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HISTORIA CLÍNICA PSICOLÓGICA LIC.

FAJARDO

1. DATOS DE
IDENTIFICACION
Nombre y Apellidos
Número de cédula
Fecha de nacimiento
Edad
Teléfono
Ciudad de Origen
2. HISTORIA FAMILIAR
Personas con las que vive
Tipo de parto de la madre
3. ANTECEDENTES
PATOLÓGICOS FAMILIARES
Y PERSONALES

4. MOTIVO DE CONSULTA EVALUACIÓN PSICOLOGICA DE LOS CADETES PARA SUPERAR EL


PROCESO DE INGRESO A LA ESMIL

5. AUTODESCRIPCION DEL
CADETE

6. ¿QUE CONDUCTAS
DESEARIA MODIFICAR DE
SU COMPORTAMIENTO?
7. ¿COMO AFRONTARIA
SITUACIONES BAJO
PRESION AL ENTRAR A LA
ESCUELA MILITAR?

Firma del Estudiante

Firma autorizada

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