EN RECEPCION POR EL TRATAMIENTO GRATUITO  DE REEMPLAZO DE NICOTINA”   “CONOZCA
SOBRE EL CÁNCER DE CUELLO UTERINO PUEDE SALVAR LA VIDA DE SU HIJA”. Durante los meses invierno y otoño
las enfermera del consultorio del doctor Badat  llevan unos brillante pines rojos que dicen “CONSULTEME POR LA
VACUNA GRATUITA CONTRA LA GRIPE”.
 
La más notoria de las medidas de control de costos en el sistema Británico es la temida “cola” esto es la lista de
espera. Aún cuando el MG este de acuerdo que usted necesita consultar un especialista ´puede tomar semanas o
meses conseguir una cita. A fines de los 90 cuando nuestra familia se traslado a Inglaterra, en los periódicos había
horrendas historias de no tratamiento en el NHS de pacientes abandonados por días en una camilla en un pasadizo
de hospital  porque no había cama disponible. Un notorio caso fue el de una madre cuyo MG le encontró  síntomas
de cáncer de garganta. El la refirió al hospital para consulta. Ella se puso en la cala pero demoró tanto en la lista de
espera que para cuando su cáncer fue confirmado este había crecido tanto que era imposible extirparlo. Los titulares
que informaban del caso no eran precisamente exactos “MADRE MUERE EN LA COLA” pero reflejaban la verdad
central de esta historia.  Los político americanos  se refieren generalmente a este aspecto para fundamentar la tesis
que la “medicina socializada” no funciona Bajo intensa presión política el Primer Ministro Tony Blair y su sucesor
Gordon Brown invirtieron grandes sumas de dinero en disminuir las listas de espera. Las estadísticas del NHS
sugieren que esto ha hecho una diferencia, las listas d espera son más cortas de lo que eran hace 15 años. Pero
alguna gente todavía tiene que esperar sobre todo para procedimientos que el NHS considera electivos. En el otoño
del 2007 el doctor Badat me explicó cuanto esperaban sus pacientes para obtener consultas por dolencias
específicas: “Si usted necesita una reparación de hernia y no hay dolor agudo, pienso que tres meses. Venas
varicosas cerca de 6 meses. Pero si es aguda es diferente. Somos mucho más rápidos hoy. Toda sospecha de cáncer
es vista por el especialista en dos semanas. Todo cardiaco consigue ir al hospital el mismo día. Si usted tiene dolor
en el pecho lo envío al hospital en una hora”. Los médicos estadounidenses Thomas S. Bodenheimer y Kevin
Grumbach estudiaron la literatura sobre las colas en el NHS y resumieron la situación así:
 
“La atención primaria y preventiva no está racionada y en promedio el tiempo de espera para ver al MG no es más
alta que en muchos lugares de EEUU. Incluso algunos tratamientos de alta tecnología como radioterapia para cáncer
o trasplante de médula ósea) son realizados en las mismas tasas que en EEUU. Pero los tiempos de espera para
consultar con el especialista por problemas no agudos puede ser significativo y 38% de los pacientes esperan más de
cuatro meses por cirugías electivas”.
 
Finalmente, el NHS controla su presupuesto vigilando el rango de los medicamentos, exámenes y procedimientos por
los que pagará. Este tipo de “racionamiento” tiene lugar en todo sistema de salud; en los EEUU tales decisiones son
tomadas en privado por las compañías de seguro. Pero en Inglaterra con un sistema de salud que está
constantemente en el foco de la atención del público, las decisiones sobre que tratamientos están disponibles –
decisión que es lateralmente de vida o muerte para muchos pacientes – son públicas.  ¿Debería un paciente de 94
años conseguir un remplazo de cadera? ¿Podría todo varón mayor de 50 años conseguir un test sanguíneo para
cáncer de próstata? ¿Debería un paciente con cáncer terminal conseguir un tratamiento experimental solo porque
podría ser eficaz? ¿Debería un saludable periodista conseguir un remplazo total del hombro solo porque quiere volver
a jugar golf? La dependencia del gobierno que contesta estas preguntas es el llamado National Institute for Health
and Clinical Excellence. Todos conocen la organización aunque por su acrónimo NICE.
 
Naturalmente los que escriben los titulares de los periódicos encuentran imposible resistirse jugar con este nombre
particularmente cuando NICE ha decidido que algún medicamento caro para el cáncer o el SIDA no estará disponible.
Un caso típico fue el de Ann Mari Rogers una mesera, con tres hijos que contrajo un cáncer de mama tipo HER-2. El
NHS proveyó cirugía, quimioterapia y radioterapia. Pero ella había leído en internet que una droga llamada Herceptin
podía tratar el cáncer de mama sin las molestias de la radioterapia o la quimioterapia. Cuando  solicitó que se la
prescribiera, el NHS se lo negó. Un estudio del NICE había concluido que el Herceptin no era eficaz en el tipo de
cáncer que ella tenía, el otro factor había sido el precio, alrededor de 36,000 libras esterlinas por año. Rogers y su
familia fueron a la corte en vano, pero los tabloides saltaron sobre la historia “NO SO NICE (NO TAN BONITO)
MADRE ES ABANDONADA PARA QUE PELEE CONTRA EL CANCER SIN UNA PILDORA”.
 
Cuando pregunté a la gente de NICE por el caso, no se arredraron. “Esto es exactamente para lo que NICE está” dice
Lucy Betterton, una directora asociada de las oficinas centrales de NICE. “Hay una determinada cantidad de dinero
en el NHS y alguien tiene que decidir en qué gastar y en que no”. La razón por la que NICE es vapuleada en la
prensa, dice ella, es que es una agencia del gobierno que procede transparentemente. “Cuando tomamos una
decisión impopular está ahí para que todos la vean. Si usted pregunta a  la gente si debería existir una agencia como
NICE para cuidar los fondos del NHS y gastarlos sabiamente la gente dice sí. Pero si es una dulce madre la que es
rechazada la prensa explota el tema “NICE no es nice”.
 
El NHS puede generalmente superar este tipo de críticas por el enorme apoyo popular al sistema. Desde que todos
en Inglaterra tienen interés en el NHS hay un acuerdo político general de aceptar las decisiones  ingratas que a
veces  debe tomar. Dado que el NHS cubre a todos lo que se ahorre en un paciente servirá a otro. Declinar operar a
una abuela enferma significa que habrá más dinero para tratar a los niños enfermos. Correspondientemente, las
protestas por cobertura denegada tienden a enmudecer. En el sistema estadounidense esta situación no se da; si
una compañía de seguros rechaza pagar 36,000 dólares por Herceptin para uno de sus clientes, el dinero ahorrado 
será probablemente empleado para ampliar sus fondos.
Cuando nuestra familia se instaló en Inglaterra en los primeros años del siglo XXI encontró todos estos mecanismos
de control de costos en el NHS. Aún así, nuestra impresión global fue positiva. Para los problemas médicos que
usualmente enfrenta una familia-resfriados, molestias intestinales, alergias, vejámenes de la vista y ocasionales
fracturas o luxaciones – los médicos del NHS se desempeñaban a la par  que cualquier tratamiento que hubiéramos
tenido en los EEUU. Y todo gratis.
 
En cierto sentido nuestra relación con el NHS fue amor a primera vista. En los primeros días de nuestra estadía en
Londres encontramos mucho afecto. Los exuberantes parques llenos de verdor, los animados Pubs, las ruidosas
calles comerciales, las majestuosas catedrales y los coros de niños y recientemente niñas dentro de las catedrales ,
los amplios taxis negros, los buses de dos pisos, todo gano nuestros corazones. Nosotros más adelante encontramos
sin embargo más difícil de amar los precios de las cosas en el Reino Unido dos o tres veces lo que costaban en
EEUU. Esto empeoraba con el contundente impuesto a las ventas – 17.5% sobre toda venta- mucho más que el
impuesto combinado municipal y de ventas en cualquier estado de los EEUU.  Me preguntaba ¿qué hacían los
británicos con un impuesto tan alto?
 
Entonces apenas una semana después de nuestra llegada al reino Unido, nuestra hija menor despertó con un oído
infectado terriblemente doloroso. Rojo e hinchado como un castaña. Nosotros adivinamos la causa – debía haber
sido el dudosos arte que compramos en una de las calles comerciales- pero no teníamos idea de cómo resolver el
problema.  Habíamos apenas desempacado  y no habíamos tenido tiempo de contactar a un medico local.
Desesperados nos subimos a un  taxi y pedimos ir a una Emergencia. En minutos estuvimos en una (las denominan
“Casualty”) que pertenecía al hospital St. Mary, una antigua institución en Praed Street, muy cerca de Paddington
Station. St. Mary era el lugar en el que Sir Alexander Fleming descubrió la penicilina en 1928; se veía como si nadie
hubiera pintado las paredes desde entonces. Después de esperar ahí 15 minutos, una amable enfermera y un 
autoritario  médico tomaron el comando del caso de nuestra hija. Ellos cuidadosamente retiraron el ofensivo arete,
disminuyeron la hinchazón y trataron la infección  con un tipo de penicilina y ofrecieron educados pero firmes
concejos sobre el uso correcto de los aretes. Nuestra hija – y sus padres- sintieron una gran sensación de alivio. Yo
busque mi chequera y aguarde por la cuenta. Yo sabía que este tratamiento iba a ser costoso- las salas de
emergencia siempre lo son – pero yo estaba dispuesto a pagar por el excelente y seguro tratamiento que habíamos
recibido.  La enfermera, evidentemente acostumbrada a pacientes estadounidenses sonrió ente mi error.” “Puede
retirar su cheque”  me dijo orgullosa “No hay cuenta que pagar. Nosotros hacemos aquí esto un poco diferente. En el
NHS no cobramos por el tratamiento médico”. Con eso nos envió a casa.
 
En nuestro país ante una crisis médica menor como esta  habríamos recibido una atención del mismo nivel
profesional. Pero habríamos recibido a lo largo del mismo algo más: una pila de cuentas. Habiendo tenido una
experiencia similar en los EEUU sabía que un tratamiento médico similar al que recibí en el hospital St. Mary de
Londres hubiera significado pagar 200 dólares al hospital, 150 dólares al médico y seguramente 100 dólares más por
exámenes de laboratorio. Y luego lidiar tres meses con una compañía de seguros en busca de un rembolso. En
Inglaterra no es necesario discutir con una compañía de seguro sobre la cuenta porque no hay cuenta (y
consecuentemente no hay compañía de seguro). Cuando dejamos el hospital mi esposa dijo despacio. Ahora veo por
qué pagan el 17.5%.
 
En la antigua pero eficiente sala de emergencias del hospital St. Mary nuestra familia se había encontrado cara a
cara con el modelo Bedveridge de cuidados médicos, implementado por Nye Bevan. Vimos el orgulloso y poderosos
sentido de servicio del personal del NHS, vimos la deteriorada planta física de un sistema que esta siempre escaso de
fondos. Principalmente vimos buen tratamiento médico gratis. Después de esa experiencia estuvimos comprometidos
con el NHS, aun cuando mi compañía nos proveía un decente seguro de salud que pagaría por atención privada.
La accesibilidad y calidad de los cuidados médicos que tuvimos en Inglaterra era casi igual a la que tuvimos en
nuestro país aunque mejor en un sentido los médicos británicos aún llaman a domicilio. Nosotros generalmente
conseguíamos una cita el día en que la solicitábamos. El doctor del consultorio cercano a nuestra cas tenía un letrero
colgado en la pared que decía: EL PROMEDIO DE TIEMPO DE LA CONSULTA DEBERIA SER 10 MINUTOS. Esto
perecía un tiempo breve aunque el doctor británico nunca me dio la impresión que estuviera empujándome a la
puerta. Cuando regrese a EEUU yo empecé a medir el tiempo de consulta con mi MG estadounidense y generalmente
el tiempo de la entrevista cara a cara con el doctor duraba 10 minutos.
 
Gracias a los consejos de los investigadores de NICE dedicados a contener costos nuestra familia encontró a los
médicos británicos menos inclinados a solicitar exámenes y estudios radiográficos. Los británicos no me harían un
chequeo.  El doctor Badat, el robusto médico de familia, me dijo que los economistas del NHS  habían decidido que
los ahorros potenciales no justificaban el costo al menos para los pacientes básicamente saludables. El NHS pone
fuerte énfasis en la prevención – y paga extra a los médicos para efectuarla- mucho de los exámenes en un chequeo
son llevados a cabo rutinariamente cuando se visita al médico, por lo que el NHS no paga por un chequeo separado
de los exámenes  rutinarios. “¿Ud.  quiere un chequeo? ” el doctor Badat se reía de mí “ Aquí está un número . Llame
Ud. les paga 350 libras (unos 500 dólares) y consigue un chequeo. Servicio privado”. En los EEUU a un hombre de mi
edad se le practica rutinariamente un test de de PSA para chequear el cáncer de próstata. Nunca pude convencer al
NHS que me hiciera ese examen. Aún cuando fui enviado al hospital cercano para un examen de sangre el médico
declino marcar la solicitud de PSA en el formulario de solicitud de exámenes. Discutí esto con el doctor Badat “El NHS
no considera a la PSA un indicador apropiado de cáncer de próstata. No es considerado costo efectivo”. Para mí por
supuesto este test sería considerado extremadamente efectivo si descubre temprano un cáncer en mi cuerpo. El
factor determinante no es la necesidad individual de cobertura sino, para NICE,  el cuidado de toda la población.
 
De otro lado el guardián del NHS estuvo de acuerdo que debería tener una colonoscopía para despistar cáncer de
colon dado la historia familiar al respecto. Una vez tomada la decisión el sistema utilizó todos los medios –cartas,
panfletos educativos, llamadas telefónicas- para asegurarse que había entendido el examen y la preparación dietética
necesaria. Para mi alivio el test no mostró nada pero por el resto de mi estadía en Inglaterra cada año el sistema me
enviaba una carta para programar la siguiente colonoscopia. “Si usted tiene riesgo de cáncer el NHS hará un examen
para usted” me explicaba el doctor Badat “es mejor para usted y para el NHS encontrarlo y tratarlo temprano”. En los
Estados Unidos este procedimiento dependiendo del hospital y del plan de seguro, cuesta entre 100 y 2,500 dólares. 
En el RU mis repetidas colonoscopias no me costaron nada. Pero el NHS no me dio ningún tratamiento para mi
hombro rígido. Explique la historia y lo síntomas de mi hombro al doctor Badat. Le mostré cuan restringido estaban
los movimientos y le conté del dolor ocasional que sentía. El estudió cuidadosamente la radiografía e hizo la misma
clase de palpación que me habían hecho los médicos por años. Estudio el grado de movimiento de la articulación y la
fuerza muscular. Vio las normas de NICE para el tratamiento de enfermedades del hombro. Luego me explicó lo que
pasaría si trataba de conseguir una reparación quirúrgica en el NHS, fue directo: “Mi trabajo como Ud. sabe es
aconsejarle sobre sus problemas médicos.” Empezó “decidir si necesita un especialista y qué clase de especialista.
Podría conseguirle una cita con un ortopedista. En su estado – no agudo- esta demoraría entre dos y tres meses. El
especialista después de examinarlo diría: “ nosotros no hacemos artroplastias en el NHS a menos que haya una sería
deficiencia.. Usted hace su vida normal sin mucha dificultad por lo que no está indicado”. El doctor Badat,  esbozo
una suerte de sonrisa, “ Luego usted volvería a mi consulta y yo si usted quiere podría enviarlo a otro especialista ,
otros dos o tres meses de espera y tendría la misma respuesta entonces volvería a mi consulta y yo le enviaría para
una fisioterapia si presentara dolor agudo. O puede conseguir la cirugía en forma privada y pagar por ella. Eso es lo
que sucederá en el NHS”.
En otras palabras no sucedería nada en el NHS. La operación que mi cirujano en EEUU recomendó sin dudar un
momento era inviable en el sistema Ingles. Esto no era totalmente descabellado, otros cirujanos en EEUU y en otras
partes del mundo me habían dicho que yo no era un buen candidato para una artroplastia o un remplazo total de
hombro. Pero en Inglaterra yo sentía que no era mi hombro sino  que era el sistema el que me decía “no está
indicado”.
 De esa forma una serie de procedimientos estándares en EEUU – al menos para quienes tienen un plan de aseguro
adecuado- estaban no indicados en Inglaterra. “En general una llamativa característica del sistema ingles es su
economía” escribieron  Bodenheimer y Grumbach los investigadores americanos “los médicos ingleses simplemente
hacen menos de todo – hacen menos cirugías, prescriben menos  medicamentos y solicitan menos rayos X”.
 
Como para la mayoría de ingleses nuestra interacción principal con el NHS consistió en visitas al MG. La mayoría de
médicos en Inglaterra son médicos generales (MG) aproximadamente el 60%. En los altamente especializados EEUU
los médicos generales son aproximadamente el 35% y organizaciones como el Colegio Americano de Médicos
rutinariamente deploran la escasa cantidad de médicos que eligen practicar en el ámbito de la atención primaria. No
es difícil de entender por qué los británicos tienen más médicos que eligen la práctica general, a diferencia de los
demás países industrializados los médicos generales británicos ganan más dinero que los especialistas, en promedio
el doble. En el contexto de un sistema de medicina socializada los MG británicos tienden a ser capitalistas.
 
Mi amigo el doctor Badat por ejemplo a encontrado numerosas oportunidades para hacer dinero en el NHS. Con una
lista de cerca de 4 mil pacientes registrados – más del doble de la carga usual de un consultorio familiar- el gana
cerca de 90,000 libras esterlinas ( cerca de 125,000) dólares al año en base a la modalidad de pago  capitado  del
NHS.  El es dueño del angosto edificio en el que está el consultorio y lo renta al NHS por un monto ligeramente
mayor que el pago de mensual de la hipoteca.  El hace visitas a domicilio  a pacientes enfermos o ancianos dos veces
por semana  lo que no solo le permite un pago extra del NHS sino cancelar el elegante jaguar azul marino que tiene
aparcado delante de la oficina. Algunos MG en vecindarios elegantes pueden atender consultas privadas de pacientes
gustosos de paga 80 dólares más o menos por evitar dos horas en las salas de espera. Pero esta opción no existe en
el vecindario de  trabajadores multiétnicos del oeste de Londres en el que ejerce su práctica médica el doctor Badat. 
Hasta mediados de los 90 el doctor Badat tenía vacaciones gratuitas, club de golf, y otros costosos regalos de las
compañías farmacéuticas, pero estas dádivas están ahora sobornos y han sido prohibidas (en Inglaterra y en los
EEUU).
 
La mayor ayuda a Ahmed Badat y a casi todos los demás médicos generales de Inglaterra ha sido una nueva y
experimental modalidad de pago llamada el Índice de Indicadores de Calidad. Es un esfuerzo de pagar por
resultados, que da más dinero a los médicos si trata exitosamente al paciente y lo mantiene saludable.  El sistema de
“calidad” del NHS es la manifestación más amplia  de un concepto que es el santo grial de los administradores de
sistemas de salud en todo el mundo: el pago por desempeño. Este se supone que debe remplazar a la modalidad
común de pago por servicio, en la que los médicos perciben un pago según tarifa por un tratamiento determinado
sea que el paciente mejore o no. En la versión británica del pago por desempeño los médicos son ubicados en cerca
de 5 docenas de “indicadores de calidad”. El problema con esta brillante idea ha sido que nadie puede ponerse de
acuerdo sobre los "indicadores de calidad" adecuados para medir el desempeño de un médico.
 
En Inglaterra esta deficiencia ha sido superada en base a una propuesta de la British Medical Association que
establece una serie de “ mejores prácticas”
 
 
[1] Traducción del Dr. Max Cárdenas del libro de T. H. Reid T.H. HE HEALING OF AMERICA. A Global
Quest For Better, Cheaper And Fairer Health Care. 
 
[2] Periodista de Washington Post