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ARTÍCULO EN PRENSA
Modelo G
NEUCHI-675; No. de páginas 9

Neurochirurgie xxx (2015) xxx – xxx

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Rapport: Douleurs lombaires postopératoires

Síndrome de cirugía de espalda fallida: ¿quién ha fracasado?

Lombo-radiculalgies postopératoires: d'où vient l'échec?

A. Al Kaisy a, D. Pang a, MJ Desai B, P. Pries C, R. Norte D, RS Taylor mi,

L. Mc Cracken F, P. Rigoard C,gramo,∗
a Departamento de Manejo del Dolor, St Thomas & Guy's Hospital, Londres, Reino UnidoB International Spine, Pain &
Performance Center, Washington DC 20009, EE. UU.C Unidad funcional de columna vertebral y neuromodulación, Hospital
Universitario de Poitiers, 86000 Poitiers, FranciaD Departamento de neurocirugía, Universidad Johns Hopkins, Facultad de
Medicina, Baltimore, MD, EE. UU.mi Instituto de Investigación en Salud, Facultad de Medicina de la Universidad de Exeter,
Exeter, Reino UnidoF Departamento de Psicología y Medicina del Comportamiento, King's College, Londres, Reino Unido
gramo norte3Laboratorio (neuromodulación y redes neuronales), Hospital Universitario de Poitiers, 86000 Poitiers, Francia

información del artículo abstracto

Historia del artículo: Introducción. -El síndrome de cirugía de espalda fallida (FBSS, por sus siglas en inglés) es el resultado de una
Recibido el 17 de septiembre de 2013 Recibido en cascada de eventos médicos y quirúrgicos que provocan o dejan al paciente con dolor crónico de espalda y
forma revisada el 24 de julio de 2014 Aceptado el 18
radicular. Este concepto es extremadamente difícil de entender, tanto para el paciente como para el terapeuta. La
de octubre de 2014
dificultad está relacionada con las connotaciones de fracaso y culpa directamente asociadas con este término. La
Disponible en línea xxx
percepción de la situación médica varía enormemente según los antecedentes y la educación médica del clínico que
maneja este tipo de pacientes. Se pidió a ocho expertos en sistemas de salud (2 médicos del dolor, 1 cirujano
Palabras clave:
ortopédico de columna, 1 neurocirujano de columna, 1 neurocirujano funcional, 1 fisiatra, 1 psicólogo y un experto
Síndrome de cirugía de espalda fallida
en economía de la salud) que definieran y compartieran su punto de vista de especialista sobre el manejo de dolor
Estimulación de la médula espinal
Columna vertebral
postoperatorio de espalda y radicular. Idealmente,
Dolor crónico
Dolor de espalda

Cirugía Conclusión. -La connotación peyorativa inicial de FBSS que sugiere fracaso o culpa ahora debe ser reemplazada para
dirigir al paciente y al terapeuta hacia un concepto temporal que se enfoca en el futuro en lugar del pasado. Además
de la redefinición de una vía de atención optimizada, un consenso basado en la consulta permitiría redefinir y
renombrar este síndrome para asegurar un abordaje más positivo centrado en el paciente.

© 2014 Elsevier Masson SAS. Reservados todos los derechos.

reanudar

Mots clés: Introducción. -Les lombo-radiculalgies postopératoires (LRPO) résultent d'une cascade d'évènements médicaux et
Lombo-radiculalgies postopératoires chirurgicaux, ayant conduit ou laissé le patient avec des douleurs persistantes chroniques du dos et des membres
Stimulation médullaire épidurale Rachis inférieurs. Ce concept est extrêmement difficile à saisir, tant pour le patient que son thérapeute. La principale hardé
está en relación con las connotaciones d'échec et de blâme qui sont associées directement à ce terme. La
Douleurs chroniques
percepción de la situación médicale varie enormément en función de la cultura y de la educación médicale du
Douleurs du dos
clinicien qui prend en charge ce tipo de paciente. Huit expert du système de soins (deux médecins de la douleur, un
Chirurgie
chirurgien du rachis orthopédiste, un chirurgien du rachis neurochirurgien, un neurochirurgien fonctionnel, un
médecin de rééducation, un psychologue et un expert médico-économique) ont été sollicités pour définir et
partager leur point de vue de spécialiste concernnant le management de la douleur postopératoire lombo-
radiculaire. Dans l'idéal, il pourrait être proposé au paciente une confrontation systématique de ces différents points
de vue afin d'optimiser sa prise en charge et proposer les meilleures alternativas thérapeutiques possible, à un
moment donné, dans son parcours de soins.

∗ Autor para correspondencia en: Autor para correspondencia. Unité rachis et neuroestimulation, service de neurochirurgie, 2, rue de la Milétrie, BP 577, 86021 Poitiers cedex, Francia.
Dirección de correo electrónico: philipperigoard@yahoo.fr (P. Rigoard).

http://dx.doi.org/10.1016/j.neuchi.2014.10.1070028-3770 / © 2014
Elsevier Masson SAS. Reservados todos los derechos.

Por favor, cite este artículo en prensa como: Al Kaisy A, et al. Síndrome de cirugía de espalda fallida: ¿quién ha fracasado? Neurocirugía (2015),
http://dx.doi.org/10.1016/j.neuchi.2014.10.107
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2 A. Al Kaisy y col. / Neurochirurgie xxx (2015) xxx – xxx

Conclusión. -La connotación iniciale du FBSS es un parce propicio qu'elle suggère un échec ou un blâme. Elle doit
maintenant être remplacée pour guider le patient et ses thérapeutes vers un concept temporel se focalisant sur
l'avenir plutôt que sur le passé. La redéfinition d'un algoritmo de prise en charge optimisé serait un bon début mais il
faudra en plus un consenso basé sur l'échange de points de vue pour redéfinir et renommer ce síndrome afin qu'une
Approche plus positivo s'en dégage et reste finalement centrée sur le patient.

© 2014 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.

1. Introducción varios elementos en la evaluación del paciente, el fracaso puede resultar a

pesar de una indicación quirúrgica técnicamente justificada.
El síndrome de cirugía de espalda fallida (FBSS, por sus siglas en inglés) es una Los médicos del dolor tienden a centrarse en el tratamiento de los
variedad diversa y compleja de síntomas que involucran dolor crónico persistente o síntomas con base en un enfoque multidimensional. Idealmente, la
recurrente después de uno o más procedimientos quirúrgicos en la columna. Por lo ventaja de esta estrategia de manejo es que podría limitar la
general, esto da como resultado un fallo funcional de la columna, en contraposición al invasividad y determinar el orden de prioridad de las técnicas
fracaso del tratamiento o la cirugía, aunque también pueden ocurrir.[1]. En los Estados propuestas; tiene en cuenta la dimensión psicológica del problema,
Unidos, donde la cirugía de columna supera las 300.000 operaciones por año, entre el 10 relacionada con la percepción y aceptación mental del dolor por parte
y el 40% de las operaciones de columna lumbar resultan en FBSS del paciente y, finalmente, permite proponer al paciente una diversidad
[1]. Los pacientes con SBF son un grupo heterogéneo, con etiologías complejas y de técnicas médicas.
variadas[2]. Los pacientes suelen presentar dolor crónico de espalda o en las
extremidades, a menudo ambos. El dolor de espalda se describe como difuso,
sordo o doloroso; dolor en las extremidades como agudo, punzante o punzante.
Los pacientes con FBSS también pueden experimentar debilidad y espasmos en las
extremidades, entumecimiento y, posiblemente, dificultades en la vejiga y el
intestino.[2]. Los pacientes con FBSS tienen una baja calidad de vida (CdV) y una
alta morbilidad psicológica y son usuarios frecuentes de los servicios de salud.[3-5]
. El término "FBSS" no identifica una causa ni proporciona orientación a la gestión
adecuada[6]. Además, tal término puede dejar la impresión de una falta de 1.3. Limitaciones del sistema de salud
precisión en el diagnóstico y el tratamiento.[7].
El contexto económico particularmente difícil en los países europeos es
responsable actualmente de una paradoja en el uso de tecnologías médicas:
1.1. FBSS: falla bilateral
por un lado, hay un rápido crecimiento de las posibles indicaciones de
nuevos dispositivos médicos electrónicos, como las técnicas de
El concepto de síndrome de cirugía de espalda fallida es
neuroestimulación, pero, por un lado, Por otro lado, la inevitable política
extremadamente difícil de entender, tanto para el paciente como para el
restrictiva relacionada con los excesos de costos inducidos por los sistemas
terapeuta y esta dificultad está relacionada con las connotaciones de fracaso
de salud para la comunidad está diseñada para limitar la difusión excesiva
y culpa directamente asociadas a este término.
de estos costosos dispositivos o prácticas erráticas sin ningún consenso
El paciente puede encontrar que es difícil de aceptar al aceptar un
multidisciplinario, y por lo tanto puede constituir un gran obstáculo al
tratamiento propuesto, diseñado para tratar y aliviar el dolor, su vida se
potencial beneficio que los pacientes podrían obtener. derivan de estas
transforma en un estado de dolor crónico severo y permanente después de
nuevas tecnologías.
uno o varios procedimientos quirúrgicos.
Sin embargo, el sistema de salud está diseñado para evitar el uso
La percepción personal del paciente y la experiencia cotidiana pueden
excesivo de equipos tecnológicos en todos estos pacientes antes de que se
asociar tanto el fracaso técnico como el psicológico relacionado con el
demuestre claramente la eficacia y la relación costo-efectividad de estos
deterioro de la calidad de vida como resultado del dolor o del procedimiento
dispositivos.
quirúrgico.
El objetivo de este artículo es comparar los puntos de vista de los
El terapeuta puede considerar que la situación corresponde a un fallo
distintos terapeutas implicados en la vía asistencial de estos pacientes.
técnico o una mala indicación [8]Sin embargo, la agresión al sistema
nervioso por la enfermedad espinal subyacente puede per se conducir a la
persistencia o recurrencia posoperatoria del dolor, a pesar de una indicación
2. Puntos de vista de expertos
claramente definida o un procedimiento técnicamente satisfactorio.

Se pidió a ocho expertos en sistemas de salud que definieran y

1.2. La percepción de la comunidad médica
La percepción y valoración de la situación médica en este contexto
de fracaso varía enormemente según los antecedentes y la formación
médica del clínico que maneja este tipo de pacientes.
Los cirujanos de columna tienden a adoptar una visión anatómica y
biomecánica del dolor. La ventaja de este enfoque es que podría evitar
perder indicaciones para la cirugía repetida en este entorno. Sin
embargo, una posible desventaja de este enfoque podría ser un
enfoque más singular de etiologías mecanicistas ignorando la
fisiopatología y las características del dolor en sí, así como su impacto
neuropsicológico. Sin incorporar estos
compartieran su punto de vista de especialistas sobre el manejo del dolor de
espalda y radicular posoperatorio.
El Doctor Al Kaisy es el Director del Departamento de Manejo del Dolor
del Hospital St Thomas & Guy's, Londres, Reino Unido. Como anestesista,
está especializado en el tratamiento médico no invasivo de pacientes con
dolor crónico. Sin embargo, su experiencia mundialmente reconocida en la
estimulación de la médula espinal y la estimulación de los nervios periféricos
le ha proporcionado una visión particular de lo que se puede considerar un
manejo amplio y global de esta enfermedad.
El doctor Pang es consultor del mismo departamento y está
particularmente especializado en procedimientos analgésicos semi-
invasivos, como infiltración espinal, técnicas de radiofrecuencia y bloqueos
del sistema nervioso autónomo.

Por favor, cite este artículo en prensa como: Al Kaisy A, et al. Síndrome de cirugía de espalda fallida: ¿quién ha fracasado? Neurocirugía (2015),
http://dx.doi.org/10.1016/j.neuchi.2014.10.107
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A. Al Kaisy y col. / Neurochirurgie xxx (2015) xxx – xxx
El doctor Desai está capacitado en medicina física y rehabilitación,
así como en medicina para el dolor. Está decidido al manejo integral de
los trastornos de la columna, incorporando opciones farmacéuticas,
manejo del dolor invasivo, técnicas de implante percutáneo para
estimulación medular y novedosa técnica rehabilitadora y
fisioterapéutica. Mantiene la importancia de integrar la fisioterapia en
la vía del paciente con dolor crónico. Esta carrera inusual le dio la
oportunidad de ofrecer a sus pacientes una visión muy interesante y
global con su cuidado, teniendo en cuenta no solo el alivio del dolor
sino también la mejora funcional. Es el director del departamento de
Investigación y Medicina del Dolor de Columna Vertebral en el centro
Metro Orthopaedics & Sports Therapy.
El profesor Pries es un cirujano ortopédico especializado en el tratamiento de
la escoliosis juvenil. Ha sido cirujano de columna a tiempo completo desde 1987.
Sus principales intereses clínicos han incluido la deformidad de la columna
pediátrica y la cirugía reconstructiva de la columna en adultos. Ahora está
comprometido con la evaluación y el cuidado integral de la espalda baja y otros
dolores de columna. Proporciona una evaluación y un diagnóstico definitivos de
todas las afecciones de la columna y ha desarrollado una variedad de programas
de tratamiento no quirúrgico y no quirúrgico. Enseña en todo el mundo y publica
sobre ciencia básica y clínica en relación con las afecciones de la columna.
El doctor Rigoard es un neurocirujano especializado en el manejo de
patologías quirúrgicas de columna y técnicas de neuroestimulación. Fundó
la Unidad Funcional de Columna Vertebral y Neuroestimulación con el Prof.
Pries en el Hospital Universitario de Poitiers en Francia, en la que cirujanos
ortopédicos y neurocirujanos trabajan en estrecha colaboración, mano a
mano.
El profesor North es profesor emérito de neurocirugía y anestesiología
en la Universidad J. Hopkins de Baltimore, EE. UU., Y uno de los pioneros en
la estimulación de la médula espinal y la difusión mundial de esta técnica. Es
autor de numerosas publicaciones y de dos estudios prospectivos
aleatorizados que compararon las tasas de éxito de la cirugía espinal
repetida frente a la estimulación de la médula espinal.
El profesor Taylor es profesor de Investigación en Servicios de Salud en la
Universidad de Exeter, Reino Unido y tiene un interés particular en los
sistemas internacionales para la valoración y reembolso de tecnologías
sanitarias y contribuyó al diseño y análisis estadístico de algunos de los
estudios clave sobre estimulación de la médula espinal y fallidos. síndrome
de cirugía. Durante los últimos 15 años, contribuyó al trabajo del Instituto
Nacional de Salud y Excelencia Social (NICE), la agencia del Reino Unido
responsable de las decisiones de cobertura de dispositivos médicos.
El profesor Mc Cracken es actualmente profesor de Medicina del
Comportamiento en el King's College de Londres, en la Sección de
Psicología de la Salud, Departamento de Psicología, dentro del Instituto
de Psiquiatría. Trabaja activamente en servicios clínicos en INPUT Pain
Management en Guys 'and St Thomas' Hospitals NHS Foundation Trust,
Londres. Allí, es psicólogo clínico consultor y psicólogo principal. Su
investigación se centra en el desarrollo de tratamientos para el dolor
crónico, la flexibilidad psicológica y la terapia de aceptación y
compromiso (ACT).
2.1. El punto de vista de un médico del dolor
Dr. Adnan Al Kaisy, Dr. David Pang (Hospital St Thomas, Departamento de
Manejo del Dolor, Londres, Reino Unido).
Una gran cantidad de factores médicos, conductuales y estructurales
pueden contribuir al fracaso quirúrgico en la cirugía de columna. Existe una
proporción significativa de pacientes con dolor persistente e incapacitante a
pesar de la cirugía técnicamente correcta y dirigida a su patología
concordante. Esta desafiante situación deja perplejos tanto al paciente como
a sus médicos y es importante que ambas partes comprendan los diversos
factores que podrían contribuir a que esto ocurra.
La investigación de anomalías estructurales y biomecánicas es solo una
parte del tratamiento general de estos pacientes. Incluso una vez que se
descubren y se tratan, no garantiza buenos resultados. Los factores no
quirúrgicos que influyen en los resultados se están volviendo
Por favor, cite este artículo en prensa como: Al Kaisy A, et al. Síndrome de cirugía de espalda fallida: ¿quién ha fracasado? Neurocirugía (2015),
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3
cada vez más mencionado en la literatura y la evidencia subyacente a ellos
está creciendo rápidamente.
La cirugía de columna no es la única que tiene pacientes que continúan
con síntomas dolorosos. El dolor crónico se reconoce cada vez más después
de casi todos los tipos de cirugía. La primera publicación en 1998[9]muestra
que los médicos han tardado en reconocer que el problema podría existir,
pero la gran cantidad de publicaciones posteriores han aumentado la
conciencia sobre esta afección [10-12].
Un ejemplo de dónde la patología puede no correlacionarse con la
sintomatología clínica radica en el uso de resonancia magnética en el dolor
espinal. Las imágenes de la columna vertebral se encuentran entre las
investigaciones médicas más comunes realizadas, pero la evidencia de que
mejoran los resultados está lejos de ser cierta. Un ensayo aleatorizado de cirugía
en 267 pacientes con ciática secundaria a hernia de disco demostró que después
de la cirugía, la presencia de hernia de disco o compresión de la raíz nerviosa no
se correlacionó con los resultados al año.[13]. Esto sugiere que estas patologías
estructurales pueden no ser causales. En una publicación anterior, se encuentran
discos completamente normales en solo el 36% de los adultos asintomáticos y un
metanálisis de ensayos aleatorizados no pudo demostrar que las imágenes
afectaran los resultados en el dolor de espalda de bajo riesgo[14].
Por lo tanto, debe haber otros factores que contribuyan a un resultado
exitoso en la cirugía de columna. Kehlet y col. en 2006 propuso que tres
factores podrían ser responsables del dolor persistente[10]:
• dolor neuropático iatrogénico;
• sensibilización persistente del dolor agudo;
• composición genética que predispone al dolor persistente.
El dolor neuropático iatrogénico puede ocurrir por lesión nerviosa
directa durante la cirugía, isquemia de la médula espinal o tejido cicatricial
posoperatorio y fibrosis epidural. Es posible que el dolor neuropático se
produzca como resultado directo de cualquier trauma, similar al fenómeno
observado en el síndrome de dolor regional complejo después de un trauma
inocuo en una extremidad. Aunque los cambios completos en los síntomas y
signos de CRPS no se observan en la zona lumbar, las características
neuropáticas se han demostrado en estudios que utilizan pruebas
sensoriales cuantitativas. Ciertos pacientes con cambios neuropáticos
específicos responden bien a los tratamientos que se dirigen al dolor
neuropático, como la estimulación de la médula espinal. La presencia de
fibrosis epidural es una causa importante de dolor neuropático
posoperatorio de columna. Un estudio de 78 pacientes con FBSS mediante
epiduroscopia demostró que el 91% tenía fibrosis significativa.
[15]. La resonancia magnética solo demostró esta fibrosis en el 16,1% de los
pacientes. Esto agrega más evidencia contra la dependencia excesiva de las
modalidades de imágenes para la toma de decisiones clínicas.
La sensibilización persistente del dolor agudo y la plasticidad neuronal del
sistema nervioso central y periférico proporciona otra explicación de por qué la
patología estructural puede no responder completamente a los medios
quirúrgicos. [dieciséis]. La sensibilización periférica se produce cuando los
mediadores inflamatorios actúan sobre las fibras y los receptores nerviosos
nociceptivos periféricos para reducir los umbrales de activación y aumentar la
excitabilidad. Esto conduce a hiperalgesia, por lo que se necesitan niveles más
bajos de estímulos nociceptivos periféricos para activar una respuesta al dolor.
Una vez que la cicatrización del tejido se completa y la inflamación cede, esta
sensibilización periférica generalmente se resuelve.
Además de la sensibilización periférica, otro mecanismo para amplificar los
efectos nociceptivos se produce cuando los estímulos dolorosos persistentes
provocan cambios en la plasticidad neuronal a nivel del sistema nervioso central.
[17]. Estos cambios provocan hiperalgesia y aumentan la sensibilidad a los
estímulos dolorosos. Como los cambios neuronales ocurren en el sistema nervioso
central, se denomina sensibilización central. Los estímulos nocivos crónicos y
persistentes provocan cambios en la síntesis de proteínas intracelulares en los
cuernos dorsales de la médula espinal y alteraciones en los canales iónicos y los
receptores de membrana. También se observa pérdida de actividad interneuronal
inhibidora y juega un importante factor contribuyente. El resultado neto es una
mayor sensibilidad a
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los estímulos nociceptivos y, en casos graves, los estímulos normales no dolorosos
se perciben como dolorosos. Esto conduce a la sensibilidad en un área más grande
que se ve afectada por la lesión y se denomina hiperalgesia secundaria. Este
fenómeno explica por qué la cirugía para enfermedades crónicas dolorosas puede
no tener éxito. Muchos estudios han demostrado que el dolor severo y crónico que
precede a la cirugía aumenta el riesgo de dolor posoperatorio crónico.[18-23].
Dado que estos cambios se producen a nivel molecular y están mediados por
la transcripción de genes, no es de extrañar que se realicen muchas
investigaciones para determinar los factores genéticos que predisponen al dolor
crónico. Los estados de dolor crónico como la fibromialgia muestran
polimorfismos de genes que afectan a los sistemas serotoninérgico, catecolamina
y dopaminérgico que juegan un papel en la patogenia del dolor crónico. En un
estudio de gemelos sobre el dolor lumbar que comparó 2108 gemelos mono y
dicigóticos, se sugirió que un pequeño contribuyente genético podría desempeñar
un papel en los hombres pero no en las mujeres. Un estudio de 258 pacientes con
hernia de disco lumbar sugirió que laA118G El gen podría desempeñar un papel
en el dolor posoperatorio. [24].
Los factores psicológicos y sociales se han estudiado como factores
importantes que influyen en el resultado de la cirugía de columna. Cada vez
se reconoce más que estos atributos psicosociales también afectan a otros
procedimientos quirúrgicos. Se demostró que los factores psicosociales son
más predictivos de resultados negativos que las anomalías estructurales.[20]
. La presencia de litigios también se asoció fuertemente con resultados
negativos[25,26]. Los principales factores psicológicos que son específicos
de los malos resultados son la depresión, la ansiedad, el mal afrontamiento,
la somatización y la hipercondriasis.[23,23,27].
Por tanto, todo lo anterior proporciona un posible mecanismo de
dolor que se inicia de forma aguda y se propaga hacia una fase crónica.
Desde la sensibilización nerviosa hasta la perpetuación psicosocial,
estos mecanismos contribuyentes deben evaluarse y buscarse si se
espera algún éxito en el manejo de estos pacientes.
2.1.1. Evaluación de medicamentos para el dolor
Es importante comprender la patología que inicialmente lleva a un paciente a
someterse a una cirugía de columna. Idealmente, esto habría sido evaluado y
manejado minuciosamente por el cirujano de columna del paciente, pero asumir
que el diagnóstico inicial es siempre correcto o sigue siendo correcto no haría
ningún favor a nuestros pacientes. Proporcionar una perspectiva alternativa
puede resultar útil en este contexto. Un artículo reciente sobre errores
diagnósticos en medicina ha demostrado que un gran número de errores
cognitivos pueden influir en la toma de decisiones diagnósticas y estos sesgos
pueden afectar incluso al médico más experto.[28].
Al evaluar el dolor en sí, el médico debe establecer si el dolor es
nuevo o si es el mismo antes de la cirugía. Un nuevo dolor inferiría una
posible causa iatrogénica, pero si el dolor es similar a los síntomas
experimentados antes de la cirugía, entonces podría ser que la cirugía
no fue en la causa subyacente o no fue suficiente para tratar esa causa.
La distribución del dolor es fundamental, ya que el dolor axial suele
implicar un diagnóstico diferente al del dolor radicular del miembro. El
área del dolor afectará qué modalidades serían adecuadas, ya que el
enfoque terapéutico difiere entre dolores generalizados y dolor
localizado. Los factores que exacerban el dolor y el patrón episódico de
dolor son necesarios, ya que ayudarán a individualizar el tratamiento.
La progresión de la gravedad de los síntomas puede sugerir una
progresión de la enfermedad o mecanismos deficientes de
afrontamiento.
El médico debe buscar características que puedan sugerir dolor neuropático.
Esto se evalúa clínicamente ya que no existen investigaciones diagnósticas
estándar de oro. Los síntomas incluyen dolor paroxístico espontáneo, dolores
punzantes, similares a golpes, sensación de ardor, hormigueo o hormigueo,
pérdida sensorial con dolor y dolor después de estímulos no dolorosos, como un
toque ligero. Los signos, como hiperalgesia, alodinia y anomalías neurológicas
añaden peso al diagnóstico de dolor neuropático. Las herramientas de detección,
como pain DETECT, LANSS y DN4 pueden ayudar, pero la sensibilidad y la
especificidad varían entre
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aproximadamente 80-90% y son útiles como herramientas de detección en lugar de un
medio para hacer un diagnóstico [29].
Simultáneamente a una evaluación física, también se debe realizar una
evaluación del comportamiento. Estos problemas psicológicos y sociales pueden
perpetuar los síntomas o formar barreras para la terapia. Hay una serie de
"banderas amarillas" que representan factores psicosociales que están asociados
con las barreras al tratamiento. Estos factores son la creencia de que el dolor es
dañino, un enfoque pasivo en lugar de activo para el manejo del dolor,
comportamiento de evitación del miedo, estado de ánimo bajo y aislamiento
social. El litigio en curso puede plantear un problema, al igual que una ganancia
secundaria. El abuso de alcohol y drogas es otra barrera para la rehabilitación y el
tratamiento.
2.1.2. Entonces, ¿qué podemos hacer?
Dado que hay una serie de factores que pueden perpetuar el dolor
en FBSS, es lógico que un enfoque multidisciplinario sea fundamental
para un tratamiento exitoso a largo plazo. Los pacientes deben tener
expectativas y objetivos realistas al buscar tratamiento y estos deben
ser discutidos y acordados con el equipo de tratamiento. Esperar una
resolución completa de los síntomas a través de un solo médico puede
ser un curso de acción condenado al fracaso. La participación de un
equipo de médicos del dolor y de la columna vertebral, enfermeras
especialistas en dolor, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionales y
psicólogos que se especializan en el dolor es el enfoque óptimo. El
tratamiento tiene como objetivo educar a los pacientes sobre su
condición y mejorar su comprensión para que se puedan alcanzar
metas realistas; terapias para aliviar el dolor para reducir la carga de
síntomas,
Las terapias farmacológicas son el enfoque médico más común para
el alivio del dolor y consisten en analgésicos convencionales y
medicamentos anti-neuropáticos, como los gabapentinoides y los
antidepresivos tricíclicos. Estos deben usarse en el contexto para
ayudar a los pacientes a controlar su dolor y no son agentes que deban
usarse solos a largo plazo, ya que la tolerancia y los efectos secundarios
son comunes.
Las terapias intervencionistas para el dolor, como la inyección epidural de
esteroides, la denervación por radiofrecuencia, las inyecciones en los puntos
gatillo y la adhesiolisis epidural se utilizan con frecuencia, pero la evidencia de su
eficacia en el FBSS es débil. [6,30].
La neuromodulación, como la estimulación de la médula espinal para FBSS, se
encuentra entre el grado más alto de evidencia en los tratamientos para aliviar el
dolor. Los dos ensayos aleatorizados de alta calidad muestran que este enfoque es
superior al tratamiento médico convencional y la repetición de la cirugía.[7,31].
Implica implantar un electrodo en el espacio epidural que genera un campo
eléctrico para estimular las columnas dorsales de la médula espinal. Esto genera
una agradable sensación de parestesia que puede prevenir la percepción del
dolor. El mecanismo de acción se basa en la teoría de la puerta de Wall y Melzack,
pero los mecanismos exactos aún están en estudio.[32,33]. Muchos estudios han
demostrado la eficacia y el valor económico para la salud de la estimulación de la
médula espinal (SCS) para el dolor radicular neuropático crónico durante las
últimas décadas.[6,7,31,34–38]. Sin embargo, el componente de dolor de espalda
de FBSS sigue siendo un desafío para la neuroestimulación.[37]. Este tratamiento
tiene la ventaja de la seguridad, la reversibilidad y un período de prueba para
determinar la eficacia utilizando electrodos temporales antes de la implantación
permanente.
Nuevamente, todos estos procedimientos para aliviar el dolor deben
utilizarse en el contexto de la atención multidisciplinaria con el objetivo
general de proporcionar al paciente las herramientas para controlar su
dolor con rehabilitación física y psicológica. Cabe señalar que un gran
recorrido en la atención primaria del dolor lumbar inespecífico mostró
que la estratificación de los pacientes en grupos según su potencial de
discapacidad crónica demostró mejores resultados que tratarlos como
un solo grupo.[39]. Esto muestra la efectividad de un enfoque
multidisciplinario. Se debe tener precaución antes de generalizar este
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a FBSS ya que estos pacientes tenían dolor lumbar inespecífico y no
FBSS.
2.2. El punto de vista de un cirujano de columna
Prof. Pries y Dr. Rigoard (Unidad Funcional de Neuromodulación y Columna
Vertebral, Poitiers, Francia) ¿Combinación de habilidades de neuromodulación y
columna dentro de una sola unidad clínica? ¿Colaboración entre cirujanos
ortopédicos y neurocirujanos en una entidad común “cirujanos de columna”? ¿Un
continuo de atención para los pacientes?
Los cirujanos de columna tienden a tener un gran ego que, detrás
de la máscara de su técnico, les permite lidiar con diversas situaciones
difíciles planificadas o inesperadas en el quirófano. Sin embargo, su
ego también puede ser un inconveniente a la hora de aceptar el
fracaso. A pesar de los esfuerzos y las habilidades clínicas desplegadas
por los cirujanos de columna y a pesar de sus capacidades técnicas
demostradas, y su deseo escrupuloso y casi obsesivo de restaurar la
anatomía anormal, la noción de fracaso que caracteriza al FBSS es
bilateral, excepto para los cirujanos que renuncian a su humanidad y
que se comportan como máquinas, desprovistos de afecto o empatía
hacia sus pacientes.
La falta de cohesión que a veces se observa entre los distintos
profesionales médicos sucesivos es un aspecto intrínseco de la
complementariedad, fronteras y límites de los distintos campos de
competencia. El límite frecuente de los neurocirujanos funcionales es que no
les gustan los tornillos y el límite frecuente de los cirujanos biomecánicos es
que no les gustan los pacientes con dolor crónico.
¿La solución consiste en el enfrentamiento? ¿Evitación? Creemos
que una mejor solución consistiría en unir fuerzas.
2.2.1. Una plataforma física conjunta
En el Hospital Universitario de Poitiers nos hemos propuesto la formación de
una unidad clínica que combine cirujanos ortopédicos y neurocirujanos,
trabajando codo con codo, con el fin de proporcionar la solución y el seguimiento
más adaptados a los pacientes con un problema de columna, en particular, FBSS.
Dentro de esta unidad clínica de columna vertebral y neuroestimulación, ocho
cirujanos, cuatro cirujanos ortopédicos y cuatro neurocirujanos trabajan juntos
para garantizar un cuidado continuo para los pacientes con un problema espinal
en todas las etapas de la enfermedad del paciente (desde la admisión inicial al
departamento de emergencias por una cola de caballo síndrome secundario a
hernia de disco estenótica, por ejemplo, a cuidados de apoyo por discapacidad
permanente, dolor o déficit residual resultante de la lesión inicial).
2.2.2. Especialistas individuales que buscan la complementariedad
El abanico de competencias conjuntas se basa en que todos los cirujanos
de esta unidad deben poder proponer, según cada indicación quirúrgica,
técnicas de cirugía de columna endoscópica, percutánea y mínimamente
invasiva para indicaciones traumáticas, neoplásicas o degenerativas. Tres de
estos cirujanos están especializados en cirugía de deformidad espinal e
instrumentación espinal compleja. Tres cirujanos están especializados en
técnicas de implantación de estimulación de la médula espinal, estimulación
de nervios periféricos y estimulación de la corteza motora, además de su
actividad de cirugía de columna. Dos cirujanos de la unidad (un cirujano
ortopédico y un neurocirujano) aseguran la cirugía de discapacidad.
2.2.3. Una estructura de red regional
Cada semana se llevan a cabo varias reuniones de consulta
multidisciplinarias y cada mes se realizan algunas visitas regionales
multidisciplinarias:
• una reunión de consulta multidisciplinaria semanal sobre tumores espinales;
• una reunión de consulta multidisciplinaria local y regional sobre el manejo
del dolor lumbar;
Por favor, cite este artículo en prensa como: Al Kaisy A, et al. Síndrome de cirugía de espalda fallida: ¿quién ha fracasado? Neurocirugía (2015),
http://dx.doi.org/10.1016/j.neuchi.2014.10.107
5
• dos clínicas regionales de lumbalgia en el hospital universitario de Poitiers
y en un centro periférico (Niort);
• tres clínicas de dolor mensuales en un centro de tratamiento del dolor, dos de
las cuales se realizan en hospitales periféricos (Niort y La Rochelle);
• tres clínicas de discapacidad mensuales, dos de las cuales se llevan a cabo en
centros de rehabilitación periféricos (Niort y La Rochelle).
Una unidad de investigación dedicada a la neuroestimulación (N3 Lab for
Neuromodulation and Neural Networks Lab) y una unidad de investigación
en Biomecánica ubicada en el laboratorio de anatomía del departamento de
morfología de la Facultad de Medicina de Poitiers también trabajan en
estrecha colaboración con la unidad clínica.
2.2.4. Nuestro enfoque
El objetivo de este enfoque multidisciplinario fue acompañar a cada
paciente desde el momento de su primera visita hasta el manejo médico y /
o quirúrgico de todas las posibles consecuencias de la enfermedad espinal
del paciente, particularmente el dolor crónico o la posible discapacidad. El
objetivo era crear una plataforma, centralizando las habilidades ortopédicas
y neuroquirúrgicas, tratando de asegurar la convergencia de todas las
diversas especialidades involucradas en diversos grados en el manejo de las
enfermedades de la columna: neurólogos, reumatólogos, oncólogos,
médicos del dolor, psiquiatras y médicos de rehabilitación. Este proceso se
desarrolló en el Hospital Universitario de Poitiers, pero también dentro de
una red de manejo del dolor y una red regional de manejo de la
discapacidad.
La máxima ambición de este proyecto es asegurar que el paciente
encuentre al profesional de la salud más apropiado en cada etapa de su
enfermedad y nuestro deseo para la comunidad quirúrgica sería identificar
una nueva generación de cirujanos de columna capaces de lidiar con
problemas mecánicos como así como el problema del dolor crónico. La
aceptación de la complementariedad entre dos poblaciones de cirujanos con
diferentes antecedentes sigue siendo un requisito previo esencial para
construir el futuro.
2.3. El punto de vista de un neurocirujano funcional
Prof. Richard North (Baltimore, Estados Unidos).
Neurocirugía funcional versus cirugía reconstructiva de la columna para el síndrome
de cirugía de espalda fallida: un enfoque basado en la evidencia.
El dolor es normalmente una sensación biológicamente útil, que indica un
daño tisular real o inminente, por lo que el dolor persistente después de la cirugía
de la columna lumbosacra puede reflejar una patología persistente, que puede
tratarse mediante una cirugía adicional. Alternativamente, el dolor persistente
podría reflejar una lesión establecida, en particular en el sistema nervioso, es
decir, dolor neuropático, para el que sería apropiado un tratamiento diferente.
Los procedimientos neuroquirúrgicos para el dolor pueden clasificarse
en anatómicos, ablativos o aumentativos. Si un problema anatómico
susceptible de descompresión, estabilización u otra cirugía reconstructiva es
competente para explicar el dolor de un paciente, entonces está indicada la
cirugía repetida. Esto es particularmente sencillo si la cirugía previa de un
paciente se indicó de manera similar y clara, pero no se lograron sus
objetivos técnicos o se produjo alguna complicación. Sin embargo, con
demasiada frecuencia (en la mayoría de los casos, algunos dicen
[40]), las indicaciones originales para la cirugía son oscuras, por lo que una
nueva cirugía es aún más difícil de justificar. De hecho, la cirugía repetida de
la columna lumbosacra produce rendimientos decrecientes, como es bien
sabido[41].
En ausencia de una base anatómica clara para una queja de dolor, la
perspectiva del neurocirujano debe ser funcional. De hecho, incluso en presencia
de anomalías anatómicas obvias (verbigracia., la enfermedad degenerativa de la
columna lumbosacra es ubicua), si se logra un resultado funcional satisfactorio
(alivio del dolor, sin un déficit neurológico potencialmente incapacitante o
progresivo), entonces no es necesario corregir la anomalía anatómica. Si un
paciente fracasa conservador, no operatorio
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6 A. Al Kaisy y col. / Neurochirurgie xxx (2015) xxx – xxx
tratamiento y es remitido para una evaluación neuroquirúrgica, se debe
considerar una gama completa de procedimientos, no solo la reconstrucción
anatómica.
Entre los procedimientos funcionales para el síndrome de cirugía de
espalda fallida, la estimulación de la médula espinal (SCS) está bien
establecida; lo realizan no solo neurocirujanos funcionales, sino también
especialistas en dolor intervencionista. El SCS es mínimamente invasivo y
reversible y (a diferencia de la cirugía reconstructiva repetida) es susceptible
de un ensayo terapéutico con un sistema temporal, para establecer su
eficacia antes de comprometerse con el procedimiento definitivo.
La SCS se compara favorablemente con la cirugía repetida en virtud
de un mayor rendimiento con una menor morbilidad y una mayor
rentabilidad. Un ECA de un solo centro de SCS versus reoperación para
FBSS demostró resultados clínicos significativamente mejores[42] y
mayor rentabilidad [43] para SCS en pacientes con dolor radicular
prominente. Un ECA multicéntrico que comparó la SCS con el
tratamiento médico conservador llegó a conclusiones similares[6]. Esto
es consistente con los estudios no aleatorios que comprenden el resto
de la base de evidencia.[44]. En 2010 se llevó a cabo un ECA
multicéntrico de SCS vs. reoperación, incorporando las últimas técnicas
y equipos para cada uno.[38].
Una revisión de la evidencia que compare la SCS con alternativas quirúrgicas y
médicas podría aclarar los problemas y objetivos del diseño de estudios futuros. El
éxito del tratamiento con SCS depende de la selección adecuada del paciente, la
elección del equipo y la capacitación del médico. Los estudios de SCS deben incluir
protocolos para proteger la seguridad del paciente, incluidos criterios de selección
cuidadosos de pacientes. Los estudios de SCS también deben depender de las
medidas de resultado adecuadas para determinar el éxito del tratamiento. Pueden
y deben recopilarse resultados adicionales, pero el alivio del dolor debe ser el
resultado primario. Los estudios de SCS deben seguir los estándares aceptados
con respecto a la selección de pacientes, el cálculo del tamaño de la muestra, la
comparabilidad del grupo, el tratamiento grupal estandarizado durante la
recopilación de datos, la reducción del sesgo, los métodos analíticos de datos y los
métodos de seguimiento apropiados, incluidos los intervalos basados en las
fechas de intervención (en lugar de la entrada al estudio).
La mejor evidencia hasta la fecha indica que el SCS, un procedimiento funcional, es
superior a la cirugía reconstructiva de la columna en casos seleccionados.
2.4. El punto de vista de un fisiatra
Dr. Mehul J. Desai (Washington, DC, Estados Unidos).
Perspectiva de rehabilitación
Cada vez más, los pacientes con FBSS presentan no solo dolor crónico y
persistente, sino también deterioro funcional, estos problemas a menudo
interactúan de una manera compleja para prevenir la mejoría clínica.
Además, en los EE. UU. Y otras jurisdicciones, los resultados funcionales del
tratamiento se examinan progresivamente como medidas de resultado
importantes. Existen numerosos protocolos de fisioterapia empleados para
el tratamiento de FBSS, más comúnmente algoritmos de tratamiento
basados en estabilización lumbar. Desafortunadamente, la mayoría de
estos enfoques no se han estudiado rigurosamente de manera controlada.
Varios ensayos clínicos prospectivos centrados en el alivio del dolor también
han demostrado una función mejorada al integrar técnicas
neuromoduladoras y fisioterapia en comparación con la terapia sola.
Además, también se ha informado de una disminución en el uso de
medicamentos. Se deduce que la asimilación juiciosa de enfoques de
fisioterapia bien delineados junto con tratamientos médicos e
intervencionistas puede optimizar los resultados; sin duda, estas opciones
merecen una mayor investigación. Es muy probable que a pesar de nuestros
esfuerzos por emplear intervenciones tecnológicamente sofisticadas para
FBSS, en ausencia de una comprensión profunda de las etiologías
subyacentes y sin un componente integrado de rehabilitación y
comportamiento, el éxito seguirá siendo fugaz.
Por favor, cite este artículo en prensa como: Al Kaisy A, et al. Síndrome de cirugía de espalda fallida: ¿quién ha fracasado? Neurocirugía (2015),
http://dx.doi.org/10.1016/j.neuchi.2014.10.107
2.5. El punto de vista de un experto en sistemas de salud
Prof. Rod Taylor (Exeter, Reino Unido).
En un momento de austeridad financiera mundial sin precedentes, los
proveedores y compradores de atención médica nunca han estado bajo mayor
presión para controlar sus gastos. Frente a presupuestos estáticos (o incluso a la
baja), pero costos de atención médica en aumento, debido a los cambios
demográficos de la población, el aumento de los costos de la tecnología y las
crecientes expectativas del público, por lo que los proveedores y pagadores deben
garantizar el valor de cada dólar, euro o yen gastado en atención médica. .
Entonces, ¿qué convencerá a los proveedores y compradores sobre el
valor del gasto en FBSS? La respuesta simple es "el tipo correcto de
evidencia". Esa evidencia debe ser esencialmente de dos formas: (1)
evidencia de la carga de FBSS; (2) evidencia de la relación calidad-precio (o
"rentabilidad") de las tecnologías médicas para gestionar el FBSS.
Tenemos un cuerpo cada vez mayor de esta evidencia de que el FBSS es
incapacitante y puede tener un impacto negativo en la calidad de vida, el bienestar y la
productividad relacionados con la salud del paciente. [5,45]. Por ejemplo, encontramos
en nuestra revisión sistemática sobre el dolor neuropático que los pacientes con FBSS
experimentan un nivel de calidad de vida relacionado con la salud particularmente más
pobre en comparación con otras condiciones de dolor neuropático (p. Ej., Polineuropatía
diabética) y una serie de enfermedades crónicas (p. Ej., Insuficiencia cardíaca, tipo 2
diabetes)[45]. Estos datos apuntan al hecho de que el FBSS tiene una gran carga para los
pacientes y, por lo tanto, es potencialmente un área importante para el gasto y la
inversión en salud.
Varios estudios publicados respaldan la rentabilidad de la estimulación
de la médula espinal (SCS) para FBSS. El análisis de North et al. de un ensayo
controlado aleatorizado en un seguimiento de 3 años encontró que el SCS
era una opción económica "dominante" (era menos costosa y más efectiva)
en comparación con la reoperación[43]. Simpson y col.[46] y Taylor et al.
[37] ambos informan una relación costo-efectividad (ICER) para SCS de menos£
10,000 por año de vida ajustado por calidad (AVAC). Como estos datos muestran
una relación costo-efectividad muy por debajo del umbral máximo normal de
disposición a pagar de£20.000 hasta £30.000 por AVAC, una de las agencias
internacionales de evaluación de tecnología más reconocidas (Instituto Nacional
para la Excelencia en la Salud y la Atención [NICE]) concluyó en 2008 que el SCS
tenía una buena relación calidad-precio y recomendó que los Servicios Nacionales
de Salud del Reino Unido utilizaran el tratamiento para el dolor neuropático
crónico, incluido FBSS [47].
En conclusión, tenemos evidencia “valiosa” de la carga de FBSS y la
rentabilidad de SCS para presentar el caso a los compradores y pagadores
para que inviertan en FBSS. Sin embargo, necesitamos más: datos de mejor
calidad sobre la epidemiología de FBSS (incidencia y prevalencia), el impacto
de FBSS en los pacientes en los sistemas de atención médica y social, y más
pruebas de evaluación económica para soluciones neuromoduladoras
adicionales para FBSS.
2.6. El punto de vista de un psicólogo
Prof. Mc Cracken (Londres, Reino Unido).
Claramente hay personas con la misma patología espinal identificada
que tienen dolor y otras que no lo padecen. [14]. Asimismo, hay quienes
tienen dolor de espalda que buscan tratamiento y quienes no lo hacen.[48],
y de aquellos que buscan tratamiento para aparentemente las mismas
condiciones, algunos experimentan el fracaso del tratamiento y otros
experimentan el éxito [49,50]. Esto debe significar que no es solo la
patología subyacente ni la condición superficial, como el patrón de síntomas,
lo que determina el fracaso o el éxito. Hay otros factores en juego. Una
visión completa o útil del problema del dolor de espalda debe tener en
cuenta estos factores. Desde un punto de vista psicológico, muchos de estos
factores resultan ser psicológicos.
Es natural que una persona con dolor quiera que se detenga y que aquellos
que buscan ayudarlos estén de acuerdo con este resultado deseado y busquen
lograrlo. De hecho, este enfoque en la reducción del dolor como resultado, tanto
de la persona con dolor como del proveedor del tratamiento, son los mismos
patrones de comportamiento. Podríamos llamar
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el patrón “identifica una experiencia no deseada y elimínala” o “encuentra un sobre el fracaso quirúrgico es más explícitamente uno que requiere una
problema y arréglalo”. Como decimos, este es un patrón de comportamiento perspectiva amplia: amplia en los resultados, en las influencias sobre estos
completamente natural, a menudo efectivo e incluso evolutivamente resultados y en la gama de métodos que podrían aplicarse para lograrlos.
adaptativo, excepto que no siempre funciona. En el caso de algunos dolores
de espalda, este patrón no es el camino hacia el éxito, es una trampa. Es una
trampa en parte porque puede limitar el enfoque de la acción a eliminar un
3. Discusión
problema en lugar de, por ejemplo, a crear oportunidades para metas
positivas. Centrarse en una operación quirúrgica para eliminar el dolor para
Los objetivos de manejo del dolor crónico posterior a la cirugía de
que una persona pueda funcionar mejor y lograr una mejor calidad de vida,
columna deben permanecer enfocados en el paciente. Por lo tanto, el lector
puede incluir restringir a una persona los medios para lograr esta calidad de
debe considerar cada punto de vista expresado en este artículo no en
vida. Para evitar esta restricción, sería necesario aplicar métodos diseñados
oposición al punto de vista anterior o siguiente, sino simplemente como un
específicamente para ampliar la gama de medios disponibles.
aspecto particular de un continuo de atención, que debe integrarse en un
Es fácil que el dolor y los pensamientos y sentimientos relacionados se
análisis más global. Estos puntos de vista complementarios deben
conviertan en las preocupaciones dominantes en la vida de una persona.
combinarse para resolver "El rompecabezas del dolor", como sugiere Ronald
Están ahí cuando se acuestan en la cama, cuando se despiertan, cuando se
Melzack en el título de su libro.[58].
mueven, cuando hacen planes y cuando piensan en su futuro. Cuando el
Idealmente, se sugeriría que el paciente obtendría un beneficio
dolor y sus pensamientos y sentimientos relacionados dominan en la
óptimo de la confrontación sistemática de estos diversos puntos de
experiencia, también dominan en las acciones realizadas. Y es bastante difícil
vista con el fin de proponer las mejores opciones de tratamiento en un
para una persona salir de este ciclo de sentirse asustado, deprimido y
momento dado para lograr la mejor vía de atención posible.
miserable, tratando de encontrar soluciones a esto, analizándolas y
Una visión estrictamente médica de FBSS sin tener en cuenta la visión del
rumiando sobre ellas, y buscando en sus acciones evitar o escapar de esta
cirujano de columna podría pasar por alto ciertas indicaciones para repetir la
situación.[51]. El problema es que evitar y escapar no son una salida del
cirugía, que, en casos muy seleccionados, pueden resolver el dolor del
ciclo, son parte del ciclo mismo.
paciente al tratar la causa subyacente. Este enfoque puede facilitar la
Un problema con el hecho de que el dolor y el deseo de deshacerse del
resolución de FBSS y, a partir de entonces, ser considerado un resultado
dolor se conviertan en experiencias dominantes es que esto pone al paciente
positivo de la cirugía.
en una situación de riesgo y vulnerabilidad. La historia de que el dolor debe
Por el contrario, la cirugía mecánica repetida sistemática en un
ser reparado de por vida es muy coherente, tiene sentido. Sin embargo,
paciente que presenta una adaptación plástica del sistema nervioso en
como decimos, también es limitado. Sin acceso a otros puntos de vista, el
respuesta al dolor crónico probablemente conducirá al fracaso
paciente está limitado. A partir de aquí, "¡deben!" operarse si pudiera ayudar.
completo e incluso al dolor recurrente en el sitio de la cirugía o la
A menos que se pueda ver otra opción, no podrán rechazar el
multiplicación de los sitios dolorosos en pacientes de alto riesgo. Los
procedimiento. La desesperación y el miedo que alimentan esto son
cirujanos de columna deben familiarizarse con los conceptos de dolor
influencias potencialmente potentes que no se pueden neutralizar
crónico. Se propone que un intercambio de información basado en el
fácilmente.[52]. Este es el sentido en el que son vulnerables. En esta
intercambio de opiniones entre médicos experimentados en reuniones
posición, donde esencialmente no son libres de decir que no, podemos
científicas, congresos o mesas redondas sería beneficioso para la
considerarlos menos responsables cuando ocurre el fracaso.
evolución del tratamiento del FBSS y el dolor crónico. El dolor crónico
Las personas con dolor pueden aprender a funcionar bien y lograr una
también debe formar parte de la formación inicial de los futuros
buena calidad de vida sin reducción del dolor. [53,54]. Los enfoques de
cirujanos de columna, animándolos a adoptar un enfoque integral para
tratamiento integrales basados en la psicología que se centran en el
cada paciente sometido a cirugía de columna, desde la cirugía inicial
cambio en los procesos cognitivos, emocionales y conductuales se
hasta el tratamiento del dolor residual.
consideran los enfoques clínicamente más efectivos y rentables para el dolor
crónico.[55]. Numerosas revisiones sistemáticas apoyan la afirmación de la
eficacia de los enfoques psicológicos.[56], incluidos los análisis del dolor
La consulta de los diferentes especialistas implicados en este tipo de
lumbar solo [57]. Aunque el enfoque del tratamiento psicológico puede
gestión es ahora fundamental para redefinir esta vía asistencial,
diferir un poco de un centro a otro, predominantemente el enfoque no está
intentando optimizar la calidad de vida de estos pacientes complejos en
en eliminar el dolor sino en mejorar el funcionamiento diario. En el ideal,
los que se dispone de opciones limitadas de tratamiento. Incluso se
incluso si el dolor es parte del enfoque, no es el enfoque exclusivo o
podría proponer un concepto de "guardián", dirigido por un médico
primario.
bien versado en las indicaciones mecánicas e inflamatorias para la
Hay factores psicológicos que inciden en la experiencia del dolor. De
cirugía inicial y repetida y los mecanismos del dolor crónico y el
hecho, los factores psicológicos son inherentes a la experiencia del
deterioro funcional. Sea cual sea el enfoque, también debemos tratar
dolor. Y estos mismos tipos de factores psicológicos pueden
de limitar los altos costos de estos pacientes a los sistemas de salud
considerarse responsables cuando las operaciones quirúrgicas para el
relacionados con la naturaleza crónica de su dolor. Por tanto, una
dolor de espalda logran los resultados deseados. Al mismo tiempo, la
reflexión conjunta sobre la vía asistencial debe definir un diagrama de
perspectiva del psicólogo, en el mejor de los casos, es más amplia que
flujo de los distintos tipos de gestión, no solo en términos de eficacia,
esto. Desde esta perspectiva, las quejas de dolor de espalda, los
beneficios, relación eficacia / invasividad,
patrones de búsqueda (o búsqueda persistente) de atención, la
aceptación de un procedimiento y los patrones de funcionamiento
El título de este artículo y el nombre mismo de síndrome de cirugía de
emocional, físico y social diario no son simplemente reflejos del dolor,
espalda fallida podrían tentarnos a buscar e identificar la responsabilidad
sino que son patrones principales de conducta. Como se trata de
individual de un profesional sanitario en relación con este fallo, pero este
patrones de comportamiento, la perspectiva del psicólogo nos pide que
abordaje sería puramente artificial. De hecho, este término probablemente
observemos las influencias identificadas en estos patrones que puedan
deba cambiarse a un término menos peyorativo, lo que indica la necesidad
alterarse, especialmente por medios que sean lo más directos posible.
de un tratamiento continuo de estos pacientes y, en algunos casos, la
incapacidad de la medicina para asegurar la cura de todos los males a pesar
En cuanto a "quién falla" es el fracaso después de la cirugía, esta
de los recientes avances tecnológicos.
respuesta depende del propósito de la pregunta. Si el propósito es
echar la culpa, parece poco útil, y para mantenernos dentro de un tema “El alma y el cuerpo no se unen más al separarse. Que la grandeza
de esta sección, parece muy estrecho. El punto de vista de un psicólogo estallando ".

Por favor, cite este artículo en prensa como: Al Kaisy A, et al. Síndrome de cirugía de espalda fallida: ¿quién ha fracasado? Neurocirugía (2015),
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8 A. Al Kaisy y col. / Neurochirurgie xxx (2015) xxx – xxx
« L'âme ne se sépare pas du corps avec plus de douleur que
l'homme de sa grandeur. »
William Shakespeare, Antonio y Cleopatra.
4. Conclusión
El “síndrome de cirugía de espalda fallida” es el resultado de una cascada
de eventos médicos y quirúrgicos que llevaron o dejaron al paciente con
dolor crónico de espalda y radicular. Este dolor a menudo permanece
refractario a las diversas estrategias de manejo disponibles para una
proporción considerable de estos pacientes. Esta connotación peyorativa
inicial, que sugiere fracaso o culpa, debe ahora ser reemplazada por un
enfoque global y multidisciplinario de este difícil estado de enfermedad para
dirigir al paciente y al terapeuta hacia un concepto temporal centrado en:
(1) el futuro en lugar del pasado (2) una transición de un problema
mecánico a una enfermedad crónica. Además de la redefinición de una
vía de atención optimizada, un consenso basado en la consulta
permitiría redefinir y cambiar el nombre de este síndrome para
asegurar un enfoque más positivo hacia el futuro.
Divulgación de interés
El Dr. Al Kaisy recibió honorarios relacionados con la presentación de los
resultados del estudio en congresos científicos de Nevro Corp.
El Dr. Desai es consultor de Medtronic, Inc y Kimberly-Clark Medical.
El profesor Pries es consultor de Alphatec Spine.
El profesor North es consultor de Algostim, LLC y Stimwave, Inc,
recibió becas de investigación de Boston Scientific Corp., Medtronic, Inc
y St Jude Medical, Inc.
El profesor Taylor es consultor de Medtronic Inc.
El Dr. Rigoard es consultor de Medtronic Inc. y recibió honorarios
por capacitación médica de St Jude Medical, becas de investigación de
Medtronic Inc y St Jude Medical.
Todos los demás autores no informaron ningún conflicto de intereses para este estudio.
Agradecimientos
Nos gustaría agradecer a Lolita Ichoutine por mecanografiar el
manuscrito, Anthony Saul por su apoyo editorial, la N3Lab por su ayuda
técnica, y la dirección del departamento de investigación del Hospital
Universitario de Poitiers, representada por la Sra. Guyon y el Sr. De
Bideran por su apoyo.
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Por favor, cite este artículo en prensa como: Al Kaisy A, et al. Síndrome de cirugía de espalda fallida: ¿quién ha fracasado? Neurocirugía (2015),
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