CLIFTON : PROCEDIMIENTOS PARA EVALUACION DE ANCIANOS \ H. Pattie J. A. y CG. J. Gilleard MANUAL TeAl PUBLICACIONES DE PSICOLOGIA APLICADA Serie menor n* 251 MADRID - 1997Titulo original: Manual of the Clifton Assessment Procedures for the Elderly (CAPE) Tradvecién y adepiaié: Jaime Perea, (Ovedan iguosamentsprohibias sinla uorzacineseriadelos tiustes dl "Copyright, bejo as ‘sarciones exabiecdas en les Copyght © 1979 by AH Pete and. Gilead lope, a epoduccin fla © parcial do osia obra por cunpior Copyright de a eden esparla ©1987 by TEA medi o procemiens,eomprendiscs a reprcaratay el atamiene Fedicioes, S.A, Madi (Espa). {oinfomtco,y la dstbucin de @amplars de ola median qu lero prétame pbs, LSBs 84-7174 436-8, Depésto legal M- 8.378 - 1997 Evita TEA Ediciones, S.A, Fray Bemardno de Sehagin 24; 26096 Mackid Pintd in Spin. Imprso en Espafia por Imp. Casila. Agustin Calvo, 47; 28043 MadkidINDICE AGRADECIMIENTOS.. ... 0. INTRODUCCION ..........+5 We FIGHATEGNICAS cc ccsmiine sania 2. LAESCALA DE EVALUACION COGNITIVA (CAS) 2.1, Deseripcién. 2.2. Normas de aplicacién a 2.3. Contenido de las pruebas y eriterios de puntuacign. . 3. ESCALA DE VALORACION DE LA CONDUCTA (BRS) 3.1, Descripcién, 3.2. Normas de aplicacién y puntuacion. 3.3, Informe de resultados 4, APLICACIONES DEL CLIFTON.........s0eseeeeee 4.1. Aplicaciones clinicas. 4.2. Seleccién y orientacién. 4.3. Evaluacién terapéutica . 5. DATOS NORMATIVOS .........020000005 5.1. El sistema de grados .... 5.2. Datos normativos generales . 6. VALIDEZY FIABILIDAD ........ 6.1. Fiabilidad del CAS 6.2. Fiabilidad del BRS 6.3. Validez del CAS . 6.4. Validez del BRS . 7. EDAD Y SEXO EN RELACION CON LAS PUNTUACIONES DEL CAS Y EL BRS. 8. INTERCORRELACIONES ENTRE LAS SUBESCALAS DEL CLIFTON .. . . 9. ADAPTACION ESPANOLA i 2:1. Crteros sequidos para Is dopinciin... 9.2. Las muestras .... 9.3. Tratamiento de los datos. 9.4. Tipificacion . 10. BIBLIOGRAFIA .AGRADECIMIENTOS Agradecemos en primer lugar la ayuda inestimable del equipo de enfermerfa y de las estudian- tes de enfermeria del Hospital Clifton de York. Sin su ayuda en la recogida de los datos origina- les no habria sido posible realizar esta obra, ‘Nuestro agradecimiento se extiende también al equipo médico, especialmente al Dr. Bromham, psiquiatra del Clifton, a nuestros colegas del Departamento de Psicologia Clinica en York y al equipo del Departamento de Servicios Sociales de Yorkshire. También reconocemos con gratitud la ayuda de los médicos generales, geriatras y otros profesionales de la Universidad de York. Y, por ultimo, pero no de menor importancia, la ayuda de Anne, Millie y Jean en los trabajos de secretarfa, Algunos de los datos recogidos en la versién original se obtuvieron por medio de un proyecto de investigacisn patrocinado por la Autoridad Regional de Salud de Yorkshire. Algunas partes de Ja forma original del CAS se publicaron originalmente in el “British Journal of Psychiatry”, 1975, 127, pég. 493. E] BRS se ha adaptado, con permiso, a partir de la “Stockton Geriatric Rating Scale” de B. Meer y J. A. Baker, publicada en “Journal of Gerontology”, 1966, 21, pp. 393-403. Se han incluido, con permiso del Dr. H. B. Gibson, instrucciones modificadas para aplicar y corre- gir el “Gibson Spiral Maze” (Hodder and Stoughton, 1977). Los datos de las muestras espafiolas han sido recogidos y tratados por R. Fernandez Ballesteros y M. Guerrero Vaquero, de la Universidad Auténoma de Madrid, a quienes agradecemos su cola- boracién en la publicacién de la versién espafiola del CLIFTON.0. INTRODUCCION El desarrollo de los procedimientos de evaluacién de Clifton es el resultado de varios proyectos de investigaci6n que se iniciaron en 1973 y que tuvieron lugar en el departamento de Psiquiatria del Hospital Clifton en York. El objetivo principal era diseffar un método adecuado y breve para evaluar Ja capacidad cognitiva (mental) y conductual de los ancianos. Aunque los trabajos se iniciaron pensando en las necesidades de la poblacién del hospital, pronto se vio que las mediciones realizadas podrian suministcar informaci6n til sobre los uncianos no inter- nados. Los estudios realizados demostraron que los procedimientos establecidos oftecen un sistema de evaluacién que puede ser utilizado no sélo por los psicdlogos sino también por otros profesionales eneargados del cuidado de los ancianos como trabajadores sociales, terapeutas ocupacionalles, enfer- metas y médicos. Asf pues, el Manual ha sido concebido para suministrar informacién a un amplio abanico de usuarios potenciales, algunos de los cuales pueden no ester familiarizados con los prin- cipios de la psicometria. Los aspectos més técnicos de las escalas se han dejado para la parte final del Manual, de forma que las informaciones necesarias para aplicar e interpretar el instrumento sean més fécilmente accesibles para aquellos que no estén interesados en los aspectos estadisticos. El CLIFTON consiste en dos medidas independientes que pueden utilizarse conjuntamente para obtener una evaluacién global del deterioro cognitivo y conductual del sujeto, pero que pueden tam- bién usarse por scparado en funcién de la situacién y de la informacién necesaria. En un primer momento se publicé el CAS, Escala de Evaluacién Cognitiva (Pattie y Gilleard, 1975), mientras que el BRS, Escala de Valoracién de 1a Conducta, se inspird en la Escala de Valoracién Geriétrica de Stockton (Meer y Baker, 1966) y se publicé inicialmente con el nombre de Escala Breve de Valoracién Geridirica de Stockton (Gilleard y Pattie, 1977). EICAS es un test psicolégico breve que puede ser aplicado con un entrenamiento reducide y que, ademas de tener esta ventaja sobre muchas otras pruebas psicolégicas, por su sencillez y brevedad, no resulta estresante para los ancianos y puede aplicarse a sujetos con niveles de capacidad muy dife- rentes, Hay que tener en cuenta que no es un test de inteligencia y es mucho més adecuado para eva- Juar la existencia de un cierto nivel de deterioro mental que para discriminar los niveles de eapaci- dad entre sujetos con deterioro. EI BRS cs una escala de valoracién que cubre varias éreas de discapacidad y que puede ser cum- plimentada por un observador externo que conozea bien 1a conducta del sujeto, por ejemplo, fami- liares, cuidadores, enfermeras, etc. La puntuacién de la prueba suministra una medida del nivel glo- bral de discapacidad del sujeto. La informacién recogida al aplicar las dos Escalas se resume en Ia Hoja de anotacién del CLIP ‘TON. Las puntuaciones individuales pueden agruparse en una escala de cinco niveles de puntuacién que reflejan los grados de deterioro caracteristicos de diversos grupos de ancianos. Ello permite interpretar el nivel de funcionamiento del sujeto en comparacién con los niveles de dependencia aso- ciados con grupos criteriales que representan diversos grados de necesidad de cuidado y dependen- cia1. FICHA TECNICA Nombre original: Clifton Assessment Procedures for the Elderly (CAPE) Autoras: A.H, Pattie y C. J. Gilleard, Procedencia: Hodder and Stoughton, Nombre en la adaptacién espafiola: CLIFTON, Procedimientos para evaluacién de ancianos. Adaptacién espafiola: TEA Ediciones, S.A. Administracién: Individual. Duracién: Unos 25 minutos, Aplieaci6n: Ancianos, especialmente los que pueden presentar sfatomas de deterioro. Significacion: Evaluacién de las capacidades cognitivas y conductuales. Baremacién: Datos de varias muestras inglesas y espafiolas, Material: Manual, Ejemplar del CAS (con Hoja de informe), Ejemplar del BRS, Lamina con el laberinto en espiral de Gibson. 2. LA ESCALA DE EVALUACION COGNITIVA (CAS) 2.1. DESCRIPCION EI CAS consta de tres partes: * EI Test de Informacién y Orientacién (10). Estd formado por 12 pregunias dirigidas a evaluar la informacisn general y 1a orientacién del sujeto. En la actualidad se reconoce ampliamente el valor de este tipo de tests porque proporcionan algunas de las informaciones més titiles sobre el posible deterioro mental. Adems, est4 claro que es preferible contar con instrumentos que, sin pérdida de su validez, sean de aplicacién breve. * El Test de Habilidad mental (HM) consiste en cuatro medidas referidas a ciertas habilidades bien conocidas que implican contar, decir el alfabeto, leer y escribir, Aunque la ejecucién en estos elementos da informacién sobre ¢] mantenimiento de estas habilidades (que frecuentemente se man- tienen hasta las iltimas etapas del deterioro mental), también refleja niveles generales de atencién y concentracién, Ademés, el resultado de la prueba de lectura suministra datos sobre problemas visua- les y sobre el nivel intelectual general en las fases premérbidas (Nelson y McKenna, 1975). Las pala- bras que se han seleccionado para la lista de Jectura, por tanto, estén ordenadas en raz6n a su difi- cultad y la pronunciacién correcta de todas ellas puede tomarse como indicacién de una capacidad premérbida media por lo menos,* El Test Psicomotor (PM) es el laberinto en espial de Gibson (Gibson, 1965, 1967) aunque se han modificado las normas de aplicacién y los critetios de puntuacién. Proporciona informacién sobre ejecucién motora fina y sobre coordinacién visomanual, Aungue el enlentecimiento de Ia acti- vidad motora va ligado normalmente a los cambios de edad (Birren, 1974), las imprecisiones en la ejecucidn de esta prueba han demostrado ser un mejor indice de deterioro. Ello permite detectar niveles de deterioro superiores a los que son debidos al proceso normal de envejecimiento. 2.2. NORMAS DE APLICACION Aparte del material de la prueba, el examinador ha de contar con un boligrafo o lapiz de punta dura y un cronémetro o reloj con segundero. En primer lugar debe averiguarse si el sujeto usa nor- malmente gafas para leer a fin de que disponga de ellas. La prueba debe aplicarse en un lugar que cuente con una mesa y donde se produzcan las menores distracciones posibles. Para iniciar la aplicacién se puede decir al sujeto alguna frase como «Desearia hacerle algunas preguntas» o «Le voy a hacer algunas preguntas para ver cémo estd de memoria en estos momen- tos». Conviene tranquilizar al sujeto y conseguir un clima propicio pero en la préctica no se suelen producir problemas de rechazo o de excesiva ansiedad. El examinador debe conocer bien las instruceiones de aplicacién antes de comenzar la prueba, Las preguntas deberdn repetirse dos o tres veces, con formulaciones diferentes, cuando sea necesatio. Por ejemplo: «Cudl es su fecha de nacimiento?» pede reformularse como «;Cudindo nacié usted?» 0 «2Sabe cudndo es su cuntpleaiios? Y, gen qué afio nacié?>, Sin embargo, no se deben dar pistas ni ayudas y no es conveniente que el nimero de repeticiones sea excesivo. 2.3. CONTENIDO DE LAS PRUEBAS Y CRITERIOS DE PUNTUACION Para aplicar la prueba se irdn planteando los diversos elementos como se indica en los apartados siguientes. A. Informacién/Orientacién (10) 1. Digame su nombre y apellidos. El sujeto debe decir su nombre y apellido. 2. Qué edad tiene? Edad actual en afios o préxima edad a cumplir, P.e.: «Voy a cumplir 79 en agosto». 3. Digame su fecha de nacimiento. Debe dar la fecha completa y correcta. 4. (Qué es este lugar? ;Dénde estd Vd. ahora? Los pacientes internados deben dar ¢l nombre del centro 0 al menos reconocer que estan en un hospital o en otro tipo de centro. Los pacientes que no estén hospitalizados deben indicar que estdn en su casa o en el lugar que corresponda.Cémo se llama este hospital? Digame las sefas de este lugar Fl sujeto debe dar el nombre del hospital, el nombre de la calle del centro o, si est en su casa, el nombre y mimero de Ia calle. 6. ¢Cémo se llama esta ciudad o pueblo? ‘Debe darse e] nombre correcto de la ciudad o localidad en la que se esté en ese momento. 7. ¢Cémo se llama el Presidente del Gobierno? Es suficiente que se dé el apellido del Presidente actual. 8 {Camo se Mama et Rey? Es suficiente el nombre. 9. {Cudles son los colores de la bandera de Espaa? Rojo y amarillo. (Adaptar si se aplica en otros paises). 10. {Qué dia de ta semana es hoy? Debe decirse el dia de la semana, no la fecha. Si se da la fecha puede explicarse y repetirse Ia pregunta una vez. LL. ZEn qué mes estamos? Debe contestar e] mes actual. 12, gEn qué aito estamos? Debe decir el afio actual. Se da un punto por cada respuesta correcta, El examinador registraré textualmente las respuestas del sujeto en las casillas correspondientes del Ejemplar de la prueba y en el mismo acto del examen (© con posterioridad al mismo si fuera necesaria alguna comprobacién) rodeard el nimero que corresponda a las contestaciones correctas en el recuadro de puntuacién 10. B. Habilidad mental (HM) 1. Por favor, cuente de 1 a 20, lo mas rdpidamente posible. Se puede ayudar al sujeto diciendo «uno, dos, tres». Se anotard el tiempo en segundos y el mimero de errores cometidos. 2. Por favor, ahora digame el aljabeto, también lo mds répidamente posible, Se le puede ayudar diciendo «2, b, c». Una vez mds, se anota el tiempo y el mimero de errores. 3. gPodrfa leerme en vor alta estas palabras? Se entregard al sujeto normalmente otro ejemplar de la prueba con la lista de palabras a leer a fin de que ¢l cxaminador pucda registrar en el correspondiente al sujeto las respuestas correctas. 4. Por favor, escriba aqut su nombre y apellidos, Hagalo de forma clara Debe incluirse, de forma correcta y legible, el nombre y apellido o bien el titulo (Sr., Sra., ete.) seguido del apellido. Si hay exrores 0 el nombre no esté claro, se punttia como 1 pero si la per- sona no es capaz de escribir su nombre o éste es ilegible se punttia como cero.‘Los puntos a conceder en cada uno de los elementos vienen indicados en el propio Ejemplar. En Jos elementos de “coniar” y “alfabeto” se anotard el tiempo en segundos y se considerard error cual- quier omisi6n 0 alteracién en el orden normal de Jas cifras o letras. Si se detiene faltando mas de una de las letras o cifras que se le piden, la puntuacién seré cero, El niimero total de puntos se indicard rodeando el valor correspondiente en el recuadro inferior de este apartado. C. Test psicomotor (PM) El laberinto en espiral de Gibson es una figura impresa en una kimina en Ia que el sujeto ha de recorrer un camino en espiral y evitar una serie de obstéculos representados por efrculos. Para cada sujeto debe emplearse una lamina nueva, Para iniciar la prueba se dird: "Esta figura es como un labe- rinto. Debe marcar et recorrido con su ldptz partiendo de esta pequefta flecha (seftalar) y siguien- do el camino circular hasta Uegar a la salida (seftalar). Debe mantenerse en el camino blanco sin tocar estos pequefios chrewlos (sealar) mi las Iineas gruesas. Trate de hacerlo lo mds répidamente posible”. Se permite realizar un méximo de tes intentos, incluyendo una tinica repeticién de las ins- trucciones para que el sujeto evite tocar los efreulos o las lineas del Laberinto. Se cuenta el tiempo desde e] momento que el sujeto pone el 1épiz.en la tarjeta para empezar. Puntuacién: Se registra el tiempo que el sujeto tarda en completar Ja tarea. Se concede un tiempo méximo de cuatro minutos aunque la prueba no debe detenerse si se aprecia que en ese momento le falta poco para completar la tarea, Esto se hace slo para no frustrar al sujeto porque en este supues- to la prueba se puntuaré como incompleta, Se punttian los errores como sigue: Un punto por cada vez que se toca un circulo o una linea, dos puntos si el trazo penetra en el cftculo o corta la linea, Si el trazo se mantiene en la linea, se dan dos puntos por cada dos o tres centimetros de contacto o penetracién. Si el sujeto completa por lo menos Ja primera vuelta del laberinto pero lo abandona sin terminar después de tres intentos, se valora como IN Gncompleto). Si, después de tres intentos, el sujeto no es capaz de terminar la primera vuelta completa, se valora la prueba como F (fraceso). El tiempo y el niimero de errores se recogen en el Ejemplar y, siguiendo las indicaciones inclui- das en la misina, se convierien en una puniuaci6n de 0 a 12. La puntuacién se obtiene fundamentalmente a partir del mimero de errores cometidos pero se ai den algunos puntos si la tarea se complet correctamente en un cierto espacio de tiempo, como se indica en el Ejemplar. Las puntuaciones de los tres subtests del CAS se trasladarén Iuego, para su interpretacién, a las casillas correspondientes del Ejemplar en la zona destinada a recoger el informe del sujeto (2* pagi ‘aa del mismo impreso), 103. ESCALA DE VALORACION DE LA CONDUCTA (BRS) 3.1, DESCRIPCION: trata de una versi6n reducida de la Escala Breve de Valoraci6n Geridittica de Stockton que fue desarrollada en un prineipio para la evaluacién de ancianos hospitalizados. Proporciona cuatro medi- das de Jas principales éreas de incapacidad conduetual: Incapacidad fisica (Pd), Apatia (A\ Dificultades de comunicacién (Cd) y Perturbaci6n social ($4), Son las mismas areas de disfuncién evaluadas en la escala original pero en la presente versién se han suprimido ciertos elementos que resultaban inadecuados para aplicarse en instituciones no hospitelarias 0 que mostraban poca con- sistencia en las evaluaciones hechas por distintos jueces (Gilleard y Pattie, 1977). Ademés, se han incluido dos elementos referidos a déficit sensorial pero que no se tienen en cuenta en la puntuaci6n general de la Escala, 3.2. NORMAS DE APLICACION ¥ PUNTUACION BI BRS se presenta en un Bjemplar independiente porque esta previsto que sea cumplimentado por otras personas, familiares o cuidadotes del sujeto. Se cumplimenta, pues, por una persona que conozea suficientemente bien al sujeto a evaluar y que debe haber sido instruida para evaluar los elementos de la prueba de acverdo con el funcionamien- to habitual del sujeto, es decir, lo que el sujeto hace y no lo que ¢l sujeto podrfa hacer 0 hacfa con anterioridad, Normalmente se indica al evaluador que consideze 1a conducta que el sujeto ha tenido cn la titima semana o la dltima quincena, Algunas veces es titi] decir al examinador que en primer lugar intente dar la puntuaci6n 0 6 2 a Ja conducta del sujeto y si tiene dudas entre los dos valores atribuya la puntuacién 1. Una vez hecha la valoracién conviene revisar el Ejemplar de la prueba para comprobar que se han valorado todos los elementos. Las puntuaciones de los diferentes elementos se surnan como sigue para obtener la puntuacién de cada subescala: Pd: Elementos 1 a6 Ap: Elementos 7 a 11 Cd: Blementos 12 y 13 Sd: Elementos 14 a 18 La puntuacién total es la suma de las puntuaciones de Jas cuatro subescalas y puede estar com- prendida entre 1 y 36, 3.3. INFORME DE RESULTADOS Los resultados del CLIFTON, tanto del CAS como del BRS, se recogen en las paginas centrales del Ejemplar del CAS, pensadas para resumir en forma sencilla y préctica toda la informacién obte- nida de la evaluaci6n. Partiendo de los resultados del CAS y del BRS, ya anteriormente registrados, se consultaré la tabla que figura en Ja pigina 3* del mismo impreso para determinar el grado de dependencia. rtLas puntuaciones obtenidas se transforman en cinco niveles identificados con las letras Aa E que corresponden a grados diferentes de deterioro funcional. Las letras correspondientes a cada uno de Jos dos tests se anotardn en las casillas que siguen respectivamente a las palabras “Cognitiva” y *Conducwal”” El grado de dependencia conjunto seri el del CAS y el BRS cuando ambos den el mismo resulta- do, En otro caso, se determinard por el propio examinador a la vista de los resultados de las diferen- tes pruebas y atendiendo también al resto de las informaciones obtenidas en el proceso de evaluacién, A cada nivel corresponde también un cierto grado de dependencia como se indica en el propio Ejemplar de Ia prueba CAS. El concepto de dependencia refleja el grado de ayuda que normalmen- te ha de proveer la sociedad en relacidn con el nivel de incapacidad del sujelo: * Nivel A. Representa la ausencia de deterioro en el funcionamiento mental y de incapacidades conductuales significativas. Este nivel caracteriza al anciano independiente, esto es, que puede man- tener una vida habitual independiente con reducida 0 nula necesidad de intervenciones para su ayuda, * Nivel B. Indica un deterioro leve en el funcionamiento mental y conductual y corresponde gene- ralmente a personas ancianas que requieren algtin apoyo externo por parte de Ja sociedad. Este nivel de dependencia reducida se da frecuentemente entre los ancianos acogidos en ciertas residencias geridtricas y entre los que, viviendo en familia, reciben algunas ayudas asistenciales por parte de los servicios sociales. Normalmente los pacientes de este nivel hospitalizados no necesitan un cuidado institucional a largo plazo. * Nivel C. Se trata de un grupo con un nivel medio de deterioro y de dependencia, Los ancianos de este grupo necesitan un grado importante de ayuda cuando siguen viviendo solos o en familia, Se da més tipicamente en residencias geridtricas o en hospitales y representa a ancianos que normal- mente tienen un cierto grado de deterioro cr6nico y necesitan estancias de larga duracisn, * Nivel D. Representa un nivel acusado de deterioro y un alto grado de dependencia. Se trata de personas que estan normalmente internadas en alguna instituci6n y necesitan una considerable ayuda en su vida diaria, * Nivel E, Este nivel representa un grado de deterioro grave y una maxima dependencia o nece- sidad de ayuda. Se trata normalmente de pacientes geriatricos o psicogeridtricos, que requieren una gran atencién y cuidado clinicos y son normalmente incapaces de cuidar de sus propias necesidades. Los indices més fiables de dependencia suelen obtenerse al tener en cuenta las dos puntuaciones (olules, 1a puntuacién total CAS y la puntuacién total BRS. Las puntuaciones parciales de las subes- calas son de utilidad para ver el perfil de Jas discapacidad y, en consecuencia, detectar posibles estra- tegias terapéuticas y de tratamiento. Por ejemplo, la Hoja de informe nos permite detectar sujetos cuyas limitaciones son superiores a las que normalmente estén relacionadas con su actual entorno 0 jstema de vida. Cuando el nivel de discapacidad es mayor que el grado de ayuda ofrecido por el entorno, el anciano puede encontrarse en una situacién de riesgo excesivo, y cuando, por el contra- rio, se aprecia que existe tun soporte excesivo por parte del entorno, se puede producir un reforza- miento de la pérdida de Ia independencia y un desperdicio de recursos que suclen ser escasos. En el préximo capitulo se hace un andlisis més detallado de las diversas escalas. 24, APLICACIONES DEL CLIFTON A continuacién presentamos algunos ejem- plos de aplicaciones del CLIFTON aunque las posibilidades de aplicacién del instrumen- to superan Ja amplitud de estos ejemplos. Mientras que las autoras se refieren a los tra- bajos hechos por ellas en el campo de los ser- vicios sociales y los establecimientos psi- quidtricos, otros profesionales han utilizado las Escalas en centros diferentes y para otras finalidades, Es también conveniente que se desarrollen baremos para poblaciones y zonas diferentes porque es posible que las politicas aplicadas en distintas regiones, por ejemplo para la admisién de ancianos en cier- tos centros, puedan presentar variaciones. No obstante, los grados de deteriora y disc dad presentados por el CLIFTON han demos- trado tener una aplicabilidad general. Las aplicaciones pueden dividirse en tres grupos principales: Evaluacién clinica indivi- dual, investigaciones y "screening" (1) de poblaciones mas amplias e identificacién de pacientes que deben seguir procedimientos de rehabilitacién o evaluar los resultados de ciertas intervenciones terapéuticas, 4.1, APLICACIONES CLINICAS Estas pueden dividirse en dos grandes usos: diagndstico y pronéstica. La separacisn de las enfermedades orgdnicas cerebrales de Jos trastormos funcionales psiquiétricos con- leva importantes implicaciones para el trata- miento y sus resultados, La presencia de demencia reduce inevitablemente la capaci- ad del individuo para adaptarse al entorno y limita su potencial de rehabilitacién como. consecuencia del déficit de aprendizaje gene- talizado. El grado de deterioro y la probabili- dad de que éste sea transitorio o permanente estd ligado a determinar en un sentido amplio las necesidades de cuidado futuro del sujeto. ‘Uno de los indices més sensibles de deterioro cerebral en el anciano es el grado en que es capaz de registrar y retener adecuadamente Ja informacién actual. Existen varios tests de informacién y orientacién iitiles para evaluar el nivel de deterioro en este campo (Blessed y Tomlinson, 1965; Hahn ct al., 1960; Wilson y Brass, 1973). Los més cortos de ellos (10 a 12 items) parecen presentar ciertas ventajas sobre los més largos (Qureshi y Hodkinson, 1974; Haglund y Schuckit, 1976), El subtest de Informacién y Orientacién del CAS ha sido validado de forma siste ca con diagnésticos, concurrente y predicti- vamente (Pattie y Gilleard, 1975, 1976, 1978a). Puntuaciones de 8 0 superiores en los doce elementos del subtest de Informacién puede considerarse que indican Ja ausencia de deterioro significativo, mientras que las puntuaciones inferiores suelen darse en suje- tos con diagnéstico de demencia o de sindro- me orginico cerebral agudo, Este punto de corte se definié desde los primeros estudios y ha demostrado que es ‘til para clasificar correctamente a los pacientes psiquitricos, tanto orgénicos como funcionales, en el 92%. de los casos. La validez. de este punto de corte fue confirmada en el estudio de 1976 con muestras diferentes, arrojando un 91% de sujetos clasificados correctamente. En un estudio posterior (1978a), que permitié hacer un seguimiento de los sujetos durante dos afios, también se comprobé que habia un acuerdo sustancial entre la puntuacién del testy el diagnéstico psiquitrico (83%). Estos datos justifican que se pueda utilizar el punto (J) N.gel Ts Mamenemos sin uaduic a paabra “seeing” pong su uso es fecuente en Psicologlay Medicina y no hay una palabra espaiola ue se asa euimoldad jaa Jf sie concep que eauitale a “eibado"o "hada" y que rele aida de una evalncin 0 exporaciém rida om vistas separa ls cuos que merece ns atone especial. oe 13de corte. para clasificaciones diagnésticas, si bien en caso de puntuaciones limfirofes (7 a 9) se recomienda repetir la evaluacién porque ello con frecuencia permite clarificar los casos dudosos (Stonier, 1974). Con pruebas més largas y complejas es diffeil repetir Ja evaluacién regularmente, aunque se conside- re conveniente, pero la brevedad de una prue- ba de doce elementos facilita esta prictica, En capitulos posteriores se analiza la validez ¥ fiabilidad del CAS y se comparan con las de otros instrumentos. Aunque la funcién de diagnéstico Neva implicitas ciertas hipdtesis de resultado, es posible investigar la relacién entre las pun- tuaciones del test y el rendimiento previsible del sujeto, indepenclientemente del diagndsti- co que pueda recibir. La informacién produ- cida por pacientes psiquidtricos agudos y no agudos sc ha relacionado con las puntuacio- nes obtenidas en el CAS y en el BRS. En cl caso de los pacientes agudos esto se hizo comprobando si en los tres meses siguientes a su admisién habfan sido dados de alta o no (Pattie y Gilleard, 1975, 1976) y también en relacién con su nivel de rendimiento dos aiios después (Pattie y Gilleard, 19782). Todos los subtests del CAS discriminaban significa mente entre los pacientes que habfan sido dados de alta en tres meses y los que no lo habfan sido. Las puntuaciones obtenidas en un muestra de 177 sujetos se presentan en la tabla nimero 1, junto con los puntos de corte que presentaban una mejor discriminaeién entre los sujetos dados de alta o no dados de alta, bla 1, Relacién entre las puntuaciones del CAS y pacientes dados de alta en {res meses, Informacién/Orientacién Media Desviacién tipica % clasificados por puntos de corte 1028 10s7 Media Desviaci6n tipica % clasificados por puntos de corte HM28 HMs7 ‘eat pricomotor Media Desviacién tipica % clasificados por puntos de corte PM28 PMs? No dados de alta Dados de alta 9.8 58 22 33 B 22 21 9 97 70 17 3.6 68 32 26 4 8,2 4,6 3,6 41 68 32 23 7Los puntos de corte propuestos pueden, por tanto, utilizarse para estimar la probabilidad, de ser dado de alta en el plazo de tres meses, aunque la validez, predictiva en el caso indi- vidual es obviamente menor que cuando se aplica a diagndstico. Una clasificacién de conjunto atendiendo sélo al punto de corte de Ja prueba de Informacién/Orientaciéa de un 79% de clasificaciones correctas, lo que puede compararse con los resultados de un amdlisis de funciéa discriminante que obtuvo un 83% de clasificaciones correctas (Hall, 1975). La prediccién del estado resultante al cabo de los dos afios en pacientes psiquidtricos ingresados también demuestra que el CLIF- ‘TON tiene validez para predecir a largo plazo si la evoluci6n serd favorable, desfavorable 0 intermedia, independientemente del estado de diagndstico inicial (Pattie y Gilleard, 1978a). No se ha hecho una validacién cruza- da de los puntos de corte presentados en este estudio, por lo que se estima preferible no incluirlos aquf para uso elfnico, pudiendo sin embargo las personas interesadas consultar el citado arifculo para mayor informacién. 4.2. SELECCION Y ORTENTACION E] uso de las escalas de observacién con- duetual para ayudar a Ja orientacién de los pacientes se ha estudiado con anterioridad (King y Krag, 1967). EI BRS ha demostrado ser titi] para esta finalidad tanto en hospitales como en otros servicios sociales. En un hospital psiquidtrico se realiz6 un proyecto de gran alcance aplicando escalas de observacién a todos los pacientes para identificar el nivel de dependencia de toda la poblacién de no agudos. Aunque la mayor parte de los pacientes eran ancianos, el BRS se mostz6, en este extenso estudio, itil inelu- so para los pacientes jSvenes que eran por supesto mucho menos dependientes. Se comprobs su utilidad para identificar pacien- tes con baja dependencia internados en cen- ros de larga permanencia que podian ser objeto de programas de rehabilitacién con vistas a su realojo fuera del hospital Una gran parte de los pacientes eran de niveles D y E y se pudo establecer una clasi- fieacién més fina de los mismos para justar Jas necesidades de gestidn de los pacientes a sus niveles reales de dependencia. Asi, 540 pacientes fueron realojados en los pabellones, que habfan sido rehabilitados, atendiendo a un esquema racional que, adernfs, permitié definir funciones diferentes para cada pabe- én, Los criterios para clasificar a los pacien- tes (el 75% de los cuales tenfa mas de 60 afios) se derivaron directamente del BRS y se reproducen en Ia tabla mimero 2. Aunque 1a clasificacién en las categorias A-Ees suficiente para una descripcién global de los niveles de dependencia, una clasifica- cin més fina de las puntuaciones como se indica en Ia tabla 2 puede ser de utilidad cuando se necesita discriminar entre grupos muy numerosos de sujetos, como puede ser una encuesta hospitalaria, Este sistema de clasificacién es especialmente titil en hospita- les psiquidtricos pero puede también adaptar- se a las necesidades de otros tipos de centros. Oto ejemplo del valor potencial de las Escalas para la seleccién y orientacién de los pacientes puede ser la aplicacién a las listas de espera de los hospitales u otros servicios sociales. El problema cada vez més grave de una demanda creciente de plazas, unido a las limitaciones existentes en el ntimero de pla- zas y de camas, exige que se ponga a punto algtin sistema de evaluar prioridades en la lista de espera y se reduzca la posibilidad o Ia sensacién de que la admisin dependa de “quign grita més alto”.Aunque esté generalmente aceptudo que ppara cstablecer esas prioridades deben tener- se cn cuenta otros datos, ademés de la capa- cidad mental o conduetual, es probable que una evaluaci6n objetiva de dichos niveles de capacidad permita reducir el grado de error subjetivo que puede Levar a producir retra- sos inadecuados en la admisiGn, establecer prioridades inadecuadas o a alojar al sujeto enun lugar inconveniente. Los profesionales que trabajan en este campo han visto con fre- cuencia como personas que estan en Tistas de espera para ser ingresadas son admitidas cuando todavia son capaces de vivir en su propio entorno, mientras que otras personas situadas detrds en Ia lista de espera presentan graves y orecientes inconvenientes para los parientes, amigos o cuidadores que se ocu- pan de ellos. 16 Un estudio realizado por las autoras sobre la evaluacién de ancianos antes de su ingreso en una residencia de nueva apertura indicé con claridad que era posible identificar a aquéllos que estaban en una situacién de mayor riesgo y a los que, por el contrario, tenfan poca probabilidad de mostrar un dete- rioro conductual mareado en el plazo de un aiio (Pattie y Gilleard, 1978b). Como era de esperar, los ancianos calificados como inde- pendientes © poco dependientes mostraban pocos sintomas de deterioro en el plazo de un aflo y puede suponerse que podrfan continuar viviendo sin ayuda institucional, Otros estu- dios realizados en este campo han demostrado Ja utilidad préctica del CLIFTON para identi- ficar entre la poblacién residente de un centro qué internos presentan una dependencia baja y podrfan ser destinados a ocupar alojamien- tos més “independientes”‘Tabla 2. Niveles de dependencia en las instituciones. Grado A. Puntuacion total de 0 a 3, Independiente, Bs independiente en su vida diaria, Requiere poco 0 ningtin cuidado. No presenta dificultades de comunicacién ni conductas socialmente perturbadas. Grado B, Puntuacién total de 4 a 7, Baja dependencia, Los pacientes de este grupo también demandan pocos cuidados asistenciales y en muchos casos no precisan de los cuidados intensivos que prestan ciertos ‘centros. Muchos de elles podtfan realojarse en residencias sencillas. Grado. Puntuacién total de 8 a 12. Dependencia media, Estas puntuaciones suelen obtenerse por los pacientes cronicos, de estancias largas, no psicogeriétricos. La mayoria de los pacientes de este grupo nece- sitan probablerente de los curidados de un hospital o centro anélogo pero generalmente no representan una ‘gran carga de trabajo de enfermeria y pueden beneficiarse de programas terapéuticos de rehabilitacin. En algunos casos si Ia puntuacién en Perturdacién social es >=5 puede hablarse de Ia eategorfa Cd para indicar ‘que s¢ necesita mayor cuidado que el usual en la categoria C, Grado D, Puntuacién total de 13 17, Alta dependencia, Este grupo requiere de una mayor asistencia de los servicios médicos y de enfermerfa. Suelen estar ineluidos en dos grupos diferentes: los pacientes mis erd- nicaments perturbados y los més fisicamente dependientes aunque sin ser necesariamente pacientes pertur- bbados psicogeriftricas. Se dividen enz D1 si Pd es <5. Los miembros de este grupo tienden a mostrar un nivel medio de dependencia fisica, por ejemplo, pueden necesitar alguna ayuda para baflarse, vestirse o caminar pero es raro que sean habitualmen- (e incontinentes. Pueden ser apsticas o mostrar conductas socialmente irritantes. D2 si Pd es 25. Forman un grupo més dependiente en lo fisico. Necesitan ayuda para vestirse, caminar, etc. Es probable que se muestren a veces confundidos, si no muy a menudo, y son con frecuencia incontinentes. Da si S425. Algunos de los componentes del Grado D destacan por mostrar un nivel de perturbacién social mayor dal que es habitual en este grupo. Con frecuencia son varones y de edad menos avanzada. Como en el caso de Cd el suiijo d indica perturbacién (“disturbance”, en inglés). Grado E, Puntuaci6n total > 18. Dependencia maxima, Este grupo esta formado por los pacientes tfpica- mente psicogeriftricos que necesitan una gran dosis de cuidado de enfermerfa, Dado que forman una parte importante de los ancianos internados en hospitales se subdividen en: EL si Pa <6 y Sd <5. Bstos pacientes, aunque necesitan de un gran cuidado por parte del personal, suelen ser continentes y capaces de caminar. 2 si Pd de 6.a9y Sd <5. (Si Pd=9 comprobar si el sujeto es no ambulante; en ese caso pasa a la catego- ria FA). Los pacientes de este grupo necesitan de casi maxima ayuda con cuidados fisicos. Casi todos son incontinentes pero no tienen el mismo grado de perturbaciGn social que los del siguiente grupo. E3 si S25. Estos pacientes forman un grupo de sujetos principalmente psicogeriatricos perturbados ambu- lantes. Frecuentemente son incontinentes, se muestran confusos, son incapaces de cuidar de sf mismos y tie- nen un alto nivel de perturbacién social E4 si Pd 210. Son los pacientes més dependientes fisicamente del hospital. Suelen ser ancianos no ambu- lantes, confusos, incontinentes € incapaces de euidar de si mismos. Son apfticos y frecuentemente inaccesi- bles4.3, EVALUACION TERAPEUTICA Eluso del CLIFTON para identificar candi- datos potenciales para rehabilitacién entre una poblacién de ancianos intermnados es otra de sus Areas de aplicacién, Hasta la fecha se han publicado pocas experiencias sobre los resultados obtenidos en este campo. El primer estudio (Pattie, Williams y Emery, 1975), usando el CAS en su forma original, mostré la utilidad de la prueba para identificar pacientes psiquidtricos crénicos que podrfan beneficiar- se de programas especiales de terapia oc cional. EI CAS permitié predecir las posibili- dades de cambio de forma considerablemente mis eficaz, que las evaluaciones objetivas 0 18 subjetivas hechas por terapeutas industriales sobre la aptitud para el trabajo. Holden y Sinebruchow (1978) demostra- ron el valor del CAS para predecir qué pacientes geridtricos podrian beneficiarse de vun programa de orientacién a la realidad. Sin embargo, los mismos autores informan que ¢l SSGR no es eficaz para identificar los cam- bios producidos en los pacientes. Sin perjui- cio de Ia necesidad de que se hagan més tra- bajos en este campo, resulta estimulante que ya se hayan obtenido algunos resultados posi- tivos5. DATOS NORMATIVOS 5. Los datos normativos que se presentan en. este capitulo derivan de aplicaciones en las que se han empleado conjuntamente la escala cognitiva y la conductual. Se recomienda ‘que, siempre que sea posible, se realicen con- juntamente Ia evaluacién del rendimiento mental y de la capacidad conductual para tener una visién global de la situacién real del sujeto. Es posible, sin embargo, que algunos usuarios deseen utilizar s6lo una de las esca- las en cuyo caso también es posible hacer s6lo la interpretacién de las puntuaciones de dicha escala, La baremacién original, que |. EL SISTEMA DE GRADOS recogemos aqui, s¢ hizo con varios grupos de sujetos que en total abarcaban varios cientos ée ancianos cuya situacién iba desde los independientes que vivian por su cuenta a los permanentemente hospitalizados en centros geridtricos o psicogeriétricos de larga estan- cia, Para ilustrar el sistema de grados que se incluye en el Ejemplar, en Ia tabla 3 se inclu- yen las puntuaciones medias redondeadas a la unidad obtenidas en nueve muestras diferen- tes de ancianos, ‘Tabla 3. Puntuaciones medias de diversos grupos de ancianos en el CAS y el BRS. Total | Total Comunidad, grupo “bueno” | AB] wu | to) 10 | 31) 3] 1] 1) of t ‘Comunidad, grupo “asistido” n| 9} 8 | 28 J 2} 3]o]4 | > | Agudos, grupo “psiquidtrico”| BIC] 10 | 9| 7) 2 | 7) 2] 4) of 4 Agudos, grupo “médico” 9} 6| a) 3} 6] 6] oj}1 Grupo Servicios Sociales | CD| 8 6| 3] wo] 4] s]o)} 1 Serv, Soc., enfermos mentales} 4} 6] s| is} ao} s] 5s] ] 2 Agudos“psicogeriftricos” | D | 4] 6 3) 13) 4] 5 | 6] 4 | 2 Crénicos “geridtricos” pe} 4 5 2]; mu) wl] s | 7 1 2 Crinicos “psicogeridtricos” 2) 3} 1] 6) ww} 7] se]Como puede verse, los dos primeros grupos (por ejemplo, los que viven en su casa) son independientes 0 tienen poca dependencia. El grupo “bueno”, o de los que estén “bien”, es el de los que no reci- ben habitualmente atencién médica y no requieren ayuda de los servicios sociales 0 lo hacen en muy reducida medida. El grupo de “asistidos” suele recibir atencién médica de forma habitual y, en la mayor parte de los casos, otros servicios de ayuda. Representan un grupo un poco més dependiente (B). Los dos siguientes grupos estén forma- dos por pacientes agudos, médicos 0 psi- quidtricos. Suelen ser los recientemente ingresados y proceden gencralmente de sus propios hogares. Los pacientes del pri mer grupo tienen enfermedades psiquiatr. cas no orgdnicas, como depresién 0 para- frenia, y en general podrdn ser dados de alta y volver a sus casas, La muestra médi- ca esté formada por aquellos que ingresan en un hospital general por algtin tipo de enfermedad fisica. También en este caso la mayoria vuelve a casa, aunque algunos mueren y otros pasan a un régimen de internamiento de larga duracién. La lige- ramente més alta dependencia del grupo médico se refleja en las puntuaciones, principalmente la elevada puntuacién de Discapacidad fisica en relacién con los pacientes psiquidtricos. En conjunto los dos grupos muestran un grado de depen- dencia entre bajo y medio (B y C). La muestra de los Servicios Sociales esté formada por dos grupos, el primero de los cuales incluye a sujetos con dependen- cia media, residentes de centros par ancianos y cuyo nivel de discapacidad 20 cognitiva y conductual se refleja en las puntuaciones, que se sittian en el grado C, El segundo grupo, formado por residentes en centros de servicios sociales para per- sonas mentalmente enfermas, presenta un mayor grado de discapacidad cognitiva y conductual (D) y de dependencia. La dife- rencia entre los dos grupos en cuanto a la necesidad de servicios sociales es més marcada en Ja puntuacién de 10, lo que demuestra el problema especffico que plantean los residentes ingresados en cen- tros especiales para ancianos mentalmente enfermos, Este ultimo grupo es bastante similar al siguiente, el de los pacientes psicogeridtricos agudos, que suelen ser pacientes ingresados recientemente en un hospital psiquidtrico, generalmente por suftir una enfermedad organica psiquidtri- ca como la demencia senil, y que en la préctica suelen permanecer ingresados. También representan un grupo de alta dependencia (D). Las muestras crénicas estin formadas por pacientes de larga estancia, el primer grupo en hospitales geridtricos y el segun- do en centros psicogeridtricos u hospitales psiquidtricos. Ambos grupos tienen nive- les de dependencia entre altos y méximos (y®). Aunque la tabla 3 da una idea bastante exacta del nivel de dependencia y del grado de ayuda que se necesita en cada situaci6n, es posible hacer una discrimina- cién més fina dentro de cada grupo, como ya se indioé més arriba en relacién con la: puntuaciones del BRS en la poblacién hos italaria de larga estaneia y alta depen dencia,5.2. DATOS NORMATIVOS GENERALES Ademés de los grupos presentados on Ia tabla 3 para ilustrar el sistema de grados apli- cados a las puntuaciones del CLIFTON, en Ia tabla 4 se presentan datos normativos mas com- pletos, media y desviacién tipica, obtenidos por Jas autoras en varias poblaciones diferentes. ‘Tabla 4. Media y desviacién tipica de las puntuaciones del CAS y el BRS obtenidas en varias muestras. : | Tots | Tot ci Mostra Grate} to} www | Tas | ame | | Am | co | se | rte | ] Comunidad Media] 113 | 98 | 97 | 304 | 26] 08 | 12 | 09 | 06 | 230 e509 De | 19 | 20 | 21 | 38] 35] 13 | 20 | 02 | os | as Apartamontas con swpervisién | Media| toa | 9s | 90 | a} — | — | — | — | — | aon «N=20) De | 25] a7 | 22 | 53 | | To | | Asils eon servicios socikes de dia | Media| 9.4 | a9 | a7 | aq} — | — | — | — | — | ae (w=t2) De | 25 | 22 | 29 | 48 | 56 Residescias en Servicios Sociales | | 1 muesia (N=62) Moja} 84 | 89 | sg | 232] 91 | 36 | 49 | 04 Recifn admitidas De} 32] 25 | 42 | 79] sa] 23 | 24 | 07 2 muestra Q-28) Matin] 2 | 79 | 63 | 25] 02] 44 | sa] 03 | ia | wa Unafo deesarcia como misine | Di] 35 | 32 43 | a7] so] 21 | 22 | 09 | us | a3 3 muestra (27) Moda} 62] 77 | 4g | a4 | 161 | s7 | 69 | 09 | 26 | 769 Dos shos deesancia como minimo | Dz | 35 | 29 | 46 | 91] 80 | 20 30 | aa | 23 | 2 | Residents encenuos dinicos | Media} 50 | 83 | 55 | 188] 181 | 69 | 69 | 07 | 43 | 10 siquiiens) O22. pe | 34] 36 46 | imi} 6s} 28 | 22 | a3 | an | 8a Pacis sigs | | Enfermos ssidos funcionles Matiz] 96 | 90 | 72 | 258] 72] 24 | 42] 02 | 09 | 235 w=60) De} 21) 21 | 39 | 66] 46] 20 | 25°] os | 10 | 67 Orginicos agudos (demencia) Media| 31 | 61 | 28 | 120] 147 | 51 | 63 | 09 | 24 | 784 N=60 De | 27] 40 | 35 | a6 | ta} 28 | at | at | 22 | 6s Cténies funcional Made) 75) 13 | 69 | ae | 19s | 28) su | os] a7 | mt W=121) Da | 37] 35 | 39 | 98] 62] 29 | 28 | 09 | 19 | 74 ‘Ancianos mentalmente discapacitados| Media] 4,0 | 40 | 27 | 106 | 13.8 | 48 60 | 09 | 24 | 693 i oe ee ed En os casos en que se considera impractica- ble la aplicacién completa del CAS y el BRS se puede obtener una informacién muy stil « partir elas puntuaciones del BRS solo. Por ese moti ‘yo, en la tabla 5 se incluyem los datos normati- ‘vos de las puntuaciones del BRS en Ia forma de cuartiles: La puntuacién media representa cl punto medio (cemtil $0}, Q1 el punto del primer cuartil, que deja por debajo al 25% de los suje~ tos, y Q3 el punto del tercer cuatil, que deja por encima al 25% de los sujetos. Estos datos se presentan para varias muestras diferentes, 21‘Tabla 5. Cuartiles para las puntuaciones del BRS Muestra Escala a Mediana @ Servicios Sociales (N=100) Tor BRS. 60 100 138 Pd 15 35, 5,0 Ap 30 50 6s ca 0 0 os Sd | 0 05 2.0 Pacientes psiquidtrices Funcionales agudos (N=50) ‘Tot. BRS 30 60 95 Pa 0 10 30 Ap 20 40 65 ca 0 0 0 ‘Sd oO 0 1,0 Funcionales erénicos (N=100) ‘Tot. BRS 50. 10 160 Po 0 2s 40 Ap 2s 35 78 ca 0 oO 15 Sd o 10 30 Orginicos agudos (N=50 ‘Tot. BRS 95 140 190 Pd 3,0 45 6,0 AP 5,0 70 85 ca 0 os 20 Sd oO LS 3,0 Orgénicos erdnicos (=100) ‘Tot. BRS 130 165 2055 Pa 40 60 80 Ap 6.0 as 9,0, ca 0 10 20 Sd 0s 20 30 Es obvio que aparecen diferencias consi- derables entre Ja incapacidad conductual observada en diversas instituciones. El uso de Ja tabla § permite la comparacién de un individuo con los cinco grupos mencionados. De esta forma pueden detectarse sujetos pro- bablemente mal alojados si sus puntuaciones caen fuera de las incluidas entre los cuartiles: primero y tercero. Por ejemplo un potencial residente para un centro de Servicios Sociales que fenga una puntuacién 5 0 menor en la puntuacién total del BRS podria ser 2 encaminado a un nivel de menores c como un alojamiento con supervisién. De la misma forma, si un paciente funcio- nal agudo con una puntuacién mayor de 10 en cl BRS es dado de alta en el hospital, es de gran importancia que se prevean las ayudas y cuidados posteriores puesto que se ha demos- trado que la salida del hospital es menos favorable para los pacientes ancianos psi- quidtricos que tienen estas puntuaciones (Pattie y Gilleard, 19784).6. VALIDEZ Y FIABILIDAD 6.1. FIABTLIDAD DEL CAS La evaluacién del estado mental de los ancianos ha de producir resultados diferentes en cl tiempo en funcién del lugar en que se realiza la evaluaciGn, Por ejemplo, en centros médicos para agudos los cambios pueden producirse por la evolucién de la propia enfermedad, la intervencién terapéutica, las alteraciones del entorno o las fluctuaciones debidas al estado psiquidtrico del paciente. Por ese motivo la fiabilidad test-retest es ina- decuada en este tipo de centros mientras que en otros entornos més estables, como ciertas residencias, los cambios son menos proba- bles y pueden obtenerse indices de funciona- miento mds estables. Estas consideraciones aconsejan analizar la fiabilidad test-retest a corto plazo en los centros de agudos y la fia- bilidad a largo plazo en los centros para poblaciones mis estables. La finbilidad a corto plazo de los subtests del CAS se analizé6 en un centro para ancia- nos psiquiétricos agudos, los que se suponta que probablemente presentarian mas. cam- bios en su rendimiento cognitive que los suftidos por pacientes situados en centros mas estables como residencias de larga estancia, Se aplieé el CAS a 38 pacientes de 65 0 mis afios, Una primera aplicacién se hizo en Ja primera semana de su ingreso y una segun- da tres 0 cuatro dias después. En la tabla 6 se presentan Jos resultados obtenidos, que muestran que las puntuaciones mantienen un adecuado nivel de fiabilidad a corto plazo y gue las diferencias de dos 0 més puntos en valores absolutos para cada subtest represen- tan cambios significativos a corto plazo. ‘Tabla 6. Coeficientes de fiabilidad test-retest en el CAS ra Medial Daa Media? paz 10 0.87 82 3 81 34 HM 0,89 83 24 82 25 PMt 0,79, 16 37 78 42 * En los casos en que las puntuaciones “Tiempo” y “Errores” se recogieron por sepa- rado, los coeficientes de fiabilidad test-retest pasaron a ser de 0,74 y 0,89 respectivamente. Se han hecho otros estudios del tipo test- retest en pacientes psicogeristricos con inter- valos de dos y tres meses, obteniéndose indi- ees bastante estables en este tipo de pobla- cién: 10 ru entre 0,79 y 0,90; HM rn entre 0,61 y 0,69; PM ra entre 0,56 y 0,86. Un estudio de fiabilidad test-retest sobre Jas puntuaciones del CAS realizado con un grupo de 39 residentes recientemente admi- lidos en un asilo de Servicios Sociales en un periodo de seis meses demuestra Ia estabili- 23dad de las puntuaciones del test en grupos de ancianos “no patolégicos” (ver tabla 7). Estos iiltimos resultados indican que las puntuaciones obtenidas en pacientes no hos- pitalizados son bastante estables y que, una vez més, las diferencias de dos puntos, en mis 0 en menos, reflejan la existencia de cambios significativos. ‘Tabla 7. Cocficientes de fiabilidad test-retest en el CAS (2) fe Media 10 084 83 HM 0,74 1 PM 0469 56 pat Media2 Diz 3M 80 34 19 89 23 ad 63 39 6.2. FIABILIDAD DEL BRS. Dado que las evaluaciones conductuales son, por sus propias caracteristicas, menos objetivas que las cognitivas, la estabilidad temporal de las escalas de observacién es menos interesante que la necesidad de esta- blecer criterios homogéneos entre diversos observadores durante el mismo periodo de tiempo. Por ello, se analiz6 la fiabilidad inter-jueces, tanto de las subescalas como de cada item particular, en cinco estudios de fia- bilidad referidos a psiquidtricos agudos (estudios 1 y 2), psicogeridtricos erénicos ‘Tabla 8. Fiabilidad inter-jueces de las subescalas del BRS (estudios 3 y 5) y pacientes residentes en residencias para ancianos (estudio 4). Las fiabilidades inter-jueces de las subesca- Jas se caloularon mediante la correlacién pro- ducto-momento y se recogen en Ia tabla iémero 8. De las cuatro subescalas la que pre- senta una correlacién inter-jueces mas baja es Cd debido a que su rango de puntuaciones es muy estrecho (entre 0 y 4), puesto que cuan- do se analiza la fiabilidad de los items que forman la escala se ve que sf son fiables, Pa Ap ca sa Estudio 1 0.86 0,82 04s 0,88 Estudio 2 0,70 083 0,65 0.72 Estudio 3 0,86 081 0,54 0.69 Estudio 4 ost 081 058 079 Estudio 5 08s 087 072 0,72 Para evaluar la fiabilidad inter-jueces de Jos elementos se empleé el coeficiente kappa ponderado tal como se presenta por Hall (1974) y los valores obtenidos para los 18 elementos se presentan en Ja tabla 9, Puede 24 observarse que tanto la fiabilidad de las esca- las como la de los elementos son razonables aunque, como es légico, el margen de error de medida es mayor en las escalas de obser- vacién que en las puntuaciones del test CAS.‘Tabla 9. Fiabilidad inter-jueces de los elementos del BRS Elemento | rstdio1 | Esti? | Estudio | Estudio 1 059 04s 055 079 2 036 053 037 04 3 02 026 on 072 4 028 031 038 037 5 083 081 ost on 6 054 040 0220 os 7 0356 oss os 0.70 8 093 1,00 on | 033 ; oar iz an |e 0 0.62 0.56 050 0 0.83 054 | ao 2 039 086 | 038 B o78 os | oat 4 049 032 ous 5 1.00 oo ot 16 037 0.50, | oo 7 076 036 ow 8 074 a9t 04s 6.3. VALIDEZ DEL CAS La validez, predictiva del CAS ya ha sido parcialmente demostrada en los capftulos precedentes y en las tablas 3 a 5. Por ello en l presente apartado se va a tratar de evaluar la validez de la prueba comparéndola con otras pruebas y mediante el andlisis de conte- nidos. Estudios comparativos sobre la validez, del CAS 1, WMS Escala de Memoria de Wechsler. La eficacia de la escala de Informacién y Orientacién del CAS se ha contrastado con una prueba psicométrica més larga y detalla- da, el WMS, en un grupo de 33 pacientes ingresados en una unidad psicogeridtrica de agudos. Aproximadamente un afio después del ingreso se hicieron diagnésticos de segui- miento por los psicogeriatras y se relaciona- ron las puntuaciones de la prueba con la cla- sificacin de los sujetos entre orgénicos y funcionales. En el caso del subtest IO se us6 el punto de corte ya citado.(8 o mas para fun- cionales y 7 0 menos para orgénicos) y en el caso del WMS se us6 el punto de corte 80 para Cociente de Memoria (80 0 més = desor- den funcional; 79 0 menos = desorden orgé- nico). En la tabla 10 figuran las medias y des- viaciones tfpicas obtenides. ‘Tabla 10. Medias y desviaciones tipicas obtenidas en la escala 10 de] CAS yen el WMS, cn funcién del diagnéstico. [ Orgénicos (N=21) | _Funcionales (N=12) | Media Di Media Di. 10 40 25 341 18 “Total WMS 150 123 38.4 116 Total BRS 147 36 90 52 25