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Base biológica de la sexualidad femenina

A. Graziottin

Casa di cura del Policlinico, Milán, Italia correspondencia del Dr Graziottin, Vía San Secondo 19, Turín, Italia.
La sexualidad humana tiene tres raíces fundamentales: la biológica, la motivo-afectivo-relacional, y la cognitiva.
Por desgracia, por lo general se descuida la dimensión biológica en las mujeres. Las hormonas son factores necesarios,
pero no suficientes para mantener una libido humana satisfactoria. En las mujeres, los estrógenos informan al sistema ner-
vioso central, actuando como factores neurotróficos y psicotróficos durante toda la vida. También informan a los órganos
sensoriales, inclusive a la piel con sus glándulas sebáceas y de sudoración, que son receptores clave de los estímulos
sexuales externos. Los estrógenos son también los "factores de permiso" para la acción de un péptido vaso-intestinal, neu-
rotransmisor clave para las cambios endotélicos y vasculares que conducen a la lubricación vaginal. Otros factores como
la medicación, el alcohol y otros problemas de salud pueden modificar el impacto biológico de las hormonas en la libi-
do. La depresión puede causar una disminución progresiva del interés en la conducta sexual que desemboca en una baja
de la libido, dificultades en la excitación sexual, anorgasmia secundaria y/o una declarada aversión sexual. El aumento
de la atención de los médicos hacia los problemas sexuales de las mujeres mejorará de forma espectacular la calidad de
vida de la mujer en especial en los periodos difíciles de transición.
Palabras claves: sexualidad, biología, función sexual, libido, mujer

INTRODUCCIÓN los estudios de laboratorio de la función genital humana,


y en especial de las mujeres; 2) la falta de apoyo para
La sexualidad humana tiene tres raíces fundamenta- tales estudios de los laboratorios principales de financia-
les: la biológica, la motivo-afectiva- relacional, y la cog- ción para la investigación; y 3) la falta de un animal de
nitiva. Por desgracia, la atención al componente biológi- mues-treo barato fiable y apropiado (Levin, 1992).
co presenta una fuerte inclinación dismórfica. La inves- El resultado es que el papel del cuerpo en la res-
tigación en el campo médico y de la sexualidad sobre el puesta sexual prácticamente se pasa por alto del todo.
hombre ha sido de una actividad considerable y ascen- Este estudio se dedica por tanto únicamente a la base
dente durante los últimos treinta años, teniendo como biológica de la sexualidad femenina (Levin, 1994) y a la
consecuencia unos resultados sobresalientes en términos disfunción sexual femenina, con algunas observaciones
de conocimiento, diagnosis y terapia. En las mujeres, sin psicodinámicas. Esto no niega todos los componentes
embargo, existe una carencia casi absoluta de investiga- psicológicos,pero pretende integrar el punto de vista psi-
ción en esta área y hay una negación dramática del com- codinámico con la perspectiva médica y biológica.
ponente biológico de la sexualidad femenina. Y lo que es
más, por causa de esta falta de conocimiento, se les RAÍCES BIOLÓGICAS DE LA FUNCIÓN
niega a las mujeres el derecho a tener un completo diag- SEXUAL FEMENINA
nóstico y tratamiento médicos para la causa biológica
potencial de su problema. Cada vez que padecen cual- La función sexual humana puede considerarse como
quier problema sexual, simplemente se les envía al psi- un circuito con cinco estaciones principales: libido, excita-
coterapeuta o al sexólogo, como si únicamente merecie- ción, orgasmo y recuerdos post-coitales (fig.l). Este mode-
ran atención y ayuda clínica las causas intrapsicológicas lo cibernético ayuda a explicar los mecanismos negativos
o de relación. y positivos de feedback que pueden afectar la función
Los problemas que han complicado un estudio serio
de la función sexual femenina desde una visión biológica
Este artículo se ha publicado en la revista Internacional Clinical
son: 1) el tabú y las hostilidades aún muy fuertes contra Psychopharmacology 1998, Vol 13 (suppl 6).

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sexual en relación con la calidad de la experiencia Recuerdos
sexual. Una relación sexual buena y satisfactoria induci- post-coitales
rá a excitar los sentimientos físicos y emocionales y los
buenos recuerdos que, a su vez, conducirán a un feed-
back fuertemente positivo en la libido y a todo el des-
Orgasmo Líbido
pliegue de acontecimientos restantes. Una experiencia
negativa o francamente dolorosa debida a una libido
pobre y a problemas de excitación (con la dispareunia,
cistitis postcoital, vestibulitis, vaginitis y/o incapacidad
Excitación
orgásmica asociadas) tendrá como resultado un feed-
back negativo que puede conducir a la larga a un blo-
queo total de la función sexual.
ble, creado por estímulos extemos (por medio de las
LÍBIDO modalidades sensoriales) o internos (fantasía, recuerdo,
cognición) que inducen a sentir o a necesitar o a querer
"Libido" es el término latino que significa "deseo". acometer una actividad sexual (normalmente con el obje-
Los humanos emprenden la actividad sexual por dos to de deseo) para satisfacer esa necesidad" (Levin, 1994).
razones: para procrear ("sexo reproductivo"), que tiene
unas fuertes raíces biológicas; y para proporcionarse RAÍCES BIOLÓGICAS DE LA LIBIDO
placer a sí mismos ("sexo recreativo"), que tiene unas Hormonas
profundas raíces de relación (Levin, 1994). Sin embar-
go, un estudio realizado en Suecia en los años 70 demos- Las hormonas son factores necesarios, aunque no
tró que sólo el 2% de la actividad sexual se practicaba suficientes, para mantener una libido humana satisfe-
con un propósito consciente de procreación (Linner, cha. En las mujeres, los estrógenos informan al sistema
1972). Una tercera razón, que está muy extendida en la nervioso central, actuando como factores neurotróficos
conducta sexual, consiste en multitud de motivos y psicotrófi-cos durante toda la vida (Birge, 1994;
(Neubeck, 1974) con un común denominador, el "sexo Pfaus y Everitt, 1995). También informan a los órganos
instrumental". El "sexo instrumental" es un medio de sensoriales, inclusive a la piel con sus glándulas sebá-
obtener provechos y de expresar deseos distinto del placer ceas y de sudoración, que son receptores clave de los
y/o de la procreación, por ejemplo cuando se utiliza el estímulos sexuales externos. Los órganos sensoriales
coito para confirmar la propia identidad, para alcanzar transmiten la información básica que, mezclada con los
una capacidad sexual, para rebelarse en contra de la auto- mensajes emocionales y afectivos, contribuye a estruc-
ridad, para controlar y dominar, para degradar y herir, turar el núcleo de la identidad sexual y la propia ima-
para superar la soledad o el aburrimiento, para demostrar gen que es tan importante para la percepción personal
que era posible acceder sexualmente, para conseguir favo- de sentirse un "objeto de deseo" y para la inclinación
res tales como una mejor posición o papel en la vida, para (homo- o heterosexual) de la propia libido (Money y
satisfacer las necesidades masoquistas o incluso como Ehrhardt, 1972).
medio de ganarse la vida. Es pues evidente que, en los La interacción entre los estrógenos y el sistema
humanos, la libido tiene distintas raíces; existe una com- dopa-minérgico es el proceso clave para determinar la
pleja interacción entre los factores biológicos, de motiva- inclinación de la "apetencia" del comportamiento sexual
ción o de relación, a la vez que todos ellos pueden des- (Bloom y Kupfer, 1995), que puede conmoverse aún
empeñar tanto un papel inhibidor o potenciador. más durante la cumbre de andrógenos de la ovulación.
Una definición del deseo sexual que resulta útil para Los estrógenos contributen a la neuro- y psicoplastici-
trabajar es la siguiente: "el deseo sexual es un estado men- dad que se puede considerar como la traducción neuro-
tal normalmente activado insatisfecho, de intensidad varia- científica de la "energía psíquica" que conlleva la libido.

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La prolactina tiene un efecto inhibidor, mediante el cambios durante la fase preovulatoria del ciclo oválico,
mismo sistema dopaminérgico, sobre la libido y el des- que podría explicar el aumento de la sensibilidad olfa-
pliegue sexual de respuesta neurovegetativas y vascula- tiva que tiene lugar durante la ovulación (Balboni et al,
res (Pfaus y Everitt, 1995). Las progestinas actúan como 1991).Se ha demostrado clínicamente una relación cer-
sedativos suaves mediante un mecanismo complejo que cana entre la actividad olfativa y la gonadal bajo el
es a la vez central y, probablemente periférico, mientras nombre de síndrome de Kalman (Kalman et al., 1944).
que los andrógenos tienen un papel claro de conmoción Éste está caracterizado por anosmia, eunocoidismo e
en las mujeres (Sands y Studd, 1995), tanto como lo hipogonadismo hipogonadotrópi-co como resultado de
tiene en los hombres (Bloom y Kupfer, 1995). una deficiencia funcional de los centros gonadotrópi-
Las hormonas, en su compleja interacción, contro- cos del hipotálamo. Las células de la hormona emisora
lan sin embargo la intensidad de la libido y del compor- de hormonas luteinizing (LHRH) se producen en la
tamiento sexual, más que su inclinación (Levine, 1984). placa olfativa y se desplazan, vía las terminaciones ner-
viosas y el área preóptica septal, al hipotálamo. El
Órganos sensoriales hipogonadismo que se observa en pacientes con el sín-
drome de Kalman podrían por tanto estar causadas por
Los órganos sensoriales son bien conocidos como un desplazamiento defectuoso de las células LHRH al
las "ventanas" para los estímulos sexuales ambientales. hipotálamo. Estos datos sustentan la relación tan íntima
Sin embargo, se presta menos atención al efecto de las que existe entre el olfato y la actividad endocrina y
hormonas en la función y morfología de los propios sexual (Kaplan, 1979).
órganos sensoriales, tanto como objetivos sexuales Los cambios morfológicos involucionales en el
como determinantes sexuales de la libido. No obstante, epitelio olfativo que ocurren en los estados hipoestro-
un conjunto creciente de evidencias demuestra que las génicos (p. ej. la amenorrea funcional de larga duración
hormonas sexuales tienen un efecto específico en el y la menopausia) pueden también contribuir a la reduc-
olfato, el gusto, el tacto, el oído y la vista. ción de la libido biológicamente determinada, que tan
a menudo aparece en esas circunstancias.
Olfato Estos cambios pueden también reducir la respuesta
a las feromonas, los mensajes químicos que emiten los
La quimiorecepción es la habilidad de recibir men- animales, que son capaces de influir en el comporta-
sajes químicos del ambiente. En organismos multicelu- miento de otros animales de la misma especie (Balboni
lares complejos, unas estructuras especializadas se dedi- et al., 1991; Arimondi et al., 1993; Pfaus y Everitt,
can a recibir estímulos químicos y transmitirlos como 1995). La nube invisible de feromonas que envuelve al
impulsos nerviosos al sistema nervioso central. El olfato organismo "como una segunda ropa" es un factor pode-
es el sentido más refinado fundamentado en la quimio- roso en la atracción subliminal que aumenta la libido y
recepción. El órgano receptor, el epitelio olfativo, está que activa la excitación sexual. En las mujeres, una
formado por neuronas especializadas localizadas en una reducción en la producción de las sustancias química-
posición totalmente periférica. El epitelio olfativo es un mente atrayentes que contribuyen al "aroma de mujer",
ejemplo perfecto de la neu-roplasticidad hormono- típico de la edad fértil, puede ser causante de una
dependiente. Se compone de tres tipos de células: las reducción en la auto-percepción como objeto de deseo
neuronas olfativas, cuyos axones forman la "fila olfati- y de una atracción menor de la pareja. Por tanto, inclu-
va"; las células de apoyo; y las células básicas (Balboni so en los humanos, las modificaciones olfativas hor-
et al., 1991).La castración provoca unas alteraciones mono-dependientes pueden contribuir biológica y fun-
estructurales en el epitelio olfativo que se pueden mejo- cionalmente de modo importante en la variación de la
rar con la administración de hormonas sexuales (Balboni libido en las distintas fases de la vida de la mujer.
et al., 1991; Arimondi et al., 1993). Además, en la hem- Además, el modelo funcional de neuroplastici-dad
bra de mono rhesus, el epitelio olfativo muestra algunos cíclica en el epitelio olfativo puede proporcionar más

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información respecto al papel de los estrógenos como sexual del mensaje. Todavía no se conocen bien los efec-
factores neurotróficos centrales. tos hormonales en la función del oído.

Gusto Visión

Los receptores gustativos también pueden detectar Aunque éste sea el sentido sexual más potente en los
las feromonas (Balboni et al, 1991). El gusto es otro fac- hombres, en las mujeres es bastante menos importante.
tor biológica y emocionalmente clave en las sensaciones Actualmente se conoce bien la respuesta estrogénica de las
asociadas al mecanismo sexual, especialmente en las estructuras oftalmológicas en la parte anterior del ojo ( p.
mujeres. Un aumento de la secreción salival durante el ej. las glándulas conjuntivas y lagrimales) Según Metka et
deseo y la excitación sexual, y el placer que se obtiene al. (1991), el 35% de las mujeres postmenopáusicas se que-
del sabor de la piel y los besos de la pareja, es un pro- jan de problemas oftalmológicos, como consecuencia de
nóstico claro de la calidad de la relación. La sequedad su falta de estrógenos; estos se solventan fácilmente con
funcional de la boca, más frecuente en los estados hipo- una terapia de reposición hormonal (HRT). Todavía está
estrogénicos, podría ser otro de los factores todavía sin por dilucidar si las variaciones en la salud oftalmológica
estudiar de la modulación biológica de la libido. desempeñan un papel en la modulación de la libido.

Tacto Resumen

Una piel con una comunicación sexualmente eleva- Posiblemente, todos estos cambios sutiles en la fun-
da depende de una mezcla favorable de buenos genes, de ción y morfología de los órganos sensoriales pueden con-
tro-fismo óptimo y de una buena producción y recepción tribuir al deterioro de la libido con la edad y al rápido dete-
de feromonas, junto a un procesado cerebral efectivo de rioro que sufren las mujeres durante los primeros años pos-
la información periférica de los órganos sensoriales tmenopáusicos (Kinsey et al., 1953; Myers, 1995)
aumentada por los estímulos sexuales y emocionales
internos. El amor, más aún que la libido, es el factor de Cerebro
adhesión más fuerte en el vínculo de la pareja a través
del contacto de la piel (Bowlby,1988; Shaver y Hazan, El cerebro puede considerarse como el órgano sexual
1995). La oxitocina resulta ser un factor neuroquímico más importante al ser el dominio biológico y emocional
clave que se potencia como respuesta a un deseo de con- de la libido. Es el cerebro el que asocia los estímulos sen-
tacto con la piel, y que es también un potente mediador soriales y las emociones, el que anticipa los placeres del
cerebral de la necesidad y el dinamismo de vinculación amor, el que guía los recuerdos sexuales positivos o nega-
(Pfaus y Everitt, 1995). El tacto, el gusto y el olfato están tivos, el que colorea nuestra vida erótica y emocional con
considerados como los mayores colaboradores sensoria- sueños, fantasías eróticas e ilusiones sexuales y el que
les del libido en la mujer. El lado sensitivo y emocional mantiene la coherencia interna del ego que es la base de
de la libido está profundamente enraizado en la calidad la identidad sexual, de la propia imagen y de la autoesti-
del vínculo sensitivo y amoroso entre madre e hijo desde ma (Money y Ehrhardt, 1972; Bowlby, 1988; Levin,
la más tierna infancia (Bowlby,1988). 1992; Pfaus y Everitt, 1995).
Las hormonas sexuales son factores neurotróficos
Oído poderosos (Birge, 1994). Los ginecólogos (y los psiquia-
tras) deberían por tanto prestar más atención a las modifi-
Se trata de un sentido variable pero habitualmente fuer- caciones funcionales (y morfológicas) del cerebro y al
te y atractivo para las mujeres. La atracción se centra prin- comportamiento psicosexual durante estados hipoestrogé-
cipalmente en la vibración emocional de la voz (el tono de nicos de larga duración, en mujeres jóvenes con amenorrea
pasión) por encima del contenido emocional, amoroso o funcional persistente (Schmidt, 1995; Treasure, 1995), así

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como también en las mujeres postmenopáusicas (Chanon nen la libido baja con un retraso en todos los acontecimien-
y Ballinger,1986; Pearlstein, 1995). Deberían recomen- tos normativos que caracterizan la vida sexual normal.
dar y proporcionar una HRT óptima (Birge, 1994; Sands
y Studd; 1995) para minimizar ese daño sutil que puede Problemas del entorno pélvico
contribuir al deterioro de la libido, la " energía vital" en la
terminología de Jungh,que es el "carburante" más exci- Esta es una causa de pérdida secundaria de la libi-
tante para el gozo de vivir y la calidad de vida. do, que por desgracia apenas se diagnostica. El hiper-
tono del músculo pubococigeo, sea cual fuere la causa,
Calidad de la salud física y mental puede provocar una dispareunia que conduzca a un
puro vaginismo. Si se consigue la relación sexual, la
Otros factores biológicos que los médicos deberían cistitis post-coital (que aparece de 24-72 horas después
preguntar a las mujeres con un cambio en la libido del coito) puede complicar más aún la situación (
(Graziottin y Defilippi, 1995) son los siguientes: American Psychatric Association, 1995). El dolor pro-
duce un mayor espasmo defensivo del músculo que
empeora la dispareunia, reduce la libido y la lubrica-
Enfermedades mentales y tratamientos
ción vaginal y bloquea el orgasmo. Este círculo vicioso
tiene como resultado frecuente el evitar totalmente la
Una historia clínica detallada puede revelar anemia,
intimidad sexual. También pueden aparecer problemas
hiperprolactinemia o hipotiroidismo. Además la depre- del hipotono del músculo; esto suele darse con mayor
sión reactiva que con frecuencia se deriva de las enfer- frecuencia después de partos de recién nacidos macro-
medades físicas puede explicar una caída paralela y tran- cósmi-cos o de partos con operación vaginal. La hipo-
sitoria de la libido. estesia vaginal que conduce a la anorgasmia coital es
un queja que aparece a menudo- normalmente se infor-
Trastornos psiquiátricos ma a ginecólogos con experiencia sexológica- que es
pronóstico de una posterior incontinencia ( American
Los trastornos psiquiátricos afectivos pueden también Psychatric Association, 1995). El ginecólogo puede
contribuir a cambios en la libido en los dos sentidos; puede enseñar fácilmente una fisote-rapia apropiada para la
haber un aumento de los estados maníacos (inclusive com- rehabilitación del entorno pélvico con el fin de alcanzar
portamientos promiscuos), una recucción durante la depre- un tono muscular óptimamente funcional. La recupera-
sión, y una variación en los estados ciclotímicos (Gabbard, ción del tono muscular ayudará a la mujer a redescubrir
1995). El Diagnostic and Statistical Manual of Mental el placer coital. Si el dolor o la hipo-estesia fueran las
Disorders en su cuarta edición (DSM-IV; American únicas causas de la reducción de la libido, la normali-
Psychatric Association, 1995) va más allá y diferencia las zación del comportamiento sexual se alcanzará sin psi-
modificaciones de la libido per se de las asociadas con los coterapia que, para estos casos es inútil.
trastornos axis I. Los trastornos de excesos de comida son un
problema extraño y en aumento, la mayoría entre adoles- Estilo de vida
centes, que necesitan la atención del ginecólogo (Channon y
Ballinger, 1986). Un tercio de las pacientes bulímicas tiene Los esquemas y ritmos del sueño son fundamentales
antecedentes de acoso sexual (Treasure, 1995); además, tie- para recuperarse de la fatiga diaria. Una calidad del sueño
nen en ocasiones periodos de comportamiento promiscuo, inadecuada crónica puede causar cansancio, depresión,
que se presentan como un tipo de "bulimia sexual" con una estrés crónico y disminución de la libido. Las mujeres u
libido baja. De modo similar al ataque bulímico, que ocurre hombres obsesos del trabajo, de las dietas o del deporte
con ausencia de apetito, la bulimia sexual es un comporta- (Graziottin,1992) pueden invertir todas sus fuerzas en esas
miento compulsivo que se dedica, más o menos consciente- actividades, que contribuyen a un estado de estrés crónico
mente, a reducir la ansiedad y la angustia (Graziottin y biológico y psicológico que tiene como resultado una pér-
Defilippi, 1995). Las mujeres anoréxicas por lo general tie- dida de todos los recursos sensuales y sexuales (Graziottin

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y Defilippi, 1995). El alcohol, las drogas recreativas, la actuar sexualmente. Hay un efecto paralizante cuando la
medicación (Reynolds, 1993), los afrodisiacos y fumar percepción de los riesgos es exagerada debido a miedos
(Bloom y Kupfer, 1995) pueden además influenciar el com- irracionales, ansiedad, angustia y/o inhibiciones, y un
plejo juego de factores que contribuyen a la libido humana. efecto potenciador cuando el riesgo se percibe como un
afrodisiaco (Levin, 1994; Graziottin y Defilippi, 1995;
RAÍCES MOTIVACIONALES DE LA LÍBIDO Di Benedetto y Graziottin, 1997).

La identidad sexual (identidad de género y de CAMBIOS MENOPÁUSICOS EN LA LIBIDO


papel; Money y Ehrhardt, 1972), la calidad de las rela-
ciones no sexuales (necesidad de ataduras y su relación La falta de estrógenos priva al cerebro y a todo el
con la capacidad de confianza, de compartir intimidad cuerpo de la linfa natural que contribuye a la percepción
y amor; (Bowlby, 1988; Shaver y Hazan, 1995), la de la identidad sexual femenina, de la función sexual
motivación no sexual para el comportamiento sexual satisfactoria y de los comportamientos sensuales y
(Neubeck,1974) y la calidad e intensidad de traspasar seductores que mejoran la calidad de las relaciones
unas relaciones significativas anteriores contribuyen a sexuales. Esto conlleva una pérdida progresiva de la libi-
este aspecto del deseo sexual y ayudan a mantener la do y una crisis de la auto-percepción como objeto de
relación sexual que es una parte vital de "la personali- deseo (Graziottin, 1992; Birge, 1994). Además, como
dad del matrimonio" (Talmadge y Talmadge, 1986). hemos comentado anteriormente, la falta de estrógenos
impiden el estímulo de las glándulas de sudoración y
RAÍCES RELACIÓNALES DE LA LÍBIDO sebáceas para que produzcan la única secreción química
(feromo-nas) responsable del' aroma de mujer ' que es
Los miedos, la vulnerabilidad, los comportamien- tan crítico en la atracción sexual (Kaplan, 1979; Bowlby,
tos pasivo-agresivos, los compromisos dinámicos, los 1988). Los estrógenos son también los' factores de per-
problemas de intimidad y el' mal de amores' son los miso ' para la acción del péptido vaso-intestinal (VIP), el
factores más relevantes del compromiso emocional y la neurotransmi-sor clave para los cambios endotélicos y
confianzanecesarios para una compenetración sexual. vasculares que producen la lubricación vaginal (Levin,
Un factor relacional aparentemente banal, y a menudo 1992). Esto explica por qué la ausencia de estrógenos
poco valorado, es la verdadera deseabilidad de la pare- causa sequedad vaginal y dolor (dispareunia) que pueden
ja; la poca atención a una buena higiene, al cuidado de inhibir posteriormente la libido mediante un mecanismo
uno mismo y de la atmósfera sutil del cortejo, que de retro-alimentación negativa. No cabe duda de que fac-
deben cultivarse incluso en las relaciones de larga dura- tores potenciadores e inhibidores, tales como la medica-
ción, pueden precipitar un rápido desgaste natural de la ción, las drogas recreativas, el alcohol y otros problemas
pareja como objeto de deseo sexual, que lleve a la indi- de salud pueden modificar el impacto biológico de la
ferencia o a una franca aversión. menopausia en la libido.
Los problemas sexuales de la pareja (tales como la
libido baja, la eyaculación precoz o dificultades en la erec- Los factores motivacional-afectivos y relaciónales,
ción) pueden así mismo contribuir al deterioro de la libido el compromiso y la calidad de la relación entre la pareja
femenina. En tales casos, es apropiado hablar de ' sexuali- y las actitudes y problemas del cónyuge (o compañero)
dad ' y del juego inconsciente entre el' inductor del síntoma puede también modular la intensidad y dirección de la
' y ' la que aguanta el síntoma ' (Kaplan, 1976). libido (Levine, 1984).

RAÍCES COGNITIVAS DE LA LÍBIDO La atención cada vez mayor de los médicos hacia los
problemas de las mujeres perimenopáusicas mejorará en
Las raíces cognitivas de la libido abarcan principal- gran manera la calidad de la vida de las mujeres durante
mente la evaluación cognitiva del deseo, y del riesgo, del este delicado periodo de transición (Myers, 1995).

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Excitación sexual Graziottin, datos sin publicar, 1998). Sin embargo, en
dosis suprafisiológicas, pueden producir hipersensibili-
Es distinto la libido que la excitación sexual. La excita- dad en el pezón y congestión clitoral hasta un nivel de
ción sexual es un indicativo de un estado con unos senti- priapismo, como consecuencia de los efectos androgéni-
mientos específicos, normalmente relacionados con los cos en los cuerpos cavernosos del clítoris.
genitales (Levin, 1994); en las mujeres, tiene tres vías prin-
cipales de expresión: (1) la excitación central, caracterizada Dificultades genitales
por una activación mental que produce sueños eróticos, ilu-
siones sexuales y/o fantasías sexuales voluntarias que pue- La falta de estrógenos es la primera causa de dificul-
den todos ellos activar la excitación periférica física genital tades genitales de excitación en las mujeres. Levin (1992)
y no genital; (2) la excitación periférica no genital, que se propuso la hipótesis de que los estrógenos podían ser 'fac-
expresa por un aumento de la secreción salival, sudoración, tores de permiso ' para la acción de VIP, los neurotrans-
vasodilatación cutánea, erección del pezón, etc.; y (3) la mi-sores más importantes para la 'traducción' del instinto
excitación genital, que se expresa por congestión de la vulva sexual en lubricación vaginal. De hecho, los estudios han
vestibular y clitoral y lubricación vaginal (Levin, 1992). demostrado que del 35-50% de las mujeres postmeno-
páu-sicas presentan sequedad vaginal (Bowlby 1988;
Dificultades centrales Metka et al, 1991; Bloom y Kupfer, 1995). Al igual que
los estrógenos, la actividad sexual continuada (sin
Las dificultades biológicas centrales pueden ser produc- dolor)ha demostrado que desempeña también un papel en
to de una pérdida de estrógenos y andrógenos. Sin embargo, la prevención de la sequedad vaginal. La HRT es esencial
pueden empeorarse con la depresión, la ansiedad, el estrés para mejorar la excitación en mujeres postmenopáusicas
crónico y el insomnio ( Kinsey et al., 19553; Graziottin y delgadas que, a diferencia con las mujeres más gordas, no
Defilippi, 1995; Di Benedetto y Graziottin,1997) y todo ello pueden contar con fuentes de estrógenos extragonadales
puede también tener raíces biológicas y empeorarse por una para el trofismo del entorno pélvico y la respuesta de la
falta de estrógenos. Una reducción en la frecuencia de sue- cavidad vaginal.
ños eróticos, fantasías, ilusiones sexuales y excitaciones Una segunda causa de las dificultades en la excitación
mentales espontáneas son todo consecuencia clínica de la genital es el vaginismo. Esto puede ser anterior o, con
dificultad de excitación central. mayor frecuencia, consecuencia de la sequedad vaginal y
de la dispareunia con espasmos defensivos posteriores del
Dificultades periféricas no genitales músculo pubococigeal (Di Benedetto y Graziottin, 1997).
El vaginismo parece que se presenta en la mitad de los
Los problemas en la excitación periférica no genital casos de dispareunia postmenopáusica. Una exploración a
pueden ejemplificarse mejor con los trastornos de "tacto fondo del tejido pélvico y de los músculos perineales
deteriorado". Según Sarrel y Whitehead (1985), el 36% de debería de formar parte de las exploraciones ginecológicas
las mujeres postmenopáusicas de su estudio describieron rutinarias. Habría así mismo que ocuparse en la enseñan-
un cambio en la percepción del tacto, que sugería una neu- za a las pacientes sobre la práctica de una rehabilitación
ropatía periférica, que podía llevar a evitar el contacto de la adecuada para normalizar la elasticidad y tono del múscu-
piel durante el juego previo, y de ese modo interferir en la lo para mejorar la respuesta sexual.
excitación sexual. Hay dos áreas asociadas a los trastornos La incontinencia urinaria es la tercera causa
del tacto deteriorado sin evaluar, que son el pezón (A. más común en las dificultades de excitación geni-
Graziottin, datos sin publicar, 1998) y el clítoris. EL 20% tal. Las mujeres que sufren de incontinencia de
de las mujeres informó de falta de sensación clitoral, en el tensión (consecuencia del rompimiento de la ana-
estudio de Sarrel y Whitehead (1985). Una terapia de repo- tomía y función del tejido pélvico) o de impulso de
sición de andrógenos sistemática, en dosis fisiológicas, incontinencia (consecuencia de inestabilidad de
mejora la respuesta tanto del pezón como del clítoris (A. detrusor) pueden sufrir una pérdida de orina durante el

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sexo; esto puede hacerles sentir inhibidas por temor a deteriorando así la formación de la 'plataforma orgásmi-
que ocurra de nuevo. Un diagnóstico y un tratamiento ca' (Masters et al., 1994) debido a las asociaciones nega-
apropiado para la incontinencia puede contribuir a tivas de temor, ansiedad y dolor. Las condiciones hipotó-
recuperar la confianza en sí mismo (Davidson, 1980; nicas, que conducen a una hipo-anestesia vaginal, tam-
Sarrel y Whitehead 1985; Masters et al, 1994; Di bién merecen un intento de rehabilitación utilizando los
Benedetto y Graziottin, 1997). ejercicios Kegel (Kaplan, 1974; Masters et al, 1994).

Orgasmo Recuerdos post-coitales

El orgasmo es "un estado de consciencia alterado", Como hemos mencionado anteriormente, los
con unos componentes (Levin,1992) subyacentes cen- recuerdos post-coitales o post-orgásmicos negativos pue-
trípe-dos (actividad neural hacia el interior desde la den afectar profundamente la función sexual humana.
genitalia) y centrífugos (actividad neural hacia el exte- Este estado único del hombre puede explicar los meca-
rior del cerebro a los músculos genitales). nismos de retro-alimentación positivos o negativos que
Los puntos sensoriales de encendido son el clítoris y la modulan el ciclo de la función sexual humana.
vagina, las glándulas clitorales y periuretales, el útero, Es importante el tener en cuenta que un recuerdo de
la mucosa anal y los estímulos proprioceptivos de los dolor, particularmente en contextos fuertemente emocio-
músculos conductores ani y perivaginales. Los puntos nales como el sexo, experimentan unos procesos de
de encendido no genitales son los pezones y los órga- potenciación a largo plazo que se median principalmente
nos sensoriales (principalmente la piel, particularmente por el factor de crecimiento nervioso. Los recuerdos del
en ciertas regiones del cuerpo). Las modificaciones dolor, y de la dispa-reunia en particular, están profunda-
anatómicas y funcionales de estos puntos de encendido mente enraizados en el cerebro, y se mantendrán mucho
de la excitación pueden tener efectos acusados en el más tiempo después de que se solucione la causa etioló-
potencial orgásmico. gica detrás del dolor físico. El recuerdo negativo de la
La respuesta orgásmica motora consta de una dispareunia, y el temor persistente que se le asocia, puede
media de tres a ocho contracciones de la "plataforma causar la pérdida de la libido, dificultades de excitación y
orgásmica", los tejidos congestionados y los músculos reducción de la lubricación. Todo ello mantiene una
del entorno pélvico. Cada contracción dura unos 0.8 s sexualidad disfuncional incluso cuando se recuperan las
(Kaplan, 1974; Masters et al, 1994). El útero se contrae condiciones anatómicas y endocrinas.
alrededor de 2-4 segundos antes de que el individuo se El tema de los recuerdos negativos y de sus efectos de
dé cuenta de su orgasmo (Davidson, 1980). Se conside- larga duración deberían de ser tratados abiertamente
ra que las contracciones uterinas son la finalización de durante las consultas clínicas. Habría que animar a las
la excitación sexual en la mujer, muy parecido a lo que mujeres a ser conscientes de este problema y a continuar
ocurre en el hombre (Davidson, 1980). la práctica de rehabilitación del entorno pélvico (especial-
Las dificultades orgásmicas pueden por tanto ser el mente en condiciones hipertónicas) durante como mínimo
resultado de una serie de factores tanto biológicos como 6 meses después de la resolución clínica de su problema.
motivacionales-afectivos y cognitivos (Kaplan, 1974; Habría también que animarles a utilizar lubricantes para
Levin,1992; Levin,1994 ; Masters et al, 1994; Di facilitar la penetración y evitar el dolor, para ayudar a lo
Benedetto y Graziottin, 1997). Desde el punto de vista bio- que todavía es probablemente una excitación física inade-
lógico, un diagnóstico de la composición del flujo debería cuada y para alcanzar una recuperación total.
buscar la pérdida de hormonas sexuales, los problemas de
la libido y la excitación consecuentes, el trofismo vaginal y LA ENTREVISTA CLÍNICA
vulvar (incluyendo el clítoris) y el estado del entorno pél-
vico. Las condiciones hipertónicas pueden causar dispa- El médico que esté interesado en una evaluación ade-
reunia, vaginismo y cistitis postcoital (Bowlby, 1988), cuada de la sexualidad femenina debería entonces exami-

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nar los potenciales factores biológicos, las dinámicas nal sobre cómo analizar y tratar los trastornos sexuales.
moti-vacionales y afectivas y la valoración cognitiva. También es más fácil que lo efectúe una mujer médica.
Una simple serie de preguntas de diagnóstico, que pre-
tenden diferenciar al menos las áreas problemáticas CONCLUSIÓN
más importantes, es la siguiente: (Beck Gayle et al.,
1991; Di Benedetto y Graziottin, 1997). Las hormonas sexuales contribuyen a la feminidad
(1) Preguntar por la frecuencia de sueños eróticos, biológica, la base biológica de la función sexual y las
ilusiones sexuales y fantasías sexuales voluntarias; si señales biológicas conducen a una atracción sexual y a
están presentes y son satisfactorias, las partes biológica unos lazos que van de un lado a otro en cada una de las
central y emocional de la libido pueden considerarse relaciones de pareja. Su acción en la sexualidad humana
razonablemente bien. de la mujer depende fuertemente del contexto. Y esta com-
(2) Preguntar sobre la excitación sexual; si es fácil pleja interacción puede explicar las dificultades metodoló-
con lubricación normal y orgasmo, los problemas endo- gicas objetivas a la hora de valorar el peso relativo del
crinos central y periférico, así como los problemas neu- efecto de los cambios hormonales en las variaciones psi-
rológicos y vasculares, pueden excluirse. cosexuales. El problema se empeora aún más con todos
(3) Preguntar si existe actividad auto-erótica; la los prejuicios que todavía existen en la formación acadé-
presencia de automasturbación satisfactoria indica nor- mica de ginecología tradicional, que por lo general pasa
malmente una buena libido, una buena relación con su por alto la interacción de los factores biológicos, psico-
propio cuerpo y una falta de inhibición. Únicamente emocionales y sociales que actúan en la sexualidad huma-
cuando la auto-satisfacción es compulsiva y/o demasia- na y, específicamente en la función e identidad sexual de
do frecuente, puede ser indicador de un trastorno narci- la mujer. Los ginecólogos deberían por tanto mejorar su
sista o una dificultad en establecer relaciones o intimi- capacidad de diagnóstico y de tratamiento de cómo míni-
dad. mo los problemas más comunes de la sexualidad femeni-
(4) Preguntar si el paciente tiene o prefiere unos na, tales como pérdida de la libido, trastornos de la excita-
contactos sexuales no-orientado-al coito. Esto puede ción, dispareunia y anorgasmia. Los mejores resultados se
sugerir la presencia de una fobia hacia el coito y/o dis- conseguirán si se comparte una 'competencia gemela' con
pareunia o vaginismo (cuando la fobia se combina con un buen psicosexólogo, o con un psiquiatra interesado en
un hipertono notable del pubococigeo), cistitis post- este campo, a quienes los pacientes con problemas psico-
coital, vestibulitis y vulvodinia, o de otras condiciones dinámicos o relaciónales claros puedan recurrir para una
dolorosas vulvares o musculares (encendido miofascial ayuda específica (una vez excluidas o curadas las posibles
y/o áreas delicadas), que pueden todas tener como raíces biológicas de los problemas). La investigación de la
resultado la subsiguiente reducción de la libido. Hay anatomía y función del entorno pélvico debería también
que preguntar al paciente también sobre la presencia de ser parte obligatoria de un examen a fondo clínico y sexo-
hipo-estesia vaginal. lógico, con el fin de asegurar que la mujer recibe un diag-
(5) Preguntar sobre la frecuencia en las relacio- nóstico completo y una ayuda competente.
nes. Este indicador relativamente vago puede refor-
zarse con preguntas del tipo: '¿quién inicia la relación BIBLIOGRAFÍA

sexual?', '¿cómo percibes a tu pareja ?', '¿cuál es tu American Psychiatric Association (1995) Diagnostic and Statistical Manual
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papel más frecuente en el acto sexual?', '¿cuáles son
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tasías durante el coito?', '¿cómo es la calidad de tu Res 4:43-52

excitación?', '¿cómo es tu orgasmo?' y ' ¿cómo te sien- Balboni GC, Gheri G, Ghery Bryk S, Barni T, Arimondi C, Vannelli GB
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