REPASO DE FISIOLOGIA DE LA SANGRE.

SEGUNDO PARCIAL TEORICO

Realizado por: Luis Alberto Isea M.

La sangre es un líquido complejo, constituido por una porción líquida, denominada plasma, la cual representa de un 55
al 60% de su total (plasmacrito). En dicha suspensión líquida se encuentran una serie de elementos formes (células
sanguíneas), representadas por los eritrocitos, leucocitos y plaquetas, los cuales, en conjunto, representan el restante
40 – 45% (hematocrito). Forma parte esencial del sistema cardiovascular, circulando a través del sistema de vasos
sanguíneos, permitiendo el transporte de nutrientes y oxígeno a los tejidos periféricos, y recogiendo sustancias de
desecho desde los mismos.

El plasma es un líquido amarillento (por la presencia de bilirrubina), de densidad mayor al agua (1.8), y con una
Osmolaridad entre 290-300 mOsm. Su principal componente del plasma es el agua (90-92%), a través de la cual se
permite el transporte de diversas proteínas plasmáticas, iones, sustancias orgánicas (carbohidratos, lípidos (en forma
de lipoproteínas), pigmentos (bilirrubina), sustancias de desecho (creatinina, urea), entre otros. Es de destacar, el papel
del plasma como sistema amortiguador en la regulación del pH plasmático (7.35 – 7.45). El plasma contiene el principal
sistema tampón del organismo, el sistema CO2 – HCO3-, el cual ante la presencia de un medio ácido (rico en CO2) a
nivel periférico, genera grandes cantidades de HCO3-, los cuales circulan por el plasma libremente hasta llegar al
pulmón, donde se convierte en CO2 , listo para ser exhalado en el ciclo ventilatorio.

Las proteínas plasmáticas, son generadas en el hígado, y circulan a una concentración de 7 -8 g/dl, de las cuales, la
albumina es la más abundante (50%), jugando un papel fundamental para la generación de la presión oncótica
intravascular (responsable de regular el equilibrio de filtración - absorción a nivel capilar, favoreciendo la retención de
líquido intravascular), de hecho, la presión osmótica del plasma regula su síntesis hepática (siendo estimulada por la
disminución de la misma); la regulación del pH plasmático (mediante la captación directa de H+ libres en plasma), así
como para el transporte de sustancias y hormonas a nivel plasmático. En segundo lugar, dentro de las proteínas
plasmáticas, encontramos las globulinas, las cuales, de acuerdo a sus bandas electroforéticas, pueden clasificarse en:
alfa 1 globulinas (alfa1- antitripsina), alfa 2 globulinas (alfa 2 antiplasmina), beta globulinas (transferrina, proteínas del
complemento), y en gamma-globulinas (inmunoglobulinas), siendo estas últimas las más abundantes dentro del grupo
de globulinas, representando las segundas proteínas más abundantes dentro del plasma (17 – 20 %).

Haremos un breve énfasis en las funciones de ciertas proteínas plasmáticas de importancia,

Transferrina: Es una proteina globulina de cadena simple responsable de transportar el hierro (en forma ferrica) a nivel
plasmático. Tiene dos sitios activos de fijación de hierro, por lo que presenta 3 posibles estados conformacionales.
Apotransferrina (sin hierro unido), Transferrina monoferrica (con solo 1 átomo de hierro), transferrina diferrica
(cuando posee dos átomos de hierro en su interior). Es responsable de transportar el hierro, absorbido en la dieta,
desde los enterocitos hasta la medula osea, donde será incorporado en los eritroblastos en desarrollo para la
formación del grupo hem. Igualmente, después de los procesos de hemolisis extra e intravascular, participa en el
reciclaje del hierro liberado desde el eritrocito destruido, captándolo desde la membrana de los macrófagos y
llevándolo a la medula osea.

Ceruloplasmina: Es la proteína responsable del transporte de cobre a través de la circulación. La presencia de un átomo
de cobre en su interior le confiere una importante capacidad oxidativa, siendo en parte responsable por la oxidación
del hierro, de forma ferrosa a férrica, facilitando su unión a la transferrina.

Haptoglobina: Es una proteína globulina con capacidad de fijar hemoglobina libre en forma dimerica, la cual puede
liberarse al plasma en caso de procesos de hemolisis intravascular, en cuyo caso, como consecuencia de dicha unión,
evidenciamos una disminución de los niveles de Haptoglobina libre.
Los eritrocitos son las células más abundantes de la sangre (entre 4 – 5.5 millones/ml), por lo que representan el
99.9% del hematocito. Son los responsables del transporte de O2 a los tejidos, gracias a la presencia de
hemoglobina en su interior. Con la finalidad de permitir su desplazamiento a través de capilares de pequeño
diámetro, se caracteriza por ser una célula altamente deformable, hecho garantizado por las características intrínsecas
de su membrana plasmática. La membrana del eritrocito, consta de una gran cantidad de proteínas (de hecho, posee
un porcentaje mayor de proteínas que de lípidos), dichas proteínas se clasifican en proteínas integrales (banda 3, 4.1,
glucoforina C, tropomiosina, tropomodulina) y periféricas, como la espectrina y la anquirina que facilitan el anclaje del
citoesqueleto a la membrana. La Espectrina puede anclarse a la membrana plasmática, gracias a un sistema de unión,
constituido por la Ankirina, y las proteínas banda 4.2 y banda 3. Es de destacar la importancia de estas proteínas de
estabilización, ya que ante su déficit (por ejemplo, un déficit de Espectrina o Ankirina), la membrana se hace inestable,
pudiendo desprenderse en la circulación, implicando una deformación del eritrocito, responsable de una patología,
denominada Esferocitosis hereditaria.

Los eritrocitos, al igual que el resto de células sanguineas se sintetizan en la medula osea a partir de c é l ul a s
precursoras, como parte de un proceso denominado hematopoyesis.

La hematopoyesis comienza a partir de la quinta semana de desarrollo embrionari o, a parti r de las

células precursoras ubicadas en los islotes de Wolff-Pander en la pared del saco vitelino, para
posteriormente ubicarse cerca del tercer mes de desarrollo en el hí gado y el bazo. Si n embargo, a
final del tercer trimestre, l a hematopoyesis pasa a su localización defi nitiva, la medula osea. En el
adulto, la medula osea de los huesos largos y pl anos (crestas iliacas, vertebras, esternón, diáfisis
de huesos largos) es la responsable de producir las cél ulas sanguíneas.

Las células hematopoyéticas de disponen en 3 compartimientos:

a) Primer compartimiento: Constituido por las células madres, troncales hematopoyéticas. Las cuales tienen la
capacidad de proliferar y diferenciarse en cualquier linaje celular. Son células con capacidad de autorenovacion,
de tal manera, que con cada división celular se genera una celula igual a ella, y una celula que avanza al segundo
compartimiento empezando su diferenciación. Estas células representan un porcentaje bajo del total de células
hematopoyéticas
b) Segundo compartimiento: Son células con un linaje mas restingido, por ejemplo, células multipotenciales o
bipotenciales. Ya perdieron su capacidad de autorrenovacion, pero conservan su potencial proliferativo.
c) Tercer compartimiento: Involucra ya a las células precursoras de un linaje celular en particular. Son las células
mas abundantes de la medula osea. Mantienen su capacidad proliferativa. Dan origen a las células maduras.

La celula troncal hematopoyética se diferencia a dos tipos de células multipotenciales, mieloides y linfoides. Las células
mieloides dan origen a dos células multipotenciales: el precursor eritrociticomegacariocitico, que formara eritrocitos y
plaquetas, y el precursor granulocitomonocitico, que dara origen a granulocitos y monocitos.

Enfocandonos en el proceso de eritropoyesis, la primera celula comprometida con el linaje de diferenciación, es la

BFU-E (unidad formadora de brotes eritroides), la cual da origen a la UFC-E (unidad formadora de colonias eritroides),
siendo estas las células progenitoras del proceso de eritropoyesis. A partir de la UFC-E, se origina el proeritroblasto, el
cual se caracteriza por ser una celula con un nucleo evidente, con alta tasa de proliferación. Esta da origen al
eritroblasto basófilo, policromatofilo y ortocromatico, terminando su capacidad proliferativa, pasando a experimentar
solamente procesos de diferenciación morfológica. El eritroblasto ortocromatico es el que presenta la mayor tasa de
síntesis de hemoglobina. Finalmente, el eritroblasto expulsa su nucleo y se convierte en reticulocito, pasando a la
circulación. Como podemos evidenciar el producto final de la eritropoyesis es el reticulocito, el cual a nivel plasmático,
en un lapso de 24 a 48 horas, pierde restos de material basofilico y se convierte en eritrocito maduro.
El proceso de eritropoyesis requiere de un factor humoral, denominado eritropoyetina, producida a nivel de la
arteriola aferente renal en respuesta a hipoxia, actua inhibiendo la apoptosis de los precursores eritroblasticos, y
por ende favoreciendo su proliferación.

Igualmente, requerimos dos grandes tipos de nutrientes para la formación de los eritroblastos:

- Hierro (el cual es necesario para la maduracion citoplasmica del eritrocito, ya que es necesario para la
síntesis del grupo hemo, su ausencia produce una anemia ferropénica)
- Vitamina B12 y Ac. Fólico (necesarios para la maduracion nuclear del eritrocito, su ausencia produce
anemias megaloblasticas)

La disminución o alteración de cualquiera de estos elementos conlleva a un proceso anémico, el cual suele clasificarse en
base a los índices hemáticos:
VCM (volumen corpuscular medio): es el volumen que ocupa un eritrocito en la circulación (hematocrito x
10/eritrocitos), y comprende entre 80-100 fl.
HCM (hemoglobina corpuscular media): Es la cantidad de hemoglobina que hay en cada eritrocito
(hemoglobina/eritrocitos), y esta entre 27-32 pg, calculándose
CHCM (concentración de hemoglobina corpuscular media): es la cantidad de hemoglobina contenida en 100 ml de
hematíes (hemoglobina x100/hematocrito), con unos valores entre 32-36 g/dl.

La alteración del VCM produce eritrocitos microciticos (bajo VCM) o macrociticos (alto VCM), y las variaciones de la
HCM, produce eritrocitos hipocromicos (poca cantidad de Hb intracelular).

Usualmente las anemias microciticas hipocromicas, se deben a una etiología por ferropenia (disminución del hierro
plasmático); las anemias normociticas-normocromicas, pueden ser hipoproliferativas (falla de la medula osea,
deficiencia de eritropoyetina por una falla renal, o una anemia de tipo hemolítica); las anemias macrociticas, suelen ser
por deficiencia de vitamina B12 o acido fólico.

La hemoglobina es una proteína globular con estructura cuaternaria, constituida por 2 cadenas alfa y 2 beta (HbA1
o hemoglobina del adulto), cada subunidad tiene un grupo prostetico hemo, el cual esta constituido por un atomo
de hierro (ferroso Fe++) unido a un anillo tetrapirrolico de proporfirina IX. La HbA1 representa el 90-92% de la
hemoglobina presente en los eritrocitos del adulto. En segundo lugar le sigue la HbA2, constituida por 2
cadenas alfa y 2 cadenas delta. Es de destacar, que a lo largo del desarrollo fetal, el individuo posee otros
tipos de hemoglobinas, denominadas hemoglobinas embrionarias (Gower I, Gower II, y Portland), asi
como la hemoblogina fetal “F”, constituida por 2 cadenas alfa y 2 cadenas gamma (garantizándole una
alta afinidad por el oxígeno).

La hemoglobina varía su afinidad por el oxígeno en relación con diferentes factores:

- pH: la disminución del pH a nivel tisular (en base al aumento de los niveles de CO2), lleva a la disminución de la
afinidad de la hemoglobina por el oxígeno, favoreciendo su liberación (efecto Bohr), mientras un que el
incremento del pH ejerce el efecto contrario
- Temperatura: un aumento disminuye la afinidad (por ejemplo, ante el aumento de la actividad metabólica
muscular, aumenta la temperatura local facilitando la disociación y el aporte de oxígeno al tejido).
- 2,3 BPG: Se produce en el eritrocito, en respuesta a hipoxia, se une a las subunidades beta y favorece
disminución de la afinidad de la Hb por el O2

Si hacemos una curva de disociación de la hemoglobina veremos que todo lo que disminuye la afinidad
desplaza la curva hacia la derecha, aumentando el valor de P50 (presión parcial a la cual se satura el 50% de la
 hemoglobina), y si aumenta la afinidad la curva se desplaza hacia la izquierda, disminuyendo la P50

Los eritrocitos tienen una vida media de 120 dias, a medida que van envejeciendo va disminuyendo su
metabolismo, disminuyendo la actividad enzimática de las enzimas presentes en la glicolisis anaeróbica, asi como una
disminución de la síntesis de proteínas de membrana y del citoesqueleto, haciendo su membrana plasmatica mas
inflexible, lo cual es sensado por macrófagos del sistema reticuloendoteli al presente en el higado y el
bazo los cuales los destruyen. Igualmente, los eritrocitos senescentes pue den s ufrir proces os de
ops onización por IgG, siendo reconocidos por re cept ores especí ficos del sistema
reti culoendotelial antes menciona do.

La destrucción de los eritrocitos en el hígado y el bazo es la mas frecuente, y se denomina hemolisis extravascular.
U n a v e z q u e e l m a c r ó f a g o f a g o c i t a e l e r i t r o c i t o , p roducto del catabolismo del grupo hemo se
produce: CO + Fe++ + Biliverdina, la cual se transforma posteriormente en bilirrubina no conjugada (indirecta). El
hierro derivado del grupo hemo, se expone en la membrana del fagocito, esperando ser captado por la transferrina
plasmática, y así ser reciclado y transportado a la medula ósea, donde la transferrina es internalizada por endocitosis a
nivel de los eritroblastos en desarrollo. La bilirrubina indirecta pasa al plasma, donde se une a la albumina y es llevada al
hígado, donde se conjuga con acido glucoronico (por la glucoroniltransferasa), y se forma bilirrubina directa
(conjugada), la cual se excreta a la bilis, en el intestino las bacterias intestinales la convierten en urobilinógeno, el
cual después se convierte en urobilina y le da color a las heces; este urobilinógeno también puede sufrir circulación
enterohepatica reabsorbiendose y luego siendo excretado a nivel renal dándole color a la orina.

Sin embargo, los eritrocitos también pueden destruirse a nivel vascular (destrucción intravascular), liberando sus
componentes directamente a la circulación, esto puede ocasionar:

- Unión de la Hb libre, en forma de dímeros, con la haptoglobina

- Disociación de la hemoglobina en dímeros αβ, f i l t r á n d o s e a n i v e l r e n a l , s i e n d o e x c r e t a d a
por la orina
- Disociación de la hemoglobina a metahemoglobina (estado ferrico Fe+++), disociándose en globina y
grupo hemo, el cual se une a la hemopexina y es llevado al hígado

Los eritrocitos poseen un sistema de antígenos en su membrana plasmática, agrupados en dos grandes sistemas. El
sistema ABO y el Sistema Rh.

En relación al Sistema ABO, los eritrocitos poseen una cadena base, conocida como antígeno H, el cual puede sufrir
modificaciones de glucosilación, incorporándose una N-acetilgalactosamina, que lo convierte en antígeno A, o galactosa,
convirtiéndolo en antígeno B. Es de destacar, que de poseer la maquinaria enzimática para incorporar dichos residuos
glucosidicos, los eritrocitos se quedan solo con su cadena H, y pertenecen al grupo sanguíneo O.

Los antígenos del sistema ABO están presentes en todos los individuos, y siguen un patrón de herencia mendeliano. Los
antígenos A y B son dominantes, por lo que una persona puede ser homocigota (AA, BB) o heterocigota (AO, o BO),
mientras que los antígenos O son recesivos (solamente expresándose bajo el genotipo OO). Los antígenos sanguíneos
inducen una respuesta inmunogenica que produce anticuerpos naturales contra el resto de antígenos sanguíneos, por lo
que una persona grupo A, produce anticuerpos anti-B, y viceversa. Una persona grupo O, como no posee ni grupos A ni
B, produce anti A y anti B. Mientras que la persona AB, como posee ambos antígenos, no produce anticuerpos contra el
sistema ABO.

El sistema Rh, comprende un total de 5 antígenos, de los cuales, el más frecuente es el antígeno D, cuya presencia en la
membrana eritrocitica, implica que sean Rh positivos, mientras que su ausencia, implica que sean Rh negativos. Su
herencia sigue igualmente un patrón mendeliano. El gen del antígeno D es dominante, por lo que, deben perderse
ambos alelos, para que la persona sea Rh negativo. Una persona Rh -, puede desarrollar anticuerpos contra el antígeno
D (Rh +), después de una primera exposición, a dicho antígeno. Mientras que los individuos Rh+, no desarrollan ningún
tipo de anticuerpos.

En base a lo anteriormente expuesto, podemos deducir que el donante universal es el grupo O-, mientras que el
receptor universal es el grupo AB+. Los anticuerpos contra el sistema ABO son naturales y se presentan desde el
nacimiento, mientras que los antiRh (que presentaría un individuo Rh-) se desarrollan después de la exposición al
antígeno D (Rh+).

Hemostasia

La hemostasia primaria forma el tapon plaquetario y tiene 3 fases:

- Adhesion: se media por la exposición del Factor de von Willebrand subendotelial e interaccion con la Gp
Ib/V/IX plaquetaria
- Activacion: por diversos elementos como: serotonina, ADP, ATP, Trombina se activa la plaqueta, aumenta
la concentración de calcio y se liberan sus granulos secretores (que contienen elementos similares),
igualmente aumenta la accion de la fosfolipasa A2, producción de acido araquidónico, y por la
enzima ciclooxigenasa se produce Tromboxano A2 (TXA2), el cual es un potente vasoconstrictor y
agregador plaquetario. Igualmente como resultado de la activacion, se expone la Gp Iib/IIIa
(necesaria para la agregación) y los fosfolípidos de carga negativa en la superficie de la membrana
(necesaria para la hemostasia secundaria)
- Agregacion: Mediada por la interaccion del fibrinogeno (como un puente), con la Gp IIb/IIa de dos plaquetas

La hemostasia secundaria forma el coagulo como tal, y su funcion en general es producir fibrina a partir de
fibrinogeno, esto se produce por 2 grandes vias:

- Via extrinseca (factor tisular y factor VII)

- Via intrinseca (sistema de contacto, factor XII, XI, IX)

Ambas vias al final activan al factor X, el cual, usa como cofactor al factor Va, al calcio a fosfolípidos de la
membrana para activar a la trombina (a partir de protrombina), la cual activa a la fibrina (a partir de
fibrinogeno). La trombina también activa al factor XIII, necesario para estabilizar a la fibrina.

El tiempo de protrombina (PT) es indicador de la actividad de la via extrinseca, el PTT de la via intrínseca.

Debemos destacar que los factores de coagulación II, VII, IX y X son dependientes de vitamina K, siendo disminuida su
síntesis por acción de un anticoagulante oral, denominado warfarina.

La degradación del coagulo (fibrinólisis), implica la activación del plasminogeno a plasmina, hecho favorecido por el t-
PA (activador tisular del plasminogeno), y la uroquinasa, mientras que es inhibidor por la alfa-2 antiplasmina
(bloqueando la acción de la plasmina y su interacción con la fibrina), y el PAI (inhibidor del activador tisular del
plasminogeno).

Normalmente, el endotelio produce y expresa una serie de proteínas con efecto antitrombotico para evitar la
activación y agregación plaquetaria en ausencia de lesion celular. Como factores plasmáticos encontramos la acción de
la antitrombina III, la cual actúa bloqueando la actividad de los factores de la coagulación IX,X,XI y XII, así como
bloquea directamente la acción de la trombina. Como factores en la superficie del endotelio, encontramos la acción de
la proteína trombomodulina y la proteína C. El fármaco anticoagulante heparina, potencia la actividad de la
antitrombina III, inhibiendo la actividad de la via intrínseca de la coagulación.